تشخیص و درمان آنمی (کم خونی) در بیماران CKD

مقدمه:

آنمی یکی از چالش‌های اصلی در مدیریت بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD) است. کاهش تولید اریتروپوئیتین و از دست دادن خون ناشی از همودیالیز می‌تواند سطح هموگلوبین را به شدت کاهش دهد. این مقاله به بررسی راهکارهای درمان آنمی از جمله اریتروپوئیتین تراپی، تزریق خون و مدیریت عوارض می‌پردازد.

چرا آنمی در بیماران CKD شایع است؟

علت اصلی آنمی در بیماران CKD کاهش تولید اریتروپوئیتین، از دست دادن خون در طول دیالیز و کاهش جذب آهن است. این مشکل می‌تواند به خستگی مفرط، ضعف و افت کیفیت زندگی منجر شود. اهمیت تشخیص و درمان آنمی در CKD کم‌خونی در بیماران CKD ناشی از کاهش تولید اریتروپوئیتین توسط کلیه‌ها و اختلالات متابولیکی مرتبط است. درمان به موقع آنمی می‌تواند بهبود کیفیت زندگی، کاهش بستری، و افزایش بقا را به دنبال داشته باشد.

مکانیسم ایجاد آنمی در :CKD

• کاهش تولید اریتروپوئیتین

• کاهش عمر گلبول‌های قرمز

• خونریزی‌های میکروسکوپی دستگاه گوارش

• اختلال در استفاده از آهن (نارسایی عملکردی آهن)

درمان کم خونی در بیماران دیالیز:

درمان با عوامل محرک اریتروپوئزیس (ESA)

• توصیه‌ها: شروع درمان هنگامی که هموگلوبین کمتر از 10 گرم در دسی‌لیتر است.

• هدف: حفظ سطح هموگلوبین بین 9 تا 11 گرم در دسی‌لیتر

تزریق خون:

• موارد استفاده:

• افت هموگلوبین شدید (کمتر از 7 گرم در دسی‌لیتر)

• علائم حاد نظیر تنگی نفس و خستگی شدید

• معایب:

• عفونت، حساسیت ایمنی، و افزایش آهن بدن

درمان های کمکی:

• مکمل‌های آهن (خوراکی یا تزریقی)

• ویتامین‌های B12 و فولیک اسید

• اصلاح عادات غذایی و جلوگیری از مصرف داروهایی که جذب آهن را مختل می‌کنند.

دستورالعمل‌های بین‌المللی درباره درمان آنمی چیست؟

در مدیریت آنمی ناشی از CKD، دستورالعمل‌های معتبر جهانی وجود دارند که بر اساس بهترین شواهد علمی طراحی شده‌اند. مهم‌ترین دستورالعمل‌ها شامل موارد زیر هستند:

دستورالعمل‌های :KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)

این دستورالعمل‌ها، جامع‌ترین راهنمای بین‌المللی برای مدیریت آنمی در CKD هستند:

تشخیص آنمی:

• آنمی در بیماران CKD با هموگلوبین کمتر از 13 گرم در دسی‌لیتر در مردان و کمتر از 12 گرم در دسی‌لیتر در زنان تشخیص داده می‌شود.

ارزیابی اولیه:

• اندازه‌گیری آهن سرم، فریتین، و اشباع ترانسفرین (TSAT)

• بررسی کمبود ویتامین B12 و فولیک اسید

• ارزیابی التهاب یا عفونت به‌عنوان عوامل ثانویه

درمان با آهن:

• شروع درمان آهن خوراکی یا تزریقی اگر:

• TSAT < 30%

• Ferritin < 500 ng/mL

• در بیماران با ESRD ، آهن تزریقی نسبت به خوراکی توصیه می‌شود.

درمان با عوامل محرک اریتروپوئز (ESA)

• در نظر گرفتن ESA در صورتی که:

• سطح هموگلوبین کمتر از 10 گرم در دسی‌لیتر باشد.

• ذخایر آهن کافی تأمین شده باشد ( TSAT > 20% و Ferritin > 100 ng/mL)

• هموگلوبین باید بین 10-11.5 g/dl حفظ شود.

• افزایش هموگلوبین بالاتر از 13 g/dl توصیه نمی‌شود.

دستورالعمل‌های NICE (National Institute for Health and Care Excellence)

این دستورالعمل در بریتانیا استفاده می‌شود:

تشخیص:

• ارزیابی آنمی در بیماران CKD با سطح هموگلوبین کمتر از 11 g/dlانجام شود.

ارزیابی اولیه:

• بررسی آهن، فریتین و TSAT

• بررسی کمبود تغذیه‌ای، ویتامین B12 و فولیک اسید

درمان با آهن:

• آهن تزریقی ترجیح داده می‌شود اگر:

• بیمار قادر به تحمل آهن خوراکی نباشد.

• ذخایر آهن کافی با آهن خوراکی تأمین نشود.

درمان با :ESA

• ESA تراپی تنها پس از اطمینان از کافی بودن ذخایر آهن شروع می‌شود.

• هدف حفظ هموگلوبین بین 10-12 گرم در دسی‌لیتر است.

دستورالعمل‌های KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

این دستورالعمل‌ها عمدتاً در آمریکا استفاده می‌شوند:

تشخیص:

• معیارهای تشخیص مشابه KDIGO

درمان با آهن:

• TSAT باید بالاتر از %30 و فریتین بیشتر از 200-500 ng/mL باشد.

• آهن تزریقی در بیمارانی که دیالیز می‌شوند، توصیه می‌شود.

درمان با :ESA

• حفظ هموگلوبین در محدوده 11-12 گرم در دسی‌لیتر

• دوز ESA باید بر اساس وزن بیمار و پاسخ به درمان تنظیم شود.

ESRD Guidelines (European Renal Best Practice):

این دستورالعمل‌ها در اروپا استفاده می‌شوند و با دستوالعمل های KDIGO شباهت زیادی دارند:

ارزیابی آنمی:

• تأکید بر پایش دوره‌ای سطح آهن و هموگلوبین

درمان دارویی

• استفاده گسترده از آهن تزریقی برای حفظ TSAT و فریتین در محدوده مناسب

• ESA به‌صورت ترکیبی با مکمل‌های آهن استفاده ‌شود.

مقایسه اهداف درمان آنمی در دستورالعمل‌های جهانی

نکات کلیدی در درمان آنمی:

1. هدف درمانی هموگلوبین: معمولاً هموگلوبین هدف بیمار، در محدوده 10-12 g/dl حفظ شود.

2. آهن تزریقی: در بیماران دیالیز یا مواردی که آهن خوراکی کافی نیست، اولویت با فرم تزریقی آهن می باشد.

3. پایش و آزمایشات دوره‌ای: هموگلوبین، آهن، فریتین و TSAT باید به ‌صورت منظم پایش شوند.

4. اجتناب از بیش‌درمانی: افزایش بیش از حد هموگلوبین (>13 g/dL) به دلیل افزایش خطرات و عوارض قلبی-عروقی و مشکلات دسترسی عروقی توصیه نمی‌شود.

آمارهای مرتبط با آنمی در ایران و جهان:

در جدول زیر داده‌های آماری ارائه می‌شود:

عوارض جانبی درمان و مشکلات شایع:

• عوارض :ESA افزایش فشار خون، ترومبوز، و سردرد

• عوارض تزریق خون: حساسیت، عفونت، و اضافه‌بار آهن

عوامل محرک اریتروپوئزیس (ESA)یا اریتروپوئیتین چیست و چگونه عمل می کند؟

ESAها، مانند اریتروپوئیتین، بهبود چشمگیری در سطح هموگلوبین ایجاد کرده‌اند. این داروها که به آمپول خون ساز در نارسایی کلیه و دیالیز شهرت دارند، طبق دستورالعمل‌ها، درمان باید زمانی شروع شود که سطح هموگلوبین کمتر از 10 گرم در دسی‌لیتر باشد. استفاده از عوامل محرک اریتروپوئزیس (ESA) به طور چشمگیری سطح Hb را در بیماران همودیالیز بهبود داده است.

با این حال، تزریق خون در طول همودیالیز برای بهبود سطح هموگلوبین در بیماران با آنمی شدید ضروری است. دستورالعمل ها توصیه می کنند که درمان با اریتروپویتین نباید تا زمانی که هموگلوبین به زیر 10 گرم در دسی لیتر برسد، شروع شود. توصیه می شود که سطح هموگلوبین بین 11.5-9 گرم در دسی لیتر حفظ شود، اگرچه FDA آمریکا در حال حاضر توصیه می کند که اگر سطح هموگلوبین از 11 گرم در دسی لیتر بیشتر شود، دوز اریتروپویتین باید کاهش یافته و یا قطع شود.

درمان کم خونی در CKD با درمان اریتروپویتین باید یکی از اهداف اصلی کاهش نیاز به انتقال خون باشد. بنابراین، Hbهدف موثر، حداقل 11-9 گرم در دسی لیتر است. در هموگلوبین 9 گرم در دسی لیتر و کمتر اختلاف نظر وجود دارد، زیرا ممکن است استفاده از انتقال خون را افزایش دهد و بیماران واجد شرایط پیوند کلیه را در معرض اثرات حساسیت زای تزریق خون قرار دهد. عوارض ناشی از انتقال خون قبل از درمان با ESA، تا 20٪ از بیماران تحت دیالیز نیاز به تزریق مکرر با خطر واکنش های فوری انتقال خون، عفونت ویروسی، اضافه بار آهن و حساسیت سیستم ایمنی داشتند.

میزان انتقال خون با استفاده از درمان ESA به میزان زیادی کاهش یافته است. یکی از دلایل بالینی که بیماران با سطوح هماتوکریت کمتر از 25-20٪ بسیار مستعد ابتلا به افت فشار خون دیالیز هستند، آنمی است. این بیماران ممکن است از ترانسفوزیون خون سود ببرند، اگرچه که به شدت توصیه می شود تا حد امکان از انتقال خون به بیماران جلوگیری شود.

چه زمانی باید تزریق خون انجام شود؟

به طورمعمول تزریق خون در بیمار با سطح هماتوکریت مطمئن، انجام نمی شود. اگر بیمار در نتیجه از دست دادن زیاد خون ناشی از خونریزی یا پارگی صافی و ست همودیالیز رنج می برد، باید خون تزریق شود. اگر در بیمار تنفس کوتاه، خستگی بیش ازحد و درد مبهم وجود داشته دارد، اغلب تزریق خون علائم را تسکین می دهد. افزایش میزان اریتروپویتین، آنمی را به مراتب بیشتر از تزریق خون بهبود می بخشد.

کم خونی یک علامت شایع در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی است و در برخی از بیماران ممکن است تزریق خون تنها گزینه برای درمان آنمی باشد. تمام تلاش ها برای جلوگیری از انتقال خون در بیماران کاندید پیوند انجام شود. (برای کاهش خطر ایجاد آنتی بادی).

باید در طول این مدت فرآیند همودیالیز تزریق خون انجام شود. (برای پیشگیری از اضافه حجم مایعات و هیپرکالمی) تجویز فرآورده های خونی یا اینترالیپید، خطر لخته شدن خون در طول فرآیند دیالیز را افزایش می دهد. در درمان فوری و علامت دار آنمی، باید از تزریق خون استفاده کرد. در بیماران با کم خونی شدید که علائم آن را تجربه می کنند باید از پکسل استفاده شود. هرگز نباید تزریق خون بدون ارزیابی همزمان علل خونریزی در بیمار انجام شود. تزریق خون برای اصلاح سریع کم خونی در طول خونریزی فعال ضروری است.

دستوالعمل ها پیشنهاد می کنند که کارکنانی که آموزش های مرتبط با انتقال خون (هموویژیلانس) را به پایان رسانده اند انتقال خون به بیمار تحت دیالیز را انجام دهند تا در صورت نیاز اقدامات لازم را برای اطمینان از انجام تزریق خون ایمن در دیالیز به کار گیرند:

• فرم انتقال خون و همودیالیز باید برای هر مورد تزریق خون تکمیل شود.

• تزریق خون بهتر است 15 تا 30 دقیقه پس از شروع دیالیز شروع شود.

• هر واحد خون در زمان بیش از 30 دقیقه تزریق شود.

• 20 تا 30 دقیقه پس از تزریق خون، همودیالیز ادامه یابد.

• اولترافیلتراسیون مایعات اضافی برای جبران حجم خون تزریق شده، انجام شود. لازم است در میزان UF حجم خون تزریق شده را در نظر بگیرید. بطور مثال 300-250 میلی لیتر برای هرکیسه پکسل محاسبه می شود.

• خون از طریق لاین شریانی تزریق شود تا احتمال وجود هوا را به حداقل برساند.

• بیمارانی که نیاز به تزریق خون دارند باید برای اطمینان از انجام مراقبت های دقیق، در بیمارستان تحت ترانسفوزیون خون قرار بگیرند.

• تیم درمان باید مراقب لخته شدن مدار خون و تنظیمات دستگاه همودیالیز باشند. در صورت نیاز و تجویز پزشک از هپارین بیشتری استفاده شود تا امکان بروز لخته را به حداقل برساند.

• در هر جلسه دیالیز فقط 2 واحد خون دریافت و تزریق شود. اگر بیش از 2 واحد مورد نیاز است، در یخچال انتقال خون مرکز ذخیره و نگهداری می شوند و در صورت نیاز مجددا دریافت شود.

• در صورت تزریق بیش از دو واحد، ست و صافی همودیالیز جدید برای ترانسفوزیون لازم است.

• شناسایی بیماران برای نمونه گیری و انتقال خون مطابق با سیاست های مرکز درمانی شماست. اگر بانک خون سابقه قبلی از گروه خونی بیمار و غیره نداشته باشد، معمولا 2 نمونه را در فواصل زمانی مختلف درخواست کنید.

• هویت بیمار را توسط دو پرستار به صورت شفاهی و با دستبند شناسایی وی بررسی کنید.

مراحل انجام ترانسفوزیون خون:

فرم انتقال خون و پرونده همودیالیز از جهت تجویز خون توسط پزشک، رضایت آگاهانه بیمار، مطابقت فرآورده خون بررسی کنید.

بیمار باید حداقل 15 دقیقه قبل از تجویز خون تحت دیالیز قرار گرفته باشد.

فرآورده خون را بلافاصله پس از رسیدن به بخش دیالیز طبق سیاست های بیمارستان بررسی کنید. کنترل توسط دو پرستار در کنار تخت بیمار ضروری است.

علائم حیاتی بیمار شامل درجه حرارت، PR O2, BP,قبل از تزریق و 15 دقیقه پس از شروع ثبت شود.

برچسب ها را از کیسه خون جدا کرده و در پرونده پزشکی بیمار قرار دهید.

ست تزریق خون را به لاین شریانی وصل کنید.

هر واحد خون را در مدت نیم ساعت تزریق کنید.

اگر بیمار خونریزی شدید یا افت فشار خون دارد، ممکن است سرعت تزریق خون را افزایش دهید.

در تمام مدت تزریق، بیمار را از نظر عوارض تزریق خون تحت نظر قرار دهید.

دما، فشار خون و نبض بیمار قبل و بعد از تزریق هر واحد ثبت کنید.

دیالیز بیمار حداقل 20 دقیقه پس از اتمام تزریق خون ادامه دهید.

خون تنها در صورتی می تواند به یخچال بانک خون بازگردانده شود که کمتر از 30 دقیقه، از آن خارج شده باشد.

عوارض تزریق خون چیست؟

رایج ترین عوارض تزریق خون شامل:

ناسازگاری گروه خونی مینور و ماژور ممکن است گاهی رخ دهد. درد پشت و قفسه سینه، لرز و تب، واکنش های ناسازگاری خون هستند که بلافاصله بعد از آغاز تزریق خون شروع می شود. در صورت بروز این موارد سریعا تزریق خون قطع شده و برای بررسی همولیز و چک مجدد کراس مچ، باید فورا نمونه خون از بیمار گرفته شود. تب و لرز باید به صورت علامتی درمان شود. اگر علائم جدی باشند، ممکن است استروئیدهای وریدی برای بیمار تجویز شود. گاهی علائم ممکن است بصورت واکنش های آلرژیک به لکوسیت ها، پلاکت ها یا پروتئین 60-30 دقیقه پس از شروع انفوزیون با علائم لرز و تب و ادم رخ دهد که با کم کردن سرعت ترانسفوزیون خون و 50-20 میلی گرم آنتی هیستامین مانند دیفن هیدرامین برطرف می شوند. اگر علائم جدی باشند استروئیدهای وریدی باید تجویز شوند.

نقش پرستاران و پزشکان در مدیریت آنمی:

• آموزش بیماران درباره نحوه مصرف داروها و رژیم غذایی.

• پایش منظم سطح هموگلوبین، آهن سرم، و علائم بالینی.

• استفاده از راهکارهای هموویژیلانس برای تزریق خون ایمن.

نرم افزار دیاسیس و مدیریت آنمی در بیماران دیالیزی:

نرم‌افزار دیاسیس، که برای مدیریت فرآیندهای مرتبط با دیالیز و بیماران کلیوی طراحی شده است، می‌تواند در مدیریت آنمی در بیماران CKD راهکارهای متعددی ارائه دهد. این راهکارها شامل موارد زیر است:

پایش مداوم و شخصی‌سازی‌شده وضعیت بیمار:

• ردیابی هموگلوبین و آهن سرم: دیاسیس می‌تواند با اتصال به آزمایشگاه‌ها یا وارد کردن دستی داده‌ها، وضعیت هموگلوبین و ذخایر آهن بیماران را پایش کرده و تغییرات را در قالب نمودار ارائه کند.

• هشدارهای خودکار: در صورت کاهش یا افزایش غیرطبیعی هموگلوبین، سیستم به پزشک یا پرستار هشدار می‌دهد.

مدیریت داروها:

• ثبت مصرف ESA و مکمل‌های آهن: نرم‌افزار می‌تواند دوزهای دارویی، تاریخ‌های مصرف، و پاسخ به درمان را ثبت کند.

• یادآورهای دارویی: یادآوری زمان مصرف داروهای ESA، آهن تزریقی یا خوراکی برای بیماران

• پیشنهاد دوز بهینه: بر اساس وزن بیمار، سطح هموگلوبین، و دستورالعمل‌های جهانی، دوز مناسب را پیشنهاد می‌دهد.

مدیریت تزریق خون

• پایش سابقه تزریق خون: ثبت تعداد و تاریخ‌های تزریق خون به منظور اجتناب از اضافه ‌بار آهن یا حساسیت ایمنی

• ارزیابی نیاز به تزریق خون: با تحلیل سطح هموگلوبین و علائم بیمار، نرم‌افزار می‌تواند پیشنهاد دهد که آیا تزریق خون ضروری است یا می‌توان از گزینه‌های جایگزین استفاده کرد.

تحلیل داده‌ها و گزارش‌دهی

• تحلیل دوره‌ای: امکان مشاهده روند بهبود یا وخامت وضعیت بیمار در بازه‌های زمانی مشخص

• گزارش‌های جامع: تولید گزارش‌های دقیق برای ارائه به پزشک یا استفاده در جلسات درمانی

• مقایسه با داده‌های استاندارد: بررسی تطابق وضعیت بیمار با آمارهای جهانی و ملی

ارتباط تیم درمانی

• هماهنگی میان تیم درمانی: پزشکان، پرستاران، و تغذیه‌درمان‌ها می‌توانند از طریق دیاسیس اطلاعات بیماران را به اشتراک بگذارند.

• مشاوره سریع: امکان ارسال داده‌های بیمار به نفرولوژیست‌ها برای دریافت نظر سریع در موارد اورژانسی.

پیشنهاد رژیم غذایی متناسب با کم‌خونی

• ارائه توصیه‌های غذایی بر اساس نیاز به بیمار برای افزایش جذب آهن و ویتامین‌های مورد نیاز، مثل ویتامین B12 و فولیک اسید

سیستم تصمیم‌یار بالینی (CDSS)

• شناسایی بیماران پرخطر: سیستم می‌تواند بیمارانی را که در معرض خطر شدید آنمی هستند شناسایی کرده و پرچم هشدار ارسال کند.

• پیشنهاد درمان مبتنی بر داده‌ها: بر اساس شرایط خاص بیمار، گزینه‌های درمانی بهینه را پیشنهاد می‌دهد. مثال‌های عملی از دیاسیس:

• یادآوری تزریق :ESA پیام‌هایی برای یادآوری تزریق دارو به پرستار و بیمار ارسال می شود.

• هشدار کاهش آهن: اگر سطح فریتین بیمار به کمتر از 100 ng/ml برسد، پیشنهاد درمان مکمل های آهن به پزشک داده می شود.

• مدیریت منابع و ترانسفوزیون خون: نرم‌افزار می‌تواند بیماران نیازمند تزریق خون را اولویت‌بندی کرده و از مصرف بی‌رویه خون جلوگیری کند.

نتیجه‌گیری:

نرم‌افزار دیاسیس با قابلیت‌های پیشرفته در پایش، مدیریت، و آموزش می‌تواند به تیم درمانی و بیماران کمک کند تا آنمی ناشی از CKD را بهتر مدیریت کنند. استفاده از این سیستم باعث افزایش دقت، کاهش خطاهای انسانی، و بهبود نتایج درمانی خواهد شد.

مدیریت بهینه آنمی در بیماران CKD نیازمند همکاری تیمی بین پزشکان، پرستاران، و بیمار است. استفاده از درمان‌های مدرن نظیر ESA و جلوگیری از تزریق خون غیرضروری می‌تواند نتایج درمانی را بهبود بخشد.

منابع:

KDIGO

NKF

CJASN

PubMed

FDA

daneshvarmed

tumj