آسیت در بیماران دیالیزی؛ علت و درمان

آسیت چیست؟

آسیت به تجمع غیرطبیعی مایع در حفره شکمی گفته می‌شود. این حالت معمولاً نشان‌دهنده یک مشکل اساسی در سلامت بدن است و می‌تواند علائم مختلفی ایجاد کند، از جمله نفخ شدید شکم، درد شکمی، و احساس سنگینی.

اهمیت تشخیص و مدیریت به موقع:

آسیت به‌خودی‌ خود یک بیماری نیست، بلکه علامتی است که نشان‌دهنده وجود یک بیماری جدی‌تر است. از این‌رو، تشخیص سریع و مدیریت آن اهمیت زیادی دارد. بیماری‌هایی مانند سیروز کبدی، نارسایی قلبی، و برخی سرطان‌ها می‌توانند از عوامل ایجاد آسیت باشند.

شایع‌ترین دلایل بروزآسیت:

آسیت به دلایل مختلفی ایجاد می‌شود که برخی از آنها بسیار رایج و شناخته‌شده هستند.در زیر به برخی از علل ایجاد آسیت اشاره می کنیم:

سیروز کبدی:

یکی از مهم‌ترین علل آسیت، سیروز کبدی است. این بیماری باعث تخریب تدریجی بافت کبد و کاهش عملکرد آن می‌شود. با ضعیف شدن کبد، توانایی دفع مایعات بدن کاهش می‌یابد و مایع در شکم تجمع می‌کند. بر اساس مطالعات انجام‌شده، شیوع سیروز کبدی در ایران بین 10 تا 15 درصد در بیماران مبتلا به بیماری‌های کبدی گزارش شده است. این بیماری در موارد شدید می‌تواند منجر به آسیت شود. بر اساس یک مطالعه منتشر شده در مجله "گوارش ایران" در سال 2021، حدود 50 درصد از بیماران مبتلا به سیروز کبدی در طول بیماری خود دچار آسیت می‌شوند.این بیماری با پیشرفت تدریجی کبد و ناتوانی آن در تنظیم مایعات بدن، یکی از شایع‌ترین عوامل ایجاد آسیت است.

سیروز کبدی و آسیت:

سیروز کبدی یکی از شایع‌ترین علل آسیت است و نقش مهمی در تجمع مایعات در حفره شکمی دارد. سیروز یک بیماری پیش‌رونده است که به تدریج باعث تخریب بافت کبد و کاهش عملکرد آن می‌شود.

علل سیروز کبدی:

سیروز کبدی ناشی از عوامل متعددی است که به مرور زمان باعث آسیب به سلول‌های کبدی و تشکیل بافت اسکار در کبد می‌شود. در این بخش به علل رایج سیروز اشاره می‌کنیم:

مصرف الکل:

یکی از شایع‌ترین علل سیروز، مصرف طولانی مدت و بیش از حد الکل است. الکل باعث التهاب و آسیب مکرر به سلول‌های کبدی می‌شود که در نهایت منجر به فیبروز و تشکیل بافت اسکار می‌گردد. این فرایند در نهایت به سیروز کبدی ختم می‌شود.

هپاتیت ویروسی:

هپاتیت B و هپاتیت C از ویروس‌های کبدی هستند که به سلول‌های کبدی حمله کرده و باعث التهاب مزمن و در نهایت سیروز می‌شوند. عدم درمان به موقع این نوع هپاتیت‌ها باعث آسیب‌های دائمی به کبد می‌گردد.

کبد چرب غیرالکلی:

در این بیماری، تجمع چربی در کبد بدون مصرف الکل رخ می‌دهد. چاقی، دیابت، و سطح بالای چربی‌های خون از عوامل خطر این بیماری هستند. در صورتی که این بیماری پیشرفت کند، می‌تواند باعث سیروز کبدی شود.

بیماری‌های خودایمنی:

برخی از بیماری‌های خودایمنی مانند هپاتیت خودایمنی و کلانژیت اسکلروزان اولیه نیز می‌توانند باعث آسیب به کبد و در نهایت سیروز شوند. در این حالت، سیستم ایمنی بدن به اشتباه به سلول‌های کبدی حمله می‌کند.

مراحل پیشرفت سیروز کبدی:

سیروز کبدی به تدریج پیشرفت می‌کند و مراحل مختلفی دارد. این بیماری در طول زمان با از بین رفتن سلول‌های کبدی و جایگزینی آنها با بافت فیبروز همراه است.

مرحله اول : التهاب و فیبروز اولیه

در این مرحله، کبد دچار التهاب شده و فیبروز خفیف شروع می‌شود. سلول‌های کبدی هنوز عملکرد خود را حفظ می‌کنند، اما آسیب‌های اولیه دیده می‌شود. در این مرحله علائم مشخصی ممکن است وجود نداشته باشد.

مرحله دوم : پیشرفت فیبروز

در این مرحله، فیبروز کبد بیشتر می‌شود و برخی از نواحی کبد کارایی خود را از دست می‌دهند. ممکن است نشانه‌هایی مانند خستگی و ضعف ظاهر شوند، اما عملکرد کبد هنوز به طور کامل مختل نشده است.

مرحله سوم :سیروز جبران‌شده

در این مرحله، آسیب کبدی بیشتر شده و بافت اسکار گسترده‌تر می‌شود. اما کبد هنوز می‌تواند تا حدی عملکرد خود را جبران کند. علائم بالینی ممکن است به تدریج ظاهر شوند، اما بیمار هنوز علائم حاد را تجربه نمی‌کند.

مرحله چهارم:سیروز جبران‌نشده

در این مرحله، کبد به شدت آسیب دیده و نمی‌تواند وظایف خود را انجام دهد. علائم حادی مانند آسیت، زردی، خونریزی داخلی، و اختلالات مغزی (انسفالوپاتی کبدی) ظاهر می‌شوند. این مرحله بسیار خطرناک است و نیاز به درمان‌های تهاجمی دارد.

علائم سیروز کبدی:

علائم سیروز بسته به میزان پیشرفت بیماری متفاوت است. در مراحل اولیه ممکن است علائم خفیف و غیرقابل توجه باشند، اما با پیشرفت بیماری، علائم شدیدتر می‌شوند.

علائم اولیه سیروز کبدی

• خستگی مزمن

• ضعف و کاهش انرژی

• کاهش وزن ناگهانی

• از دست دادن اشتها

• درد مبهم در قسمت راست بالای شکم

علائم پیشرفته سیروز کبدی:

• زردی پوست و چشم‌ها (یرقان)

• آسیت (تجمع مایع در شکم)

• تورم در پاها

• خارش شدید

• خونریزی و کبودی آسان

• انسفالوپاتی کبدی (مشکلات مغزی مانند گیجی و فراموشی)

درمان سیروز کبدی

درمان سیروز به علت بیماری و میزان آسیب به کبد بستگی دارد. هدف اصلی درمان جلوگیری از پیشرفت بیشتر بیماری و کنترل علائم است.

ترک الکل

برای بیمارانی که به علت مصرف الکل دچار سیروز شده‌اند، اولین و مهم‌ترین گام درمان، قطع مصرف الکل است. ترک الکل می‌تواند از پیشرفت بیماری جلوگیری کند و در برخی موارد حتی باعث بهبود علائم شود.

درمان هپاتیت

اگر سیروز ناشی از هپاتیت ویروسی باشد، درمان‌های ضدویروسی می‌توانند از تکثیر ویروس و آسیب بیشتر به کبد جلوگیری کنند. این درمان‌ها می‌توانند بهبود قابل توجهی در وضعیت بیمار ایجاد کنند.

مدیریت علائم بیماری:

داروهایی مانند دیورتیک‌ها برای کنترل آسیت و داروهای کاهش‌ دهنده آمونیاک خون برای پیشگیری از آنسفالوپاتی کبدی تجویز می‌شوند. علاوه بر این، رعایت رژیم غذایی کم‌نمک و مدیریت صحیح مایعات می‌تواند به کنترل علائم کمک کند.

پیوند کبد:

در موارد شدید و جبران‌نشده، تنها گزینه درمانی مؤثر پیوند کبد است. این جراحی بزرگ نیاز به انتخاب دقیق بیمار و سازگاری کبد دهنده و گیرنده دارد.

آسیت در نارسایی قلبی:

نارسایی قلبی نیز یکی از دلایل شایع آسیت است. زمانی که قلب به درستی کار نمی‌کند، فشار در عروق خونی افزایش یافته و مایعات به حفره شکمی نشت می‌کنند. در ایران، نارسایی قلبی بین 1 تا 2 درصد جمعیت عمومی را تحت تأثیر قرار داده است. مطالعات نشان می‌دهند که در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پیشرفته، شیوع آسیت حدود 10تا 20 درصد است. این بیماران به دلیل کاهش عملکرد قلب، دچار تجمع مایعات در بدن و آسیت می‌شوند. در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، آسیت به علت تجمع مایع ناشی از ناتوانی قلب در پمپاژ خون به درستی ایجاد می‌شود. شیوع آن به میزان پیشرفت نارسایی قلبی بستگی دارد.

سرطان

برخی سرطان‌ها، مانند سرطان تخمدان، کبد و لوزالمعده، می‌توانند باعث ایجاد آسیت شوند. در این موارد، حضور تومور یا متاستازها می‌تواند به افزایش تولید مایعات در بدن منجر شود.

آسیت در سرطان

سرطان‌های مختلف نیز می‌توانند باعث ایجاد آسیت شوند. سرطان تخمدان، کبد، و لوزالمعده از جمله سرطان‌هایی هستند که با آسیت مرتبط هستند. در ایران، سرطان‌ها همچنان یکی از عوامل مهم مرگ و میر هستند و بر اساس گزارش وزارت بهداشت ایران در سال 2022، شیوع سرطان تخمدان در ایران حدود 5 درصد از سرطان‌های زنان را تشکیل می‌دهد که یکی از مهم‌ترین دلایل آسیت ناشی از سرطان است.در سرطان‌های پیشرفته، به‌خصوص سرطان‌های شکمی، شیوع آسیت بالا است. این موضوع می‌تواند به‌عنوان یکی از علائم هشداردهنده پیشرفت بیماری در نظر گرفته شود.

آسیت در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه؛چرا آسیت در بیماران کلیوی اتفاق می‌افتد؟

در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، به‌ویژه در مراحل پیشرفته، آسیت می‌تواند به‌عنوان یکی از عوارض نارسایی کلیه ظاهر شود. طبق گزارش‌های اخیر، شیوع نارسایی کلیوی در ایران حدود 4 تا 5 درصد از جمعیت است و در این بیماران، بروز آسیت در مراحل پیشرفته بیماری نادر نیست، به‌خصوص در بیمارانی که دیالیز منظم انجام نمی‌دهند.نارسایی مزمن کلیه باعث اختلال در عملکرد فیلترینگ مایعات بدن می‌شود. در نتیجه، مایعات اضافی نمی‌توانند به‌درستی دفع شوند و در شکم تجمع می‌کنند. در این بیماران، تجمع مایعات در شکم معمولاً به دلیل ناتوانی کلیه‌ها در دفع مایعات اضافی بدن یا دیگر عوامل همراه با بیماری کلیوی رخ می‌دهد. همچنین، اختلالات هم‌زمان در قلب و کبد در بیماران دیالیزی می‌تواند شرایط آسیت را تشدید کند.

علل آسیت در بیماران دیالیزی

نارسایی قلبی

نارسایی قلبی یکی از علل اصلی آسیت در بیماران دیالیزی است. در نارسایی قلبی، توانایی پمپاژ خون کاهش می‌یابد و این باعث تجمع مایعات در بدن از جمله حفره شکمی می‌شود. در بیماران دیالیزی، این مشکل می‌تواند شدیدتر باشد زیرا کلیه‌های ناتوان از دفع مایعات اضافی به‌درستی عمل نمی‌کنند.

سیروز کبدی

برخی بیماران دیالیزی ممکن است دچار سیروز کبدی باشند که باعث کاهش تولید پروتئین‌های کبدی (مانند آلبومین) و در نتیجه تجمع مایعات در شکم شود. سیروز همچنین باعث افزایش فشار در رگ‌های وریدی شکم (پورتال هیپرتنشن) می‌شود که به آسیت منجر می‌شود.

پروتئینوری شدید

در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه که هنوز مقداری از عملکرد کلیه خود را حفظ کرده‌اند، پروتئینوری (از دست دادن پروتئین از طریق ادرار) می‌تواند باعث کاهش سطح آلبومین خون شود. آلبومین به نگهداری مایعات در عروق کمک می‌کند، و کاهش آن می‌تواند باعث نشت مایعات به فضای شکمی و ایجاد آسیت شود.

دیالیز ناکافی

در برخی موارد، دیالیز ناکافی ممکن است منجر به تجمع مایعات در بدن شود. وقتی که میزان دیالیز مناسب نباشد، مایعات از بدن به‌طور کامل دفع نمی‌شوند، و این موضوع می‌تواند باعث آسیت شود. این مشکل بیشتر در بیماران همودیالیزی و پرتوانایی‌های محدود رخ می‌دهد.

سندرم نفروتیک

بیمارانی که دچار نارسایی کلیه و سندرم نفروتیک هستند ممکن است به دلیل دفع پروتئین بالا و کاهش آلبومین در خون، دچار آسیت شوند. کاهش سطح پروتئین‌های پلاسما می‌تواند باعث حرکت مایعات به فضای بینابینی و شکم شود.

درمان آسیت در بیماران دیالیزی

بهبود و تنظیم دیالیز

اولین گام در درمان آسیت در بیماران دیالیزی، تنظیم میزان و نوع دیالیز است. پزشکان ممکن است نیاز به افزایش تعداد جلسات دیالیز یا طول مدت هر جلسه داشته باشند تا میزان مایعات تجمع‌یافته در بدن کاهش یابد. همچنین ممکن است به بیمارانی که همودیالیز انجام می‌دهند، دیالیز صفاقی توصیه شود.

محدودیت مایعات و نمک

بیماران دیالیزی مبتلا به آسیت باید مصرف مایعات و نمک خود را به شدت محدود کنند. کاهش مصرف نمک به کنترل میزان مایعات بدن و جلوگیری از تجمع مایعات در شکم کمک می‌کند. پزشکان معمولاً توصیه می‌کنند که مصرف روزانه نمک بیماران کمتر از 2 گرم باشد.

داروهای دیورتیک

اگرچه داروهای دیورتیک به‌طور معمول در بیماران دیالیزی کمتر استفاده می‌شوند، در موارد خاصی ممکن است پزشکان برای کنترل آسیت از دیورتیک‌ها مانند فوروزماید یا اسپیرونولاکتون استفاده کنند. این داروها باعث افزایش دفع مایعات از بدن می‌شوند و می‌توانند به کاهش آسیت کمک کنند.

پاراسنتز

در صورتی که تجمع مایعات بسیار شدید باشد و درمان‌های دیگر مؤثر نباشد، پزشکان ممکن است از پاراسنتز استفاده کنند. این روش شامل تخلیه مستقیم مایع از شکم با استفاده از یک سوزن نازک است. پاراسنتز به‌طور موقت آسیت را کاهش می‌دهد، اما ممکن است در بیماران دیالیزی دوباره تجمع مایع رخ دهد، بنابراین نیاز به تکرار آن وجود دارد.

تجویز آلبومین

در بیماران دیالیزی که دچار آسیت به دلیل کمبود آلبومین هستند، ممکن است تجویز آلبومین داخل وریدی توصیه شود. این کار به حفظ فشار خون و کاهش تجمع مایعات در فضای شکمی کمک می‌کند.

پیوند کلیه

در موارد شدید نارسایی کلیه که منجر به آسیت می‌شود و دیگر درمان‌ها مؤثر نیستند، پیوند کلیه ممکن است به عنوان یک گزینه درمانی مطرح شود. پیوند کلیه می‌تواند عملکرد طبیعی کلیه را بازگرداند و مشکلات مربوط به تجمع مایعات و آسیت را برطرف کند.

علل ویژه آسیت در بیماران کلیوی

بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه به دلیل کاهش دفع سدیم و آب، مستعد تجمع مایعات در بدن هستند. همچنین، تغییرات در فشار خون و فشار اسمزی می‌تواند در این تجمع مؤثر باشد.

تشخیص آسیت

تشخیص آسیت معمولاً با استفاده از ترکیبی از معاینات بالینی و آزمایش‌های تخصصی انجام می‌شود. پزشکان برای تشخیص و تعیین علت آسیت از چندین روش مختلف استفاده می‌کنند.

معاینه بالینی

پزشک معمولاً با انجام یک معاینه فیزیکی، آسیت را شناسایی می‌کند. در این معاینه، با لمس و ضربه به شکم بیمار، پزشک می‌تواند تجمع مایع در شکم را تشخیص دهد. صدای خفه و تغییر در صدای شکم به هنگام ضربه زدن به نواحی مختلف می‌تواند نشان‌دهنده وجود مایع باشد.

سونوگرافی

سونوگرافی یکی از مهم‌ترین روش‌های تشخیصی برای آسیت است. این روش غیرتهاجمی است و پزشکان می‌توانند به سرعت میزان و محل تجمع مایع در حفره شکمی را مشخص کنند. سونوگرافی همچنین می‌تواند به تشخیص علت اصلی آسیت کمک کند، مانند وجود تومورها یا تغییرات در بافت کبد.

پاراسنتز (تخلیه مایع)

پاراسنتز یکی دیگر از روش‌های تشخیصی است که در آن مقداری از مایع شکمی خارج شده و برای تجزیه و تحلیل به آزمایشگاه فرستاده می‌شود. این آزمایش می‌تواند اطلاعات مهمی در مورد علت آسیت ارائه دهد، از جمله نشانه‌های عفونت، سطح پروتئین، و احتمال وجود سلول‌های سرطانی. در پاراسنتز، پزشک با یک سوزن نازک مایع را از شکم خارج می‌کند.

سی‌تی اسکن و ام‌آر‌آی

در موارد پیچیده‌تر، برای تشخیص دقیق‌تر، از سی‌تی اسکن یا ام‌آر‌آی استفاده می‌شود. این روش‌ها به پزشکان اجازه می‌دهند تا تصاویر دقیقی از اندام‌های داخلی و ساختارهای شکمی مشاهده کنند و علل احتمالی مانند تومورها، انسدادهای عروقی یا بیماری‌های ساختاری کبد را شناسایی کنند.

آزمایش خون

آزمایش خون نیز می‌تواند به تشخیص علت اصلی آسیت کمک کند. از جمله آزمایش‌های خونی مهم می‌توان به بررسی عملکرد کبد (آنزیم‌های کبدی)، سطح آلبومین، بیلی‌روبین و آزمایش‌های مربوط به هپاتیت‌های ویروسی اشاره کرد. این آزمایش‌ها به شناسایی سیروز کبدی، هپاتیت، و نارسایی کلیه کمک می‌کنند.

درمان آسیت

درمان آسیت بستگی به علت اصلی و شدت بیماری دارد. هدف اصلی درمان، کاهش تجمع مایعات و جلوگیری از عود آسیت است.

داروهای دیورتیک (ادرارآور)

اولین خط درمان برای آسیت معمولاً داروهای دیورتیک است. این داروها باعث افزایش دفع ادرار و کاهش تجمع مایعات در بدن می‌شوند. اسپیرونولاکتون و فوروزماید از رایج‌ترین دیورتیک‌هایی هستند که برای درمان آسیت استفاده می‌شوند. پزشکان معمولاً با دوز کم شروع می‌کنند و به تدریج دوز را افزایش می‌دهند تا تجمع مایع کاهش یابد.

خطرات دیورتیک‌ها

استفاده از دیورتیک‌ها ممکن است باعث کاهش بیش از حد مایعات بدن شود که می‌تواند منجر به کاهش فشار خون، مشکلات کلیوی، یا عدم تعادل الکترولیت‌ها (مثل پتاسیم) گردد. به همین دلیل، بیماران تحت درمان با دیورتیک باید مرتباً تحت نظارت قرار گیرند.

رژیم غذایی کم‌نمک

یکی از اصول مهم در مدیریت آسیت، پیروی از رژیم غذایی کم‌نمک است. سدیم باعث نگه‌داشتن آب در بدن می‌شود و مصرف زیاد نمک می‌تواند آسیت را تشدید کند. به بیماران توصیه می‌شود که مصرف نمک روزانه خود را به حداقل برسانند (کمتر از 2 گرم در روز) و از غذاهای فرآوری‌شده یا کنسروی که حاوی مقدار زیادی سدیم هستند، پرهیز کنند.

پاراسنتز درمانی

اگر آسیت به درمان با دیورتیک پاسخ ندهد یا بیمار دچار آسیت مقاوم باشد، پزشک ممکن است از پاراسنتز درمانی استفاده کند. این روش شامل تخلیه مستقیم مایع از شکم با استفاده از یک سوزن است. پاراسنتز به‌ویژه در مواردی که تجمع مایعات زیاد است و بیمار درد یا تنگی نفس شدید دارد، بسیار مؤثر است.

عوارض پاراسنتز

اگرچه پاراسنتز یک روش ایمن است، ممکن است برخی عوارض داشته باشد، مانند کاهش ناگهانی فشار خون، عفونت، و از دست دادن پروتئین‌های ضروری. به همین دلیل، پزشکان معمولاً پس از پاراسنتز، آلبومین تزریقی به بیمار می‌دهند تا از کاهش بیش از حد پروتئین خون جلوگیری کنند.

درمان‌های علت زمینه‌ای

برای مدیریت موفقیت‌آمیز آسیت، درمان علت اصلی ایجاد آن ضروری است. به عنوان مثال، اگر آسیت ناشی از سیروز کبدی باشد، درمان‌های مرتبط با کنترل سیروز مانند ترک الکل، درمان هپاتیت‌های ویروسی، یا مدیریت بیماری کبد چرب غیرالکلی می‌تواند مفید باشد.

پیوند کبد

در موارد شدید و جبران‌نشده سیروز کبدی، ممکن است تنها راه مؤثر برای درمان دائمی آسیت، پیوند کبد باشد. این روش برای بیمارانی انجام می‌شود که کبدشان به‌طور کامل از کار افتاده و دیگر نمی‌توانند به درمان‌های دارویی پاسخ دهند. پیوند کبد می‌تواند آسیت را به‌طور کامل برطرف کند، اما نیاز به انتخاب دقیق بیماران و تطابق مناسب دهنده و گیرنده دارد.

شنت پورتوسیستمیک داخل کبدی (TIPS)

TIPS یک روش نیمه‌تهاجمی است که در آن یک لوله کوچک (شنت) بین ورید کبدی و ورید پورت قرار داده می‌شود تا جریان خون کبد بهبود یابد. این روش برای بیمارانی که به درمان‌های دیگر پاسخ نمی‌دهند، به‌ویژه در سیروز کبدی، مفید است و می‌تواند به کاهش آسیت کمک کند. با این حال، این روش ممکن است عوارضی مانند آنسفالوپاتی کبدی ایجاد کند.

کلام آخر:

آسیت یک علامت جدی از مشکلات اساسی در بدن است و نیاز به مدیریت به‌موقع و مؤثر دارد.آسیت در بیماران دیالیزی نیاز به مدیریت دقیق و چندوجهی دارد. علل مختلفی می‌توانند باعث ایجاد آسیت در این بیماران شوند، از جمله نارسایی قلبی، سیروز کبدی، و دیالیز ناکافی. درمان شامل تنظیم دیالیز، محدودیت مصرف مایعات و نمک، استفاده از دیورتیک‌ها، پاراسنتز، و در موارد خاص، پیوند کلیه است. تشخیص و درمان به‌موقع این عارضه می‌تواند بهبود کیفیت زندگی بیمار را به دنبال داشته باشد.

منابع:

aasld.org

www.uptodate.com

kidney.org

mayoclinic.org

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

easl.eu

meddocsonline.org