ارتباط سرطان و بیمار دیالیزی
مقدمه:
سرطان یکی از نگرانی‌های جدی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) است. بیماران دیالیزی به دلیل مشکلات زمینه‌ای کلیوی، تغییرات متابولیک، شرایط خاص بدنی و تضعیف سیستم ایمنی، نسبت به جمعیت عمومی، شیوع بالاتری از سرطان را تجربه می‌کنند. برخی تحقیقات نشان داده‌اند که این افراد 10 تا 20 برابر بیشتر در معرض سرطان‌هایی مانند سرطان کلیه و مثانه هستند.
آمار جهانی شیوع سرطان در بیماران دیالیزی
گزارش‌ها نشان می‌دهند که میزان کلی بروز سرطان در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله پایانی (ESKD) بیشتر از جمعیت عمومی است.
• بروز بدخیمی‌ها در بیماران همودیالیزی بیشتر از بیماران دیالیز صفاقی است
• سرطان تقریباً سه برابر در بیماران مسن‌تر (بالای 65 سال) در مقایسه با بیماران جوان‌تر شایع‌تر است.
• بروز بدخیمی در بیماران مبتلا به دیابت کمتر است، احتمالاً به دلیل افزایش مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی عروقی و سایر علل.
• بیمارانی که پیش از شروع دیالیز سابقه سرطان داشته‌اند، خطر نسبی بالاتری (تقریباً 14 درصد) برای عود سرطان یا ابتلا به بدخیمی جدید پس از شروع دیالیز دارند.
مطالعات در کشورهای مختلف نشان داده‌اند:
• سرطان کلیه: حدود 30٪ افزایش خطر.
• سرطان مثانه: 15٪ افزایش خطر.
• سرطان غدد لنفاوی: شایع‌تر از جمعیت عادی.
شیوع سرطان در ایران
در ایران نیز با افزایش بیماران دیالیزی، شیوع سرطان در این گروه روند افزایشی داشته است. فقدان برنامه‌های پیشگیری مناسب و تشخیص زودهنگام، از عوامل تاثیرگذار است.
عوامل خطر سرطان در بیماران دیالیزی
تضعیف سیستم ایمنی
یکی از اصلی‌ترین دلایل افزایش خطر سرطان در بیماران دیالیزی، تضعیف سیستم ایمنی به دلیل بیماری زمینه‌ای و درمان‌های مداوم است. سیستم ایمنی در بیماران دیالیزی معمولاً به دلیل بیماری کلیوی مزمن و استفاده از داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی (مانند پس از پیوند کلیه) تضعیف می‌شود. سیستم ایمنی ضعیف نمی‌تواند به‌طور مؤثر با سلول‌های غیرطبیعی یا پیش‌سرطانی مقابله کند.
دیالیز طولانی‌مدت
دیالیز طولانی‌مدت میتواند به مرور، منجر به تجمع مواد زائد در بدن شود که این امر ممکن است به‌صورت مستقیم یا غیرمستقیم خطر ابتلا به سرطان را افزایش دهد. دیالیز طولانی همچنین باعث ایجاد التهاب مزمن می‌شود که یک عامل مؤثر در رشد تومورهای سرطانی است.
استرس اکسیداتیو
التهاب مزمن و استرس اکسیداتیو (oxidative stress) در بیماران دیالیزی به دلیل تجمع مواد زائد و سموم در بدن، از جمله اوره، فسفات و پروتئین‌های کربونیله، رایج است. استرس اکسیداتیو ناشی از دیالیز میتواند منجر به آسیب سلولی و آسیب به DNA و جهش‌های ژنتیکی شود که خطر ابتلا به سرطان را افزایش میدهد.
عفونت‌های ویروسی مزمن
عفونت‌های ویروسی، به‌ویژه هپاتیت B و C، در بیماران دیالیزی شایع‌تر است. این ویروس‌ها می‌توانند باعث آسیب به سلول‌های کبدی شده و خطر سرطان کبد (هپاتوسلولار کارسینوما) را افزایش دهند.
مصرف داروهای خاص
برخی از داروهایی که در بیماران دیالیزی برای درمان کم‌خونی، فشار خون بالا یا کنترل سایر مشکلات استفاده می‌شوند، می‌توانند اثرات جانبی داشته باشند که خطر ابتلا به سرطان را افزایش میدهد. برای مثال:
• مصرف طولانی‌مدت داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، که برای کنترل بیماری‌های خودایمنی یا پس از پیوند کلیه استفاده می‌شوند میتواند خطر سرطان را افزایش دهد. به طور مثال، مصرف طولانی‌مدت سیکلوفسفامید خوراکی یک عامل خطر برای سرطان مثانه است.
• مصرف طولانی مدت برخی داروهای حاوی اریتروپوئتین در دوزهای بالا ممکن است با رشد غیرطبیعی سلول‌ها مرتبط باشند.
• سوءمصرف طولانی‌مدت داروهای مسکن، یکی از عوامل خطر برای کارسینوم سلول انتقالی (Transitional Cell Carcinoma) مثانه، حالب و لگنچه کلیوی و همچنین سرطان سلول کلیوی است.
عوامل مرتبط با دستگاه دیالیز و محیط درمان
کیفیت دستگاه دیالیز و محیط درمانی میتواند نقش مهمی در افزایش خطر ابتلا به سرطان داشته باشد. استفاده از آب با کیفیت پایین یا دستگاه‌های غیراستاندارد ممکن است باعث ورود مواد شیمیایی و آلاینده‌ها به بدن شود. آلاینده‌های موجود در آب دیالیز (مانند کلرامین یا فلزات سنگین) می‌توانند به افزایش خطر سرطان کمک کنند.
سن و مدت زمان بیماری کلیوی مزمن
با افزایش سن و مدت زمان ابتلا به بیماری کلیوی مزمن، خطر ابتلا به سرطان در بیماران دیالیزی نیز افزایش می‌یابد. بیماران مسن‌تر که بیش از 10 سال دیالیز می‌شوند، در معرض خطر بیشتری برای سرطان کلیه و مثانه قرار دارند. ترکیب افزایش سن با سایر عوامل خطر مانند التهاب و عفونت، این بیماران را آسیب‌پذیرتر می‌کند.
عوامل ژنتیکی و زمینه خانوادگی
سابقه خانوادگی سرطان یا بیماری‌های ژنتیکی مرتبط با سرطان، میتواند خطر ابتلا به سرطان را در بیماران دیالیزی افزایش دهد. به طور مثال، بیماری کلیه پلی کیستیک، خطر ابتلا به سرطان سلول کلیه (Renal Cell Carcinoma) را افزایش میدهد.
سبک زندگی و عوامل محیطی
عوامل محیطی مانند مصرف دخانیات، تغذیه ناسالم، و عدم تحرک جسمانی می‌توانند خطر سرطان را افزایش دهند. بیماران دیالیزی که سبک زندگی سالمی نداشته باشند، در معرض خطر بیشتری قرار دارند.برای مثال، مصرف دخانیات یکی از مهم‌ترین عوامل خطر برای سرطان ریه و مثانه در بیماران دیالیزی است.
سرطان‌های شایع در بیماران دیالیزی
سرطان کلیه (Renal Cell Carcinoma)
سرطان کلیه شایع‌ترین نوع سرطان در بیماران دیالیزی است. این سرطان به‌ویژه در بیمارانی که به مدت طولانی دیالیز می‌شوند یا مبتلا به بیماری کلیوی پلی‌کیستیک (PKD) ؛ به دلیل وجود کیست‌های کلیوی و آسیب مداوم به بافت کلیه، بیشتر مشاهده می‌شود.
سرطان مثانه
دیالیز مزمن باعث تغییرات شیمیایی در ادرار و افزایش خطر سرطان مثانه می‌شود همچنین مصرف بعضی داروها در این بیماران خطر سرطان مثانه را افزایش میدهد.
سرطان کبد (Hepatocellular Carcinoma)
سرطان کبد در بیمارانی که دیالیز می‌شوند و همچنین مبتلا به عفونت‌های مزمن ویروسی مانند هپاتیت B و C هستند، شیوع بیشتری دارد.
سرطان تیروئید و پاراتیروئید
تغییرات هورمونی و متابولیک در این بیماران، احتمال سرطان تیروئید را افزایش میدهد.
سرطان ریه
به دلیل عفونت‌های مکرر و ضعف سیستم ایمنی، خطر سرطان ریه در بیماران دیالیزی بیشتر است.
پیشگیری از سرطان در بیماران دیالیزی
بیماران دیالیزی به دلایل مختلف، از جمله ضعف سیستم ایمنی، بیماری‌های زمینه‌ای، و عوارض ناشی از دیالیز، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به انواع سرطان‌ها قرار دارند. با این حال، می‌توان با استفاده از رویکردهای پیشگیرانه مناسب، خطر بروز سرطان را در این بیماران به میزان قابل توجهی کاهش داد. پیشگیری از سرطان در بیماران دیالیزی نیازمند رویکرد چندجانبه است که شامل غربالگری‌های منظم، مدیریت سبک زندگی، تقویت سیستم ایمنی، و کنترل بیماری‌های زمینه‌ای است. با به‌کارگیری این راهکارها و نظارت دقیق پزشکی، می‌توان خطر ابتلا به سرطان را در این بیماران به حداقل رساند و کیفیت زندگی آن‌ها را بهبود بخشید.
مدیریت سبک زندگی
سبک زندگی سالم میتواند خطر ابتلا به سرطان را به‌طور چشمگیری کاهش دهد.
تغذیه سالم:
مصرف رژیم غذایی غنی از میوه‌ها، سبزیجات، و فیبر و کاهش مصرف مواد غذایی فرآوری‌شده و پرچرب. مصرف پروتئین‌های باکیفیت (مانند تخم‌مرغ و ماهی) برای حمایت از سیستم ایمنی، میتواند از ابتلا به سرطان‌های گوارشی جلوگیری کند.
ورزش منظم:
فعالیت بدنی متناسب با توانایی بیمار دیالیزی، ورزش‌های سبک مانند پیاده‌روی یا یوگا میتواند به تقویت سیستم ایمنی و کاهش التهابات کمک کند.
ترک سیگار و الکل:
سیگار کشیدن و مصرف الکل خطر ابتلا به بسیاری از سرطان‌ها، به‌ویژه سرطان مثانه و ریه، را افزایش می‌دهند.
پایش منظم و غربالگری
انجام معاینات دوره‌ای برای تشخیص زودهنگام سرطان و غربالگری‌های منظم و دقیق، نقش مهمی در پیشگیری و تشخیص زودهنگام سرطان دارند. اگرچه غربالگری سرطان به طور گسترده برای جمعیت عمومی توصیه می‌شود، این توصیه‌ها لزوماً برای بیماران مبتلا به ESKD که تحت دیالیز نگهدارنده هستند،کاربرد ندارد. رویکرد ها به شرح زیر است:
بیماران فعال در لیست انتظار پیوند:
بیماران دیالیزی که در لیست انتظار پیوند کلیه فعال هستند، باید طبق روال جمعیت عمومی تحت غربالگری روتین سرطان‌های رایج (مانند سرطان کولورکتال، پستان، ریه و پروستات) قرار گیرند. دلیل این غربالگری، بهبود احتمال موفقیت پس از پیوند است، نه لزوماً کاهش خطر مرگ ناشی از سرطان.
بیمارانی که کاندید پیوند نیستند:
برای بیشتر بیماران تحت دیالیز که کاندید پیوند کلیه نیستند، نیازی به غربالگری روتین سرطان نیست، زیرا مرگ‌ومیر ناشی از علل دیگر به‌جز بدخیمی در این بیماران بالاست. با این حال، غربالگری سرطان ممکن است برای برخی بیماران انتخاب‌شده، مانند افرادی که امید به زندگی طولانی‌تری دارند و علاقه‌ای به پیوند کلیه ندارند یا به دلایل روانی-اجتماعی کاندید پیوند نیستند، مناسب باشد.
پایش و مدیریت بیماری‌های زمینه‌ای
بسیاری از بیماری‌های زمینه‌ای مرتبط با دیالیز می‌توانند خطر سرطان را افزایش دهند.
مدیریت بیماری کلیوی پلی‌کیستیک (PKD)
نظارت منظم بر رشد کیست‌ها و درمان زودهنگام برای کاهش خطر سرطان کلیه، در بیماران پلی کیستیک لازم است.
کنترل کم‌خونی و اختلالات متابولیکی: پایش سطح کلسیم و فسفر برای جلوگیری از تغییرات سرطانی در استخوان‌ها و سایر بافت‌ها و همچنین استفاده مناسب از اریتروپوئتین و مکمل‌های آهن برای درمان کم‌خونی، میتواند در شناسایی عوامل خطر و پیشگیری از سرطان کمک کننده باشد.
تقویت سیستم ایمنی
سیستم ایمنی قوی میتواند نقش حیاتی در پیشگیری از سرطان ایفا کند.
مصرف ویتامین‌ها و مکمل‌ها: مصرف آنتی‌اکسیدان‌ها مانند ویتامین C و E برای کاهش استرس اکسیداتیو و افزایش سیستم ایمنی موثر است . کمبود ویتامین D در بیماران دیالیزی شایع است و میتواند خطر سرطان را افزایش دهد. کنترل عفونت‌ها: درمان به‌موقع و پیشگیری از عفونت‌های ویروسی مانند هپاتیت B و C که می‌توانند به سرطان کبد منجر شوند و همچنین واکسیناسیون علیه هپاتیت B برای بیماران دیالیزی، میتواند در پیشگیری از سرطان در این بیماران، نقش مهمی را ایفا کند.
استفاده از داروهای ایمن و متناسب
برخی داروها ممکن است خطر سرطان را افزایش دهند. بنابراین، انتخاب داروهای مناسب اهمیت زیادی دارد.
کاهش مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی:
در بیماران پیوند کلیه که دیالیز می‌شوند، داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی باید با دوز مناسب تجویز شوند تا از ضعف بیش از حد سیستم ایمنی جلوگیری شود.
جایگزین کردن داروهای پرخطر:
داروهایی مانند سیکلوفسفامید باید با داروهای ایمن‌تر جایگزین شوند.
استفاده از فناوری‌های نوین پزشکی:
پیشرفت‌های پزشکی می‌توانند نقش مهمی در پیشگیری از سرطان ایفا کنند. تصویربرداری پیشرفته: استفاده از فناوری‌هایی مانند MRI و PET scan برای تشخیص زودهنگام. ژنتیک و بیومارکرها: بررسی ژنتیکی و آزمایش‌های بیومارکر برای شناسایی بیماران پرخطر.
نتیجه گیری:
میزان کلی بروز سرطان در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله انتهایی (ESKD) به طور قابل توجهی بالاتر از جمعیت عمومی گزارش شده است. بروز بدخیمی در بیماران تحت همودیالیز بیشتر از بیماران دیالیز صفاقی است. همچنین، خطر سرطان در بیماران بالای 65 سال تقریباً سه برابر بیشتر از بیماران جوان‌تر است و در بیماران دیابتی کمتر شایع است.
با وجود خطر بالای بروز برخی تومورها در بیماران دیالیزی، سرطان علت نسبتاً نادری برای مرگ در این گروه بیماران است. به‌عنوان مثال، گزارش سالانه سیستم داده‌های کلیوی ایالات متحده (USRDS) در سال 2020 نشان داد که سرطان علت حدود 3 درصد از تمام مرگ‌های بیماران همودیالیزی در سال 2018 بود. در مقایسه، آریتمی و ایست قلبی، قطع درمان دیالیز، و عفونت به‌ترتیب 44، 19، و 7 درصد از کل مرگ‌ها را به خود اختصاص داده بودند.
بیماران تحت دیالیز نگهدارنده معمولاً نرخ مرگ‌ومیر بالایی ناشی از دلایلی غیر از سرطان دارند و به همین دلیل ممکن است به اندازه کافی عمر نکنند تا به سرطان یا پیامدهای آن دچار شوند. از این رو، غربالگری سرطان برای اکثر بیماران احتمالاً مفید نخواهد بود. بنابراین، اگرچه غربالگری سرطان به طور گسترده برای جمعیت عمومی توصیه می‌شود، این توصیه‌ها لزوماً برای بیماران مبتلا به ESKD که تحت دیالیز نگهدارنده هستند، کاربرد ندارد.
منابع:
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
National Kidney Foundation (NKF)
American Society of Nephrology (ASN)
