مراقبت و پانسمان کتترهای ورید مرکزی (CVC) در همودیالیز

مقدمه:

کتترهای ورید مرکزی (CVC) یکی از حیاتی‌ترین ابزارهای درمانی برای بیماران دیالیزی است که به دلیل نارسایی کلیوی به درمان همودیالیز نیاز دارند. این کتترها، که به منظور دسترسی مستقیم به جریان خون بیمار استفاده می‌شوند، نیازمند مراقبت ویژه‌ای هستند تا از بروز عفونت و سایر عوارض جلوگیری شود. مراقبت صحیح و منظم از CVC نه تنها به بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک می‌کند، بلکه نقش حیاتی در حفظ کارایی درمان دیالیز دارد.

انواع کتترهای ورید مرکزی :(CVC)

کاتترهای ورید مرکزی (CVC) اغلب در بخش‌های مراقبت‌های ویژه، بخش های همودیالیز و انکولوژی برای تجویز مایعات داخل وریدی، داروها، فرآورده‌های خونی، تغذیه TPN، داروهای وازواکتیو، همودیالیز و پایش همودینامیک بیمار بکار می روند. متأسفانه، کتترهای ورید مرکزی خطر تشکیل ترومبوز، آمبولی و عفونت را نسبت به بیمارانی که کاتترهای محیطی دارند تا 200 درصد افزایش می‌دهد.

کتترهای ورید مرکزی به دو نوع اصلی تقسیم می‌شوند:

کتتر موقت یا کوتاه مدت دیالیز :

کاتتر های دیالیز موقت یا کوتاه مدت (Short-term CVC) برای استفاده کوتاه‌مدت طراحی شده‌اند و معمولاً در مواقع اضطراری یا زمانی که دسترسی دائمی به ورید فراهم نیست، مورد استفاده قرار می‌گیرند.

کتتر طولانی مدت دیالیز:

کاتتر دیالیز طولانی مدت یا (Long-term CVC) برای استفاده طولانی‌مدت طراحی شده و در مواردی که سایر روش‌های دسترسی به ورید مانند فیستول یا گرفت (AVG) امکان‌پذیر نیست، استفاده می‌شود.

توصیه هایی توسط انجمن اقدامات کنترل عفونت مراقبت های بهداشتی (HICPA ) و مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC ) منتشر شده است تا ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را در استفاده از شیوه های مبتنی بر شواهد برای مراقبت از CVC راهنمایی کند.

شروع هر اقدامی که در آن پانسمان کاتتر در معرض دید قرار می گیرد باید با ضدعفونی پوست آغاز شود. طی مطالعات نشان داده شده است که اکثر عفونت های مرتبط با کاتتر مربوط به کلونیزاسیون پوست است. در یک مطالعه RCT مشخص شده است که این خطر با ضدعفونی پوست با محلول کلرهگزیدین شش برابر کاهش می‌یابد. بنابراین استفاده از محلول حاوی کلرهگزیدین 2% توصیه می شود. استفاده از داروهای آنتی باکتریال در محل به طور معمول توصیه نمی شود. استفاده پروفیلاکسی از آنتی بیوتیک ها منجر به کاهش خطر سپسیس مربوط به CVC می‌شود، اما همچنین باعث می شود خطر عفونت‌های باکتریایی مقاوم و کلونیزاسیون کاندیدا و عفونت های بعدی افزایش یابد.

اهمیت مراقبت از کتترهای ورید مرکزی:

مراقبت منظم و دقیق از CVC برای جلوگیری از عوارض جانبی بسیار ضروری است. برخی از دلایل اهمیت این مراقبت عبارتند از:

1.پیشگیری از عفونت کاتتر دیالیز:

یکی از شایع‌ترین مشکلات کاتترهای ورید مرکزی، عفونت است که می‌تواند به عفونت‌های جدی‌تری مانند سپسیس منجر شود.

2.حفظ دسترسی عروقی دیالیز:

عدم مراقبت صحیح از CVC می‌تواند منجر به لخته و یا انسداد کتتر شود که نیاز به تعویض آن را ضروری می‌کند.

3.حفظ ایمنی بیمار و کاهش عوارض جانبی کاتتر:

علاوه بر عفونت، مشکلاتی مانند خونریزی، جابجایی کتتر، و آسیب به بافت‌های اطراف از دیگر خطرات استفاده از کتترها هستند.

بهترین زمان تعویض پانسمان کتتر دیالیز:

مراقبت از CVC شامل بازدید روتین و تعویض پانسمان است. توالی تعویض پانسمان همواره مورد بحث بوده است. با استفاده از شستشو با کلرهگزیدین در هر تعویض در مقایسه با فواصل 7 روزه، فواصل 48 ساعت بین تعویض پانسمان، بعنوان یک مزیت شناخته شده است. با این حال، تعویض پانسمان زودتر از 48 ساعت با هیچ روند بهبودی همراه نیست. مطابق توصیه CDC پیشنهاد می شود از گاز استریل یا پانسمان استریل، شفاف و نیمه تراوا برای پوشاندن محل کاتتر استفاده کنید. اگر بیمار تعریق زیادی داشته و یا اگر محل خونریزی یا ترشح دارد، از پانسمان با گاز استریل استفاده کنید تا زمانی که این مشکل برطرف شود و اگر پانسمان مرطوب، شل یا کثیف شد، پانسمان محل کاتتر تعویض شود.

پیشنهاد می شود از پمادهای آنتی بیوتیک موضعی بصورت پروفیلاکسی، به دلیل پتانسیل آنها برای ایجاد عفونت های قارچی و مقاومت ضد میکروبی استفاده نشود. کتتر یا محل ورودکتتر را در آب غوطه ور نشوند و اگر بتوان اقدامات احتیاطی برای کاهش احتمال ورود ارگانیسم‌ها به کتتر را انجام داد، (به عنوان مثال، اگر می توان کتتر را با یک پوشش غیرقابل نفوذ در طول دوش گرفتن محافظت کرد) دوش گرفتن مجاز است. پانسمان های سنتی مورد استفاده در کتتر های موقت را هر 2 روز یکبار پس از پایان همودیالیز، تعویض کنید. پانسمان‌های شفاف در کتترهای موقت را حداقل هر ۷ روز یک ‌بار تعویض شوند. هیچ توصیه‌ای در مورد لزوم پانسمان در کتترهای دائم کاف دار و تونل‌دار که به خوبی بهبود یافته‌اند، ارائه نشده است.

مراحل مراقبت و پانسمان کتتر دیالیز:

مراقبت صحیح از CVC شامل چندین مرحله است که باید با دقت انجام شود. این مراحل عبارتند از:

1.شستشوی دست‌ها قبل از شروع: قبل از تماس با کتتر بیمار، دست‌ها با آب و صابون شسته و خشک شوند.

2.ضدعفونی کردن محل کتتر: استفاده از محلول‌های ضدعفونی کلرهگزیدین بر پایه الکل، برای تمیز کردن محل کتتر قبل از تعویض پانسمان ضروری است.

3.تعویض پانسمان: پانسمان کتتر باید به طور منظم و در صورت مشاهده هرگونه آلودگی، خیس شدن یا علائم عفونت تعویض شود.

4.بررسی علائم عفونت: پرستار و بیمار باید به دقت علائم عفونت مانند قرمزی، تورم، درد یا ترشح در محل کتتر را بررسی کرده و در صورت بروز هر یک از آنها، سریعا پزشک معالج را آگاه کنند.

موارد مورد نیاز برای پانسمان کاتتر دیالیز:

برای مراقبت و پانسمان کتتر ورید مرکزی، برخی از موارد ضروری عبارتند از:

• گاز استریل

• چسب ضد حساسیت

• محلول‌های ضدعفونی (کلرهگزیدین یا الکل)

• پانسمان شفاف و ضد آب

• دستکش‌ استریل

مناسب ترین محلول برای ضدعفونی کتتر همودیالیز چیست؟

مطابق توصیه انجمن قلب آمریکا (AHA) استفاده از محلول حاوی کلرهگزیدین برای آماده سازی پوست در بزرگسالان پیشنهاد می شود و برای نوزادان، استفاده از محلول های حاوی کلرهگزیدین برای آماده سازی پوست را بر اساس توصیه بالینی و پروتکل مرکز درمانی توصیه و در صورت وجود منع مصرف کلرهگزیدین، پوویدون آیوداین یا الکل ممکن است مورد استفاده قرار گیرد.

روش‌های پیشگیری از عفونت کتتر:

پیشگیری از عفونت در بیماران دیالیزی با استفاده از CVC اهمیت بالایی دارد. راهکارهای زیر می‌تواند به کاهش خطر عفونت کمک کند:

• تعویض منظم پانسمان: پانسمان CVC باید به طور منظم و بر اساس دستورالعمل‌ها و گایدلاین های معتبر، تعویض شود.

• استفاده از محلول‌های ضدعفونی مؤثر: استفاده از محلول‌های ضدعفونی بر پایه کلرهگزیدین ثابت کرده است که به‌طور قابل‌توجهی خطر عفونت را کاهش می‌دهد.

• آموزش بیماران دیالیزی: آموزش به بیماران درباره نحوه مراقبت از (CVC)یا کتترها و اهمیت شستشوی دست‌ها می‌تواند نقش بسزایی در کاهش عفونت داشته باشد.

چالش‌ها و راهکارها در کتتر همودیالیز:

استفاده از کتترهای ورید مرکزی ممکن است با چالش‌هایی همراه باشد. برخی از این چالش‌ها و راهکارهای مقابله با آنها عبارتند از:

• خارج شدن کتتر دیالیز: برای جلوگیری از این مشکل، بیمار باید آموزش ببیند که چگونه از کتتر در برابر کشیده شدن یا جابجایی محافظت کند.

• عفونت‌های مکرر کتتر دیالیز: در صورت بروز عفونت‌های مکرر، ممکن است تجویز داروهای آنتی‌بیوتیک یا تعویض کتتر توسط پزشک، تجویز شود.

• انسداد کتتر دیالیز: استفاده از پروتکل استاندارد هپارین و تکنیک های موثر برای شستشوی کتتر، برای جلوگیری از لخته شدن و انسداد کتتر می‌تواند به حفظ دسترسی عروقی کمک کند.

آمار شیوع عفونت کتترهای همودیالیز:

عفونت کتترهای ورید مرکزی یکی از مشکلات شایع در بیماران دیالیز است. طبق آمارهای جهانی، حدود 25% از بیماران دیالیزی که از CVC استفاده می‌کنند، در طول دوره درمان خود دچار عفونت‌های مرتبط با کتتر می‌شوند. در ایران، نرخ عفونت کتترها بیش از میانگین جهانی است و همچنان یکی از چالش‌های جدی در درمان بیماران دیالیز محسوب می‌شود.

نتیجه‌گیری

مراقبت صحیح و اصولی از کتترهای ورید مرکزی (CVC) برای جلوگیری از عوارض و بهبود کیفیت درمان دیالیز بسیار حیاتی است. پرستاران و بیماران باید مراقبت و تعویض پانسمان کتترهای دیالیز را در اولویت مراقبت های خود قرار دهند و در صورت مشاهده هرگونه علائم عفونت، فوراً اقدام به درمان کنند. آموزش به بیماران و افزایش آگاهی در این زمینه می‌تواند نقش مؤثری در کاهش عوارض و بهبود نتایج درمان داشته باشد.

منبع:

مرکز مبارزه با بیماری ها

www.ncbi

pubs.asahq.org

Practice-Guidelines-for-Central-Venous-Access

بنیاد ملی کلیه