بیماری عروق کرونر یا (CAD) در دیالیز

مقدمه:

بیماری کرونری قلبی (Coronary Artery Disease)، که به اختصار CAD نیز شناخته می‌شود، یکی از شایع‌ترین بیماری‌های قلبی است که به طور مستقیم به تنگی و انسداد شریان‌های کرونری که وظیفه تأمین خون و اکسیژن به قلب را دارند، مربوط می‌شود. این بیماری می‌تواند به نارسایی قلبی، سکته قلبی و در موارد شدیدتر به مرگ ناگهانی قلبی منجر شود. عواملی همچون فشار خون بالا، دیابت، کلسترول بالا و سیگار کشیدن از جمله دلایل اصلی این بیماری هستند، اما در بیماران خاص، این بیماری تحت تأثیر عوامل مختلف دیگری قرار می‌گیرد که ممکن است در شرایط عمومی کمتر مشاهده شود.

یکی از گروه‌های آسیب‌پذیر که در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری عروق کرونر قرار دارند، بیماران دیالیزی هستند. بیمارانی که به دلیل نارسایی کلیه مزمن نیاز به درمان با دیالیز دارند، به علت تغییرات پیچیده در وضعیت متابولیک بدن و نیاز به درمان‌های مکرر، از خطرات خاصی در زمینه بیماری‌های قلبی-عروقی برخوردار هستند. دیالیز، که به دو صورت همودیالیز و دیالیز صفاقی انجام می‌شود، می‌تواند تأثیرات زیادی بر سیستم قلبی-عروقی بیماران داشته باشد، چرا که دیالیز می‌تواند مشکلاتی نظیر فشار خون نوسانی، تغییرات در الکترولیت‌ها، التهاب مزمن و اختلالات چربی خون را تشدید کند، که همه این‌ها از عوامل خطر اصلی بیماری‌های قلبی هستند.

اپیدمیولوژی بیماری کرونری قلبی در بیماران دیالیزی

بیماران دیالیزی به‌طور قابل‌توجهی در معرض خطر بالای مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی-عروقی هستند. آمارهای منتشرشده در مطالعات بزرگ جهانی نشان می‌دهند که:

• حدود 50-70 درصد مرگ‌ومیر بیماران دیالیزی ناشی از مشکلات قلبی-عروقی است.

• خطر ابتلا به CAD در این بیماران 20 برابر بیشتر از جمعیت عمومی است.

• میزان شیوع آترواسکلروز در عروق کرونری در بیماران دیالیزی بالغ بر 75 درصد گزارش شده است.

• بیش از 40 درصد بیماران دیالیزی با سابقه‌ای از ایسکمی قلبی یا آنژین صدری به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند.

طبق مطالعات Lancet در سال‌های اخیر:

• بیماران دیالیزی با کلیرانس کراتینین کمتر از 10 ml/min حدود 30 درصد بیشتر در معرض خطر مرگ‌ومیر قلبی قرار دارند.

• نسبت مرگ‌ومیر ناشی از انفارکتوس میوکارد در بیماران دیالیزی در مقایسه با جمعیت عمومی 5 برابر افزایش یافته است.

• بیش از 60 درصد بیماران دیالیزی که به دلیل CAD بستری می‌شوند، دچار نارسایی قلبی پیشرفته هستند. این آمارها ضرورت غربالگری، پایش مداوم و مدیریت دقیق عوامل خطر مرتبط با CAD در بیماران دیالیزی را برجسته می‌کند.

پاتوفیزیولوژی بیماری کرونری قلبی در بیماران دیالیزی

مکانیسم‌های ایجاد بیماری عروق کرونر در این بیماران ترکیبی از عوامل متابولیک، التهابی و فیزیولوژیک است که هرکدام می‌توانند به طور مستقیم یا غیرمستقیم به آسیب‌های عروقی منجر شوند. در این بخش، به بررسی مکانیسم‌های مختلفی که باعث بروز بیماری عروق کرونر (CAD)در بیماران دیالیزی می‌شوند، خواهیم پرداخت.

آترواسکلروز و تجمع رسوبات در شریان‌های کرونری

آترواسکلروز، فرآیندی است که در آن چربی‌ها، کلسیم و دیگر مواد در دیواره شریان‌ها تجمع می‌کنند و باعث تنگی و انسداد رگ‌ها می‌شوند. این فرآیند در بیماران دیالیزی به دلیل تغییرات متابولیک و التهاب مزمن تشدید می‌شود.

تجمع فسفات و کلسیم:

بیماران دیالیزی به دلیل مشکلات در تنظیم مواد معدنی، مانند فسفر و کلسیم، به طور قابل توجهی در معرض کلسیفیکاسیون عروقی قرار دارند. در این بیماران، سطح فسفر بالا در خون می‌تواند با کلسیم ترکیب شود و رسوبات فسفات کلسیم در دیواره شریان‌ها ایجاد کند. این رسوبات می‌توانند باعث سخت شدن و تنگی شریان‌های کرونری شوند که یکی از علل اصلی بیماری عروق کرونر است. به طور کلی، افزایش فسفر و کاهش سطح کلسیم خون باعث ایجاد یک محیط مساعد برای توسعه آترواسکلروز در این بیماران می‌شود.

اختلال در عملکرد اندوتلیال:

اندوتلیوم، لایه داخلی رگ‌های خونی، نقش مهمی در تنظیم جریان خون و پیشگیری از ایجاد لخته‌های خونی دارد. در بیماران دیالیزی، التهاب مزمن و اختلالات متابولیک می‌تواند باعث آسیب به این لایه شود. این آسیب باعث می‌شود که اندوتلیوم نتواند به درستی از تشکیل رسوبات چربی و لخته‌ها جلوگیری کند، که این خود می‌تواند منجر به انسداد و تنگی شریان‌ها گردد.

التهاب مزمن

التهاب به عنوان یک محرک آترواسکلروز:

التهاب مزمن یکی از ویژگی‌های بارز بیماران دیالیزی است. این التهاب به دلیل نارسایی کلیه و فرآیندهای دیالیز در بدن ایجاد می‌شود. التهاب مزمن می‌تواند به تحریک پاسخ‌های التهابی در رگ‌های خونی منجر شده و این پاسخ‌ها موجب آسیب به دیواره شریان‌ها و توسعه آترواسکلروز می‌شوند. مطالعه‌ها نشان داده‌اند که سطح بالای مارکرهای التهابی، مانند پروتئین C-reactive (CRP) و اینترلوکین-6 (IL-6)، در بیماران دیالیزی وجود دارد که این نشان‌دهنده التهاب مزمن در این بیماران است.

نقش سیستم ایمنی:

سیستم ایمنی بدن در بیماران دیالیزی معمولاً در شرایط استرس قرار دارد. فرآیندهای دیالیز و نارسایی کلیه می‌توانند موجب فعال‌سازی سیستم ایمنی و التهاب در بدن شوند. این التهاب مزمن می‌تواند به آسیب به دیواره رگ‌ها و نهایتاً بروز بیماری‌های قلبی-عروقی کمک کند. در واقع، التهاب مزمن در بیماران دیالیزی عامل اصلی تحریک آترواسکلروز و تشکیل پلاک‌های آترواسکلروزی در شریان‌های کرونری است.

فشار خون نوسانی و هیپرتانسیون

فشار خون بالا:

فشار خون بالا یکی از عوامل اصلی بیماری کرونری قلبی در جمعیت عمومی است، اما در بیماران دیالیزی این مشکل به دلیل تغییرات فیزیولوژیکی ناشی از دیالیز پیچیده‌تر می‌شود. نوسانات شدید فشار خون در طول دوره دیالیز، که ناشی از حذف مایعات و تغییرات حجم خون است، می‌تواند فشار زیادی به دیواره شریان‌ها وارد کند. این وضعیت می‌تواند به تدریج به آسیب به شریان‌ها و تسهیل فرآیند آترواسکلروز منجر شود.

تغییرات در تنظیم مایعات:

در بیماران دیالیزی، تنظیم دقیق مایعات بدن امری بسیار چالش‌برانگیز است. نوسانات حجم خون، به ویژه کاهش ناگهانی حجم خون در طی درمان همودیالیز، می‌تواند باعث نوسانات فشار خون شود که بر سلامت قلب و عروق تأثیر می‌گذارد. فشار خون بالا باعث ایجاد فشار اضافی بر روی دیواره شریان‌ها و افزایش خطر بیماری‌های قلبی می‌شود.

اختلالات چربی خون

افزایش تری‌گلیسیرید و کاهش HDL:

یکی از ویژگی‌های متابولیک شایع در بیماران دیالیزی تغییرات در سطح چربی خون است. معمولاً سطح تری‌گلیسیرید در این بیماران بالا و سطح کلسترول HDL (کلسترول خوب) پایین است. این تغییرات چربی خون می‌تواند به افزایش خطر آترواسکلروز و بیماری کرونری قلبی منجر شود. تری‌گلیسیریدهای بالا باعث رسوب چربی در دیواره شریان‌ها می‌شوند که می‌تواند باعث تنگی رگ‌ها و ایجاد پلاک‌های آترواسکلروزی شود.

مقاومت به انسولین و دیابت:

بیماران دیالیزی اغلب با مشکلات مربوط به تنظیم قند خون مواجه هستند. بسیاری از این بیماران مبتلا به دیابت هستند یا مقاومت به انسولین دارند. این شرایط می‌تواند باعث افزایش سطح گلوکز در خون و اختلال در متابولیسم چربی‌ها شود. در نتیجه، این اختلالات متابولیک می‌توانند به توسعه بیماری کرونری قلبی کمک کنند. دیابت و مقاومت به انسولین از عوامل مهم خطر برای بروز آترواسکلروز و بیماری‌های قلبی در بیماران دیالیزی هستند.

هیپوکسی و نارسایی میکروسیرکولاسیون

کاهش اکسیژن رسانی به بافت‌ها:

در بیماران دیالیزی، کاهش جریان خون به بافت‌ها و به ویژه عضله قلب یکی از مشکلات شایع است. این وضعیت می‌تواند باعث کاهش اکسیژن رسانی به عضلات قلب شود که در طول زمان منجر به آسیب به بافت قلبی و بروز بیماری کرونری قلبی می‌شود. هیپوکسی (کاهش سطح اکسیژن) در این بیماران می‌تواند به فرآیند آترواسکلروز و پیشرفت بیماری عروق کرونر دامن بزند.

نقص در میکروسیرکولاسیون:

میکروسیرکولاسیون به معنای جریان خون در رگ‌های خونی کوچک است که به تأمین خون و اکسیژن برای بافت‌ها و اندام‌ها کمک می‌کند. در بیماران دیالیزی، این فرآیند ممکن است به دلیل مشکلات قلبی و عروقی و همچنین نارسایی کلیه مختل شود. نقص در میکروسیرکولاسیون می‌تواند باعث کاهش اکسیژن رسانی به بافت‌های قلبی و افزایش خطر بیماری عروق کرونر شود.

تشخیص بیماری کرونری قلبی در بیماران دیالیزی

تشخیص بیماری عروق کرونر (CAD) در بیماران دیالیزی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است زیرا این بیماران معمولاً به دلیل تغییرات فیزیولوژیک خاص، مانند التهاب مزمن، اختلالات متابولیک و تغییرات در عملکرد کلیه، در معرض خطر بالاتری برای توسعه مشکلات قلبی قرار دارند. علاوه بر این، تشخیص بیماری کرونری قلبی در این گروه ممکن است دشوارتر باشد زیرا علائم و نشانه‌های این بیماری ممکن است به دلیل شرایط خاص بیماران دیالیزی پنهان شوند یا به راحتی با علائم دیگر بیماری‌های مزمن اشتباه گرفته شوند. در این بخش، روش‌های مختلف تشخیصی که برای شناسایی بیماری کرونری قلبی در بیماران دیالیزی استفاده می‌شود، توضیح داده شده است.

ارزیابی بالینی و تاریخچه پزشکی

معاینه فیزیکی و تاریخچه پزشکی بیمار:

اولین گام در تشخیص بیماری کرونری قلبی، ارزیابی بالینی و بررسی تاریخچه پزشکی دقیق بیمار است. پزشک باید به علائم و نشانه‌هایی مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس، یا احساس خستگی غیرمعمول توجه کند که می‌توانند نشان‌دهنده مشکلات قلبی باشند. همچنین، ارزیابی عوامل خطر مانند سابقه فشار خون بالا، دیابت، هیپرلیپیدمی، و نارسایی کلیه که از عوامل شناخته شده برای بیماری عروق کرونر هستند، ضروری است.

علائم غیرمعمول در بیماران دیالیزی:

در بیماران دیالیزی، علائم بیماری کرونری قلبی می‌توانند متفاوت از بیماران غیر دیالیزی باشند. به عنوان مثال، درد قفسه سینه ممکن است کمتر واضح باشد یا به شکل تنگی نفس یا خستگی عمومی بروز کند. در برخی از بیماران، علائم به صورت غیر اختصاصی، مانند ضعف یا تغییرات ناگهانی در وضعیت هوشیاری، ظاهر می‌شوند که تشخیص بیماری را پیچیده‌تر می‌کند. همچنین، برخی از بیماران دیالیزی ممکن است به دلیل وضعیت‌های خاص درمانی، از جمله نوسانات در حجم مایعات و فشار خون، دچار مشکلات قلبی پنهان باشند که به طور معمول شناسایی نمی‌شوند.

تست‌های تصویربرداری

الکتروکاردیوگرام (ECG):

الکتروکاردیوگرام (ECG) اولین و ساده‌ترین ابزار تشخیص برای شناسایی مشکلات قلبی در بیماران دیالیزی است. در حالی که این تست به تنهایی نمی‌تواند به طور قطعی بیماری کرونری قلبی را تشخیص دهد، اما می‌تواند علائمی از نقص در عملکرد قلب، مانند تغییرات در ریتم قلب یا وجود نقص‌های الکتریکی را نشان دهد. تغییرات در ECG (مانند: موج‌های Q جدید) می‌توانند علائم هشدار دهنده‌ای برای مشکلاتی مانند انفارکتوس میوکارد، ایسکمی قلبی، یا اختلالات الکتریکی دیگر باشند.

اکوکاردیوگرافی:

اکوکاردیوگرافی یک روش تصویربرداری است که به پزشکان کمک می‌کند تا عملکرد قلب را مشاهده کنند. این تست می‌تواند اطلاعاتی درباره اندازه قلب، ضخامت دیواره‌ها، عملکرد دریچه‌ها و جریان خون در قلب ارائه دهد. اکوکاردیوگرافی می‌تواند در تشخیص مشکلات قلبی مانند اختلالات عملکردی ناشی از بیماری کرونری قلبی یا نارسایی قلبی (کاهش کسر جهشی بطن چپ (LVEF) کمتر از 40 درصد یا اختلالات حرکتی دیواره موضعی)در بیماران دیالیزی مفید باشد.

تست استرس:

تست استرس به بررسی نحوه عملکرد قلب در زمان فشار فیزیکی می‌پردازد. این تست ممکن است شامل انجام تمرینات ورزشی یا استفاده از داروهایی باشد که مشابه فعالیت فیزیکی اثر می‌کنند. در بیماران دیالیزی، تست استرس می‌تواند برای شناسایی بیماری کرونری قلبی مفید باشد، اما با توجه به وضعیت خاص این بیماران، معمولاً باید با احتیاط انجام شود. این بیماران ممکن است دچار محدودیت‌های فیزیکی باشند یا فشار خون نوسانی در طول دیالیز تجربه کنند که می‌تواند نتایج تست را تحت تأثیر قرار دهد.

آنژیوگرافی کرونری:

آنژیوگرافی کرونری، که به عنوان تست طلایی برای تشخیص بیماری عروق کرونر شناخته می‌شود، در بیماران دیالیزی به عنوان یک روش تشخیصی مفید به شمار می‌آید. در این روش، از مواد کنتراست استفاده می‌شود که به شریان‌ها وارد می‌شود تا وضعیت انسداد یا تنگی رگ‌های کرونری را مشاهده کند. اگر چه این روش دقیق است، اما در بیماران دیالیزی به دلیل خطرات خاص مرتبط با تزریق مواد کنتراست، باید با احتیاط انجام شود. معمولاً پس از انجام آنژیوگرافی، پزشک ممکن است تصمیم بگیرد که درمان‌های مداخله‌ای مانند استنت گذاری یا جراحی بای‌پس را پیشنهاد کند.

آزمایش‌های بیوشیمیایی

سطح بیومارکرهای قلبی (تروپونین، CK-MB):

آزمایش‌های خون برای بررسی سطح بیومارکرهای قلبی مانند تروپونین و کراتین کیناز MB (CK-MB) می‌توانند در شناسایی آسیب‌های قلبی مفید باشند. در بیماران دیالیزی، سطح تروپونین ممکن است به دلیل التهاب یا آسیب‌های غیر قلبی نیز بالا رود. با این حال، در ترکیب با علائم بالینی، این آزمایش‌ها می‌توانند به تشخیص بیماری عروق کرونر کمک کنند.

اندازه‌گیری سطح فسفر، کلسیم و دیگر مواد معدنی:

در بیماران دیالیزی، اختلالات در متابولیسم کلسیم و فسفر معمولاً وجود دارد که می‌تواند بر سلامت قلب و عروق تأثیر بگذارد. به همین دلیل، اندازه‌گیری سطح این مواد در خون، همراه با سایر آزمایش‌های بیوشیمیایی، می‌تواند به تشخیص بیماری کرونری قلبی در این بیماران کمک کند. به عنوان مثال، سطح بالای فسفر ممکن است نشانه‌ای از خطر بالای آترواسکلروز و بیماری عروق کرونر باشد.

روش‌های جدید و نوآورانه

تصویربرداری با استفاده از CT اسکن:

تصویربرداری با استفاده از CT اسکن یا آنژیوگرافی مقطعی یکی از روش‌های نوین برای ارزیابی رگ‌های کرونری است. این روش به ویژه در بیماران دیالیزی که ممکن است در معرض خطر بیشتری برای آترواسکلروز باشند، مفید است. CT اسکن می‌تواند به شناسایی تنگی رگ‌ها و سایر آسیب‌های ساختاری کمک کند و اطلاعات دقیقی درباره وضعیت شریان‌ها و میزان آسیب وارد شده به قلب ارائه دهد.

استفاده از MR-angiography:

این روش تصویربرداری از مغناطیس‌نگاری برای ارزیابی وضعیت شریان‌های کرونری بدون نیاز به تزریق مواد کنتراست است. برای بیماران دیالیزی که ممکن است با مشکلات کلیوی یا حساسیت به مواد کنتراست روبرو باشند، MR-angiography یک گزینه مناسب و ایمن‌تر به شمار می‌رود.

پیشگیری از بیماری کرونری قلبی در بیماران دیالیزی

پیشگیری از بیماری عروق کرونر در بیماران دیالیزی مستلزم یک رویکرد جامع و چندجانبه است که شامل کنترل عوامل خطر، اصلاح سبک زندگی، و مدیریت دقیق درمان‌های دارویی می‌باشد. اصلاح سبک زندگی، بخشی از یک استراتژی مؤثر برای کاهش خطر نتایج نامطلوب قلبی‌عروقی در بیماران دیالیزی هستند. در بیماران دیالیزی، مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهند که سیگار کشیدن به طور قابل توجهی خطر بروز بیماری‌های قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر را افزایش می‌دهد. در این بخش، به راهکارهای پیشگیری از بیماری عروق کرونر در بیماران دیالیزی پرداخته می‌شود.

مدیریت فشار خون

کنترل دقیق فشار خون:

فشار خون بالا یکی از عوامل خطر عمده برای بیماری عروق کرونر(CAD) است و در بیماران دیالیزی نیز شایع است. برای پیشگیری از بیماری عروق کرونر، لازم است که فشار خون این بیماران به‌طور دقیق کنترل شود. بیماران دیالیزی باید تحت نظارت مداوم فشار خون قرار گیرند و فشار خون آن‌ها باید در حدود مقادیر توصیه‌شده برای بیماران دیالیزی (معمولاً کمتر از 140/90 میلی‌متر جیوه) تنظیم شود. برای کنترل فشار خون، علاوه بر داروهای ضد فشار خون، تغییرات در میزان اولترافیلتراسیون در طول دیالیز نیز می‌تواند مؤثر باشد. فشار خون باید نه تنها در طول جلسات دیالیز، بلکه در فواصل بین جلسات نیز کنترل شود.

استفاده از داروهای مناسب:

در برخی موارد، داروهای ضد فشار خون مانند ACE inhibitors (مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین)، ARBs (آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II)، و بتا بلوکرها می‌توانند به کنترل فشار خون در بیماران دیالیزی کمک کنند. انتخاب داروی مناسب بستگی به وضعیت بیمار، وجود یا عدم وجود نارسایی کلیه، و دیگر شرایط مرتبط دارد. پزشک باید داروها را با دقت تجویز کرده و از عوارض جانبی آن‌ها جلوگیری کند.

مدیریت دیابت

کنترل دقیق گلوکز خون:

دیابت یکی از عوامل خطر مهم برای بیماری عروق کرونر است که در بیماران دیالیزی نیز شایع می‌باشد. کنترل دقیق گلوکز خون می‌تواند از پیشرفت بیماری‌های قلبی جلوگیری کند. کنترل گلوکز خون با استفاده از رژیم غذایی مناسب، داروهای ضد دیابت، و نظارت مداوم می‌تواند به کاهش خطر بیماری کرونری قلبی کمک کند. در بیماران دیالیزی، به ویژه آن‌هایی که تحت درمان با دیالیز همودیالیز هستند، نیاز به تنظیمات خاص در رژیم دارویی و میزان انسولین دارند تا از نوسانات شدید گلوکز خون جلوگیری شود.

استفاده از داروهای ضد دیابت:

در بیمارانی که دیابت دارند، انتخاب داروی مناسب برای کنترل سطح گلوکز خون ضروری است. داروهایی مانند متفورمین (که در صورت وجود نارسایی کلیه باید با احتیاط استفاده شود)، انسولین و داروهای جدیدتر مانند SGLT2 inhibitors (داروهایی که می‌توانند به کاهش فشار خون و کاهش خطر بیماری‌های قلبی کمک کنند) برای کنترل گلوکز خون در این بیماران استفاده می‌شوند.

اصلاح رژیم غذایی

رژیم غذایی سالم و متعادل:

رژیم غذایی سالم یکی از ارکان پیشگیری از بیماری عروق کرونر (CAD) در بیماران دیالیزی است. این بیماران باید از مصرف غذاهایی که سرشار از چربی‌های اشباع‌شده و ترانس، نمک و قندهای ساده هستند، پرهیز کنند. مصرف میوه‌ها، سبزیجات، غلات کامل، پروتئین‌های کم‌چرب و منابع سالم چربی‌ها مانند روغن‌های گیاهی و ماهی‌های چرب می‌تواند به بهبود سلامت قلب و عروق کمک کند.

کاهش مصرف سدیم و فسفر:

مراقبت از سطح فسفر در خون یکی از ارکان مهم رژیم غذایی بیماران دیالیزی است. سطح بالای فسفر می‌تواند باعث تجمع مواد معدنی در رگ‌ها و افزایش خطر آترواسکلروز (سخت شدن شریان‌ها) و بیماری کرونری قلبی شود. برای پیشگیری از این مشکلات، بیماران دیالیزی باید از مصرف غذاهای غنی از فسفر مانند لبنیات پرچرب، گوشت‌های فرآوری‌شده و نوشیدنی‌های قندی خودداری کنند.

مدیریت سطح پتاسیم:

پتاسیم نیز یکی از مواد معدنی است که باید در رژیم غذایی بیماران دیالیزی مورد توجه قرار گیرد. سطح بالای پتاسیم در خون می‌تواند باعث اختلالات ریتم قلبی و افزایش خطر بیماری‌های قلبی شود. بنابراین، بیماران دیالیزی باید از مصرف غذاهایی که غنی از پتاسیم هستند، مانند موز، پرتقال، سیب‌زمینی و گوجه‌فرنگی، به طور محدود استفاده کنند.

فعالیت بدنی

ورزش منظم و متناسب:

ورزش منظم می‌تواند به بهبود سلامت قلب و عروق در بیماران دیالیزی کمک کند. انجام تمرینات ورزشی سبک و متناسب با وضعیت جسمانی بیمار، مانند پیاده‌روی، دوچرخه‌سواری، یا شنا، می‌تواند به کاهش فشار خون، بهبود عملکرد قلب و کاهش وزن کمک کند. البته، شدت و نوع ورزش باید توسط پزشک تعیین شود تا از بروز مشکلات دیگر جلوگیری شود.

مشاوره در مورد فعالیت بدنی:

در بیماران دیالیزی که ممکن است به دلیل مشکلات فیزیکی یا درمان‌های مکرر، فعالیت بدنی محدودتری داشته باشند، مشاوره و برنامه‌ریزی دقیق برای انجام ورزش ضروری است. برنامه‌های ورزشی باید متناسب با وضعیت سلامتی فرد و با نظارت پزشک انجام شود.

کاهش وزن:

همانطور که می دانید، چاقی با افزایش خطر بیماری قلبی‌عروقی (CVD) همراه است. اما در بیماران دیالیزی، شاخص توده بدنی (BMI) خیلی پایین، نشان دهنده سوءتغذیه در این بیماران می باشد و با خطر مرگ و میر بالا روبه رو هستند. بنابراین، در حال حاضر کاهش وزن برای همه بیماران دیالیزی با BMI بالا توصیه نمی‌شود. به طور کلی، کاهش وزن باید در بیمارانی که چاقی شدید دارند، به ویژه در کسانی که در حال برنامه‌ریزی برای جراحی پیوند کلیه هستند، در نظر گرفته شود.

درمان دارویی و استفاده از استاتین‌ها

استفاده از استاتین‌ها:

استاتین‌ها داروهایی هستند که برای کاهش سطح کلسترول LDL (کلسترول بد) و کاهش خطر بیماری‌های قلبی عروقی استفاده می‌شوند. در بیماران دیالیزی، استفاده از استاتین‌ها می‌تواند به کاهش خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر(CAD) کمک کند. این داروها باید تحت نظر پزشک و با در نظر گرفتن وضعیت کلیه‌ها تجویز شوند، زیرا در برخی بیماران دیالیزی مصرف استاتین‌ها ممکن است با عوارضی همراه باشد.

سایر داروهای قلبی:

داروهایی مانند مهارکننده‌های ACE، ARBs، بتا بلوکرها و داروهای ضد انعقاد می‌توانند به پیشگیری از بیماری عروق کرونر در بیماران دیالیزی کمک کنند. این داروها باید بر اساس نیاز بیمار و شرایط خاص وی تجویز شوند.

نظارت مستمر و پیگیری

ارزیابی مداوم و نظارت بر وضعیت قلبی:

برای پیشگیری از بیماری عروق کرونر(CAD)، بیماران دیالیزی باید به طور مداوم تحت نظارت پزشک قرار گیرند. ارزیابی‌های دوره‌ای شامل تست‌های فشار خون، آزمایش‌های بیوشیمیایی، تست‌های قلبی (مانند اکوکاردیوگرافی یا ECG) و ارزیابی عوامل خطر می‌تواند به شناسایی زودهنگام مشکلات قلبی و پیشگیری از پیشرفت بیماری کمک کند.

مشاوره و آموزش بیمار:

آموزش بیماران دیالیزی در مورد اهمیت کنترل عوامل خطر و اصلاح سبک زندگی، به ویژه در مورد رژیم غذایی، فعالیت بدنی و مدیریت بیماری‌های مزمن مانند دیابت و فشار خون، نقش مهمی در پیشگیری از بیماری کرونری قلبی دارد. برنامه‌های مشاوره باید شامل اطلاعات به روز و شخصی‌سازی شده برای هر بیمار باشد تا آن‌ها بتوانند تصمیمات بهتری در مورد سلامت قلب و عروق خود بگیرند.

درمان بیماری عروق کرونر(CAD) در بیماران دیالیزی

درمان بیماری عروق کرونر در بیماران دیالیزی باید با دقت و بر اساس وضعیت کلی بیمار طراحی شود، زیرا انتخاب روش درمانی اشتباه می‌تواند منجر به عوارض جدی شود. در این بخش، به انواع درمان‌های دارویی، مداخلات جراحی و مدیریت دقیق بیماران دیالیزی با بیماری عروق کرونر(CAD) پرداخته می‌شود.

درمان دارویی

استاتین‌ها (Statin):

استاتین‌ها داروهایی هستند که برای کاهش سطح کلسترول LDL (کلسترول بد) تجویز می‌شوند و از پیشرفت بیماری عروق کرونر (CAD) جلوگیری می‌کنند. استفاده از استاتین‌ها در بیماران دیالیزی ممکن است مورد توجه قرار گیرد، اما باید با احتیاط مصرف شوند. در بیماران دیالیزی، مصرف استاتین‌ها ممکن است با عوارضی مانند آسیب عضلانی یا اختلالات کبدی همراه باشد، بنابراین پزشک باید دوز و نوع دارو را با دقت تنظیم کند.

در صورتی که سطح کلسترول LDL بالا باشد، استفاده از استاتین‌ها می‌تواند باعث کاهش خطر ابتلا به حملات قلبی و سکته‌های مغزی شود. استاتین‌ها و دوزهای خاصی که در جمعیت بیماری مزمن کلیه در کارآزمایی‌های بالینی مفید نشان داده شده‌اند شامل فلواستاتین ۸۰ میلی‌گرم روزانه، آتورواستاتین ۲۰ میلی‌گرم روزانه، روزوواستاتین ۱۰ میلی‌گرم روزانه، پراواستاتین ۴۰ میلی‌گرم روزانه و سیمواستاتین ۴۰ میلی‌گرم روزانه هستند.

در نهایت، درمان با استاتین در بیماران تحت دیالیز نباید به عنوان یک استراتژی روتین برای بهبود نتایج کلینیکی در نظر گرفته شود. پیشرفت‌های درمانی بهتر به شکل مراقبت‌های جامع، از جمله مدیریت فشار خون، دیابت و کنترل مناسب مایعات، بهبود خواهد یافت.

مهارکننده‌های ACE و ARBs:

مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین (ACE inhibitors) و آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II (ARBs) داروهایی هستند که برای کنترل فشار خون و پیشگیری از نارسایی قلبی در بیماران دیالیزی استفاده می‌شوند. این داروها به کاهش فشار خون، بهبود عملکرد قلب و کاهش بار بر روی قلب کمک می‌کنند. برای بیماران دیالیزی، انتخاب دقیق این داروها ضروری است تا از بروز مشکلات مرتبط با عملکرد کلیه‌ها جلوگیری شود. در برخی بیماران دیالیزی، مصرف این داروها ممکن است باعث تجمع پتاسیم و ایجاد هایپر کالمی و کاهش فشار خون شدید شود، بنابراین باید نظارت دقیق انجام گیرد.

داروهای ضد انعقاد (Anticoagulants):

داروهای ضد انعقاد مانند وارفارین یا آنتی‌پلاکتیک‌ها برای جلوگیری از تشکیل لخته‌های خون در بیماران با بیماری عروق کرونر (CAD)استفاده می‌شوند. بیماران دیالیزی که در معرض خطر تشکیل لخته‌های خونی در عروق کرونری و سایر قسمت‌های بدن قرار دارند، ممکن است نیاز به مصرف این داروها داشته باشند. استفاده از این داروها نیازمند نظارت دقیق است تا از بروز عوارض جانبی مانند خونریزی جلوگیری شود.

بتا بلوکرها (Beta-blockers):

این داروها برای کاهش ضربان قلب و فشار خون استفاده می‌شوند و می‌توانند در مدیریت بیماری عروق کرونر مفید باشند. بتا بلوکرها با کاهش بار قلبی و نیاز اکسیژن قلب، به کاهش علائم بیماری کرونری قلبی و جلوگیری از حملات قلبی کمک می‌کنند. با این حال، در بیماران دیالیزی باید با احتیاط مصرف شوند، زیرا ممکن است در موارد خاص باعث کاهش فشار خون شدید یا مشکلات تنفسی شوند.

دیورتیک‌ها (Diuretics):

دیورتیک‌ها یا داروهای ادرارآور می‌توانند در بیماران دیالیزی با بیماری عروق کرونر(CAD) مفید باشند، زیرا به کاهش احتباس مایعات و کاهش فشار بر روی قلب کمک می‌کنند. در بیماران دیالیزی که تحت درمان همودیالیز یا دیالیز صفاقی هستند، دیورتیک‌ها می‌توانند به تنظیم مایعات بدن و کاهش علائم احتباس مایعات مانند ورم و تنفس دشوار کمک کنند.

مداخلات جراحی

آنژیوپلاستی کرونری (Coronary Angioplasty):

آنژیوپلاستی کرونری یک روش جراحی است که برای باز کردن عروق کرونری مسدود شده استفاده می‌شود. در بیماران دیالیزی که مبتلا به بیماری عروق کرونر شدید هستند، این روش ممکن است گزینه مناسبی باشد. این روش معمولاً به همراه استنت‌گذاری (قرار دادن استنت برای باز نگه داشتن عروق) انجام می‌شود. با این حال، بیمارانی که تحت درمان دیالیز هستند ممکن است در معرض خطر عوارض مرتبط با جراحی و بیهوشی عمومی قرار داشته باشند، بنابراین این تصمیم باید با دقت و با مشورت تیم پزشکی انجام شود.

جراحی بای‌پس عروق کرونری (CABG):

جراحی بای‌پس عروق کرونری (Coronary Artery Bypass Grafting) برای بیمارانی که دچار مسدودیت شدید در عروق کرونری هستند و نمی‌توانند از آنژیوپلاستی بهره‌مند شوند، به عنوان گزینه درمانی در نظر گرفته می‌شود. در این جراحی، رگ‌های خونی از قسمت‌های دیگر بدن برداشته شده و به منظور دور زدن مسدودیت‌های عروق کرونری پیوند زده می‌شود. این روش می‌تواند در کاهش خطر مرگ و عوارض ناشی از بیماری کرونری قلبی کمک کند، اما برای بیماران دیالیزی، این جراحی باید با دقت ارزیابی شود، زیرا این گروه از بیماران ممکن است بیشتر در معرض خطر عفونت‌ها، بهبود ضعیف زخم‌ها و مشکلات مربوط به سیستم ایمنی قرار داشته باشند.

استنت‌گذاری کرونری:

در برخی از بیماران دیالیزی که به بیماری عروق کرونر(CAD) مبتلا هستند و دچار انسداد در عروق کرونری هستند، استنت‌گذاری ممکن است یک روش درمانی موثر باشد. در این روش، استنت (لوله کوچک و فلزی) در داخل عروق کرونری قرار داده می‌شود تا عروق باز بمانند و جریان خون به قلب بهبود یابد. استنت‌گذاری معمولاً پس از آنژیوپلاستی انجام می‌شود تا از بسته شدن مجدد عروق جلوگیری کند. این روش ممکن است در بیماران دیالیزی نیاز به مراقبت‌های ویژه و نظارت دقیق داشته باشد.

مراقبت‌های ویژه در حین و پس از درمان

نظارت بر عملکرد کلیه‌ها:

در بیماران دیالیزی که تحت درمان بیماری عروق کرونر(CAD ) قرار دارند، نظارت بر عملکرد کلیه‌ها از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. درمان‌های دارویی مانند استاتین‌ها و مهارکننده‌های ACE می‌توانند تأثیر منفی بر عملکرد کلیه‌ها داشته باشند. به همین دلیل، پزشکان باید به دقت وضعیت کلیه‌ها را بررسی کرده و در صورت نیاز، داروهای مختلف را تنظیم کنند.

تنظیم مایعات در طول درمان:

در طول درمان بیماری عروق کرونر، بیماران دیالیزی نیاز به مدیریت دقیق مایعات دارند. دیالیز می‌تواند به کاهش فشار بر قلب و تسهیل درمان بیماری‌های قلبی کمک کند. نظارت بر میزان مایعات در بدن و تنظیم مناسب اولترافیلتراسیون در طول دیالیز می‌تواند به بهبود وضعیت قلبی عروقی بیماران کمک کند.

درمان عوارض جانبی داروها:

داروهایی که برای درمان بیماری عروق کرونر استفاده می‌شوند، ممکن است عوارض جانبی ایجاد کنند. در بیماران دیالیزی، نظارت دقیق بر عوارض دارویی مانند افت فشار خون، تجمع پتاسیم، و مشکلات گوارشی یا کبدی بسیار مهم است. پزشکان باید این عوارض را شناسایی کرده و در صورت نیاز، درمان‌های حمایتی یا تغییر دارویی را تجویز کنند.

نقش پرستاران و پزشکان در مدیریت بیماری عروق کرونر(CAD) در بیماران دیالیزی

بیماری عروق کرونر(CAD) یکی از اصلی‌ترین علل مرگ و میر در بیماران دیالیزی است و این گروه از بیماران به دلیل اختلالات متابولیکی، فشار خون بالا، دیابت و نارسایی کلیه، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری‌های قلبی قرار دارند. بنابراین، مدیریت بیماری کرونری قلبی در بیماران دیالیزی نیازمند همکاری مؤثر و هماهنگ بین پرستاران و پزشکان است. در این بخش، نقش هر یک از این حرفه‌ها در مدیریت بیماری عروق کرونر برای بیماران دیالیزی با جزئیات بررسی می‌شود.

نقش پزشکان در مدیریت بیماری عروق کرونر (CAD)

پزشکان نقش اصلی را در تشخیص، درمان و پیگیری بیماری عروق کرونر ایفا می‌کنند. این نقش شامل ارزیابی دقیق وضعیت قلبی و عروقی بیماران دیالیزی، انتخاب درمان‌های مناسب، نظارت بر عوارض درمان‌ها و انجام مداخلات جراحی و دارویی می‌شود.

ارزیابی و تشخیص دقیق:

پزشکان با استفاده از ابزارهای تشخیصی مانند تست‌های غیرتهاجمی، آنژیوگرافی و اکوکاردیوگرافی قادرند وضعیت عروق کرونری و عملکرد قلبی بیماران دیالیزی را به‌دقت ارزیابی کنند. تشخیص دقیق بیماری کرونری قلبی در این بیماران، به دلیل پیچیدگی‌های همراه با نارسایی کلیه و سایر بیماری‌های همراه، نیازمند دقت بسیار بالاست. پزشکان باید به دنبال علائم خاص بیماری قلبی در بیماران دیالیزی باشند و از آزمون‌های مناسب برای شناسایی انسدادهای عروقی و مشکلات قلبی استفاده کنند.

انتخاب و تجویز درمان دارویی:

پزشکان مسئول تجویز داروهای مختلف برای مدیریت بیماری عروق کرونر(CAD) در بیماران دیالیزی هستند. این داروها شامل استاتین‌ها برای کاهش کلسترول، مهارکننده‌های ACE و ARBs برای کنترل فشار خون، دیورتیک‌ها برای مدیریت مایعات و داروهای ضد انعقاد برای پیشگیری از لخته شدن خون می‌شوند. پزشکان باید با دقت دوز و نوع داروها را انتخاب کرده و نظارت مستمری بر عوارض جانبی داروها داشته باشند. همچنین، در صورت لزوم باید درمان‌های دارویی را تغییر دهند یا تنظیم کنند.

مداخلات جراحی و غیرجراحی:

در بیمارانی که بیماری عروق کرونر(CAD) پیشرفته دارند، پزشکان باید تصمیم‌گیری‌های جراحی را در نظر بگیرند. این مداخلات شامل آنژیوپلاستی، استنت‌گذاری، و در موارد شدیدتر، جراحی بای‌پس عروق کرونری می‌شود. پزشکان باید با ارزیابی دقیق وضعیت کلی بیمار و خطرات مرتبط با جراحی، تصمیمات درمانی مناسبی اتخاذ کنند.

نظارت بر عوارض و پیگیری درمان:

بیماران دیالیزی اغلب با عوارض متعددی مانند اختلالات متابولیکی و فشار خون بالا روبه‌رو هستند که ممکن است در پی درمان بیماری عروق کرونر ایجاد شوند. پزشکان باید به‌طور مداوم وضعیت قلبی عروقی بیماران را بررسی کرده و در صورت بروز هرگونه عارضه، درمان‌ها را تغییر دهند. همچنین، پزشکان باید از نزدیک پیگیر وضعیت درمانی بیمار باشند و در صورت نیاز، برنامه‌های درمانی را به‌روزرسانی کنند.

نقش پرستاران در مدیریت بیماری عروق کرونر (CAD)

پرستاران به‌عنوان اعضای حیاتی تیم درمانی، در ارائه مراقبت‌های روزمره، آموزش بیمار، و نظارت بر درمان‌های پزشکی نقش مهمی دارند. آنها باید از نزدیک با پزشکان همکاری کرده و اطمینان حاصل کنند که بیماران تحت درمان‌های مناسب قرار دارند و در فرآیند درمان مشارکت دارند.

آموزش بیماران و خانواده‌ها:

یکی از نقش‌های کلیدی پرستاران، آموزش بیماران و خانواده‌های آنها در مورد بیماری کرونری قلبی و نحوه مدیریت آن است. پرستاران باید بیماران را در مورد اهمیت تغییرات سبک زندگی، مانند کاهش مصرف نمک، پیروی از رژیم غذایی سالم، انجام تمرینات مناسب، و کنترل سطح فشار خون و قند خون آموزش دهند. این آموزش‌ها می‌تواند به‌طور مؤثری به پیشگیری از پیشرفت بیماری عروق کرونر کمک کند.

نظارت بر علائم و وضعیت بالینی بیماران:

پرستاران باید به‌طور مستمر علائم بیماران را نظارت کنند و در صورت بروز هرگونه تغییر، پزشکان را مطلع سازند. نظارت بر فشار خون، ضربان قلب، سطح اکسیژن خون و دیگر شاخص‌های حیاتی برای تشخیص مشکلات قلبی عروقی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. این نظارت مداوم می‌تواند به شناسایی زودهنگام مشکلات و واکنش سریع کمک کند.

مراقبت در طول دیالیز:

در بیماران دیالیزی، مراقبت در طول فرآیند دیالیز نیز بخش مهمی از مدیریت بیماری عروق کرونر(CAD) است. پرستاران باید نظارت دقیقی بر میزان مایعات، اولترافیلتراسیون و پارامترهای حیاتی در طول دیالیز داشته باشند تا از بروز عوارضی مانند فشار خون پایین، افت سطح اکسیژن و تغییرات در ضربان قلب جلوگیری کنند.

حمایت عاطفی و روانی:

بیماران دیالیزی با بیماری عروق کرونر ممکن است تحت فشارهای عاطفی و روانی قرار بگیرند. پرستاران می‌توانند با ارائه حمایت عاطفی و گوش دادن به نگرانی‌ها و اضطراب‌های بیماران، به بهبود سلامت روانی و جسمی آنها کمک کنند. این حمایت عاطفی می‌تواند تأثیر زیادی در ارتقاء کیفیت زندگی بیماران داشته باشد.

مدیریت داروها و درمان‌های حمایتی:

پرستاران مسئولیت نظارت بر مصرف داروها و مدیریت درمان‌های حمایتی در بیماران دیالیزی را بر عهده دارند. این شامل اطمینان از اینکه بیماران داروهای خود را به‌درستی مصرف می‌کنند و هیچ‌گونه تداخل دارویی یا عوارض جانبی ناشی از داروها وجود ندارد، می‌شود. همچنین، پرستاران باید به بیمار در مدیریت عوارض دارویی مانند کاهش فشار خون یا تجمع پتاسیم کمک کنند.

همکاری تیمی بین پزشکان و پرستاران

همکاری مؤثر بین پزشکان و پرستاران در مدیریت بیماری عروق کرونر در بیماران دیالیزی بسیار ضروری است. پزشکان و پرستاران باید با هم در زمینه تشخیص، درمان و پیگیری وضعیت بیماران همکاری کنند. این همکاری می‌تواند شامل جلسات منظم تیم درمانی، بحث و تبادل نظر درباره وضعیت بیمار و تصمیم‌گیری‌های مشترک در خصوص درمان باشد.

تبادل اطلاعات پزشکی:

پزشکان و پرستاران باید به‌طور مداوم اطلاعات پزشکی بیمار را با یکدیگر به اشتراک بگذارند. این اطلاعات شامل تغییرات در وضعیت بالینی بیمار، نتایج آزمایش‌ها، و ارزیابی‌های قلبی عروقی است. این تبادل اطلاعات می‌تواند به پیشگیری از اشتباهات پزشکی و بهبود نتایج درمان کمک کند.

مشارکت در تصمیم‌گیری‌های درمانی:

پزشکان و پرستاران باید در تصمیم‌گیری‌های درمانی به‌طور مشترک شرکت کنند. در بیماری کرونری قلبی، ممکن است تصمیمات پیچیده‌ای برای انتخاب درمان‌های دارویی، مداخلات جراحی یا تغییرات در درمان‌های دیالیز لازم باشد. همکاری در این فرآیند می‌تواند اطمینان حاصل کند که بیمار درمان‌های مناسب و هماهنگ با شرایط کلی خود دریافت می‌کند.

نظارت و ارزیابی مستمر:

نظارت بر پیشرفت درمان و ارزیابی وضعیت بیماران باید به‌طور مستمر انجام شود. پزشکان و پرستاران باید با هم از نزدیک وضعیت بیمار را بررسی کنند و در صورت نیاز به تغییرات درمانی، به‌طور هماهنگ اقدام کنند.

نقش دیاسیس در مدیریت بیماری عروق کرونر(CAD):

دیاسیس (DIASYS)، نرم‌افزار مدیریت پرونده الکترونیک، می‌تواند نقشی کلیدی در مدیریت بیماری عروق کرونر در بیماران دیالیزی ایفا کند. این نرم‌افزار با جمع‌آوری، ذخیره، و تحلیل داده‌های بیمار (مانند نتایج آزمایشات، فشار خون، وضعیت الکترولیت‌ها، و تاریخچه درمانی) به پزشکان و پرستاران کمک می‌کند تا تصمیمات دقیق‌تری بگیرند، که شامل :

پایش منظم داده‌ها:

نرم‌افزار اطلاعات بیمار را ثبت و روندها را تحلیل می‌کند، که به شناسایی زودهنگام ریسک‌های مرتبط با عروق کرونر کمک می‌کند.

شخصی‌سازی درمان:

با دسترسی به تاریخچه بیمار، امکان تنظیم بهتر دیالیز و داروها برای کاهش فشار بر قلب فراهم می‌شود.

هماهنگی تیم درمانی:

اطلاعات به‌روز و متمرکز، ارتباط بین نفرولوژیست‌ها، کاردیولوژیست‌ها، و پرستاران را تسهیل می‌کند.

بهبود کیفیت مراقبت:

گزارش‌های دقیق نرم‌افزار، کارایی دیالیز و تأثیر آن بر سلامت قلب و عروق را پایش کرده و به بهبود درمان کمک می‌کند.

در نتیجه، DIASYS ابزاری کارآمد برای پیشگیری و مدیریت بیماری‌های عروق کرونر در بیماران دیالیزی است. دیاسیس ابزاری قدرتمند در خدمت پزشکان و پرستاران در مدیریت صحیح بیماری CAD در دیالیز میباشد.

نتیجه‌گیری

بیماری کرونری قلبی در بیماران دیالیزی یک مشکل شایع و پیچیده است که ناشی از ترکیب عوامل متابولیکی، التهابی و فیزیولوژیکی است. این بیماری به دلیل عوامل متعددی مانند آترواسکلروز، التهاب مزمن، نوسانات فشار خون و اختلالات چربی خون در این بیماران شیوع بالایی دارد و تشخیص آن به دلیل ویژگی‌های خاص این گروه چالش‌برانگیز است. استفاده از ارزیابی‌های بالینی، تست‌های تصویربرداری و روش‌های نوین تشخیصی می‌تواند در تشخیص به موقع و مدیریت بهتر این بیماری مؤثر باشد.

پیشگیری و درمان بیماری کرونری قلبی در بیماران دیالیزی نیازمند یک رویکرد چندجانبه و شخصی‌سازی‌شده است که شامل کنترل فشار خون، مدیریت دیابت، اصلاح رژیم غذایی، فعالیت بدنی و درمان‌های دارویی و جراحی می‌شود. همکاری هماهنگ بین پزشکان و پرستاران نقش کلیدی در ارزیابی، پیشگیری و درمان این بیماران دارد تا کیفیت زندگی و طول عمر آن‌ها بهبود یابد. در این راستا نرم افزار دیاسیس با توجه به قابلیت ها و امکانات خود توانسته است نقش مهمی در مدیریت بیماری CAD در دیالیز ، ایفا کند.

منابع:

KDIGO

UPTODATE

DIASYS

Coronary Artery Disease in Patients on Dialysis: Current Concepts and Management

Cardiovascular Risk in Dialysis Patients: Challenges and Management

Managing Coronary Artery Disease in Dialysis Patients

The Role of Nurses in Managing Cardiac Health in Dialysis Patients