ویروس هپاتیت Cیا(HCV) در مراکز دیالیز: پیشگیری، کنترل و مدیریت جامع

مقدمه:

ویروس هپاتیتC یا (HCV)یکی از ویروس‌های اصلی در ایجاد عفونت‌های مزمن کبدی است که از طریق خون انتقال پیدا می‌کند. بیماران دیالیزی به دلیل فرآیندهای درمانی تکراری، استفاده از دستگاه‌های مشترک و ضعف سیستم ایمنی، در گروه‌های پرخطر ابتلا به این ویروس قرار دارند. در این مقاله تلاش کرده‌ایم تا با نگاهی جامع به موضوع، اطلاعات کاربردی و علمی در مورد هپاتیت C ، نحوه انتقال آن در مراکز دیالیز، و روش‌های پیشگیری و مدیریت آن ارائه دهیم.

ویروس هپاتیت C چیست و چرا اهمیت دارد؟

ویروس هپاتیت (HCV)C یک RNA ویروس است که به دلیل قابلیت مزمن‌شدن و آسیب‌های جدی به کبد شناخته می‌شود. این ویروس می‌تواند منجر به:

• هپاتیت مزمن:

که در نهایت به سیروز کبدی منجر می‌شود.

• سرطان کبد:

خطر ابتلا به سرطان کبد در بیماران مبتلا به HCV بسیار بالا است.

• اختلال سیستم ایمنی:

که در بیماران دیالیز اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

چرا بیماران دیالیزی بیشتر در معرض خطر هپاتیت سی یا HCV هستند؟

1.تماس مکرر با تجهیزات پزشکی:

بیماران دیالیزی به دلیل نیاز به درمان‌های مکرر بیشتر با دستگاه‌ها و تجهیزات درمانی در تماس هستند.

2. سیستم ایمنی ضعیف:

دیالیز می‌تواند منجر به کاهش توانایی سیستم ایمنی بدن شود.

3.عدم رعایت پروتکل‌های کنترل عفونت:

در برخی مراکز ممکن است اصول بهداشتی به‌طور کامل رعایت نشود.

راه‌های اصلی انتقال هپاتیت C یا (HCV) در مراکز دیالیز:

انتقال از طریق خون آلوده

استفاده از سرنگ‌ مشترک در ویال های دارویی مولتی دوز، تزریقات غیرایمن یا انتقال خون آلوده می‌تواند منجر به انتشار ویروس هپاتیت سی شود.

آلودگی تجهیزات دیالیز

اگر تجهیزات دیالیز به درستی استریل نشوند، می‌توانند ویروس هپاتیت C را از یک بیمار به بیمار دیگر منتقل کنند.

تماس با سطوح آلوده

آلودگی سطوح با خون یا مایعات بدن بیماران آلوده و عدم ضدعفونی مناسب سطوح یکی دیگر از دلایل شیوع ویروس هپاتیت C است.

انتقال از طریق پرسنل درمانی

عدم رعایت نکات بهداشتی توسط پرسنل، مانند استفاده نکردن از دستکش یا تعویض نادرست آن، می‌تواند خطر انتقال ویروس هپاتیت C را افزایش دهد.

انتقال از بیمار به بیمار

در مراکز با تراکم بالا که از تجهیزات مشترک مانند فشارسنج، حلقه های چسب و ... استفاده می‌شود، خطر انتقال بیشتر است.

آمارهای جهانی و ایران درباره شیوع هپاتیت C یا HCV در مراکز دیالیز:

آمار جهانی HCV:

میزان شیوع هپاتیت C در بیماران دیالیزی بسته به منطقه جغرافیایی از 60-5% متفاوت گزارش شده است. در کشورهای با درآمد پایین، به دلیل کمبود تجهیزات و رعایت نکردن استانداردهای بهداشتی، این میزان بیشتر است

آمار HCV در ایران:

بر اساس مطالعات داخلی، میزان شیوع ویروس هپاتیت C در بیماران دیالیزی ایران حدود 15-7% است. در مراکزی که از پروتکل‌های دقیق کنترل عفونت استفاده می‌شود، این میزان بسیار کمتر است.

تاثیرات هپاتیت C بر بیماران دیالیز:

• عوارض کبدی:

بیماران مبتلا به هپاتیت C ممکن است دچار هپاتیت مزمن، سیروز یا سرطان کبد شوند.

• افزایش هزینه‌های درمان:

نیاز به درمان‌های ضدویروسی گران‌قیمت و آزمایش‌های مکرر باعث افزایش هزینه‌ها می‌شود.

• کاهش کیفیت زندگی:

ابتلا به عفونت‌های مزمن، خستگی، و عوارض جسمی و روانی می‌تواند کیفیت زندگی بیماران را کاهش دهد.

چگونه می‌توان انتقال ویروس هپاتیت C در مراکز دیالیز را کنترل کرد؟

• رعایت پروتکل‌های استریلیزاسیون:

• ضدعفونی کامل دستگاه‌های دیالیز پس از هر استفاده

• استفاده از مواد ضدعفونی‌کننده استاندارد

• استفاده از لوازم یکبار مصرف:

استفاده از کیت ها، ملحفه و سایر لوازم مصرفی یکبار مصرف بسیار موثر است.

• ایزولاسیون بیماران آلوده:

بیمارانی که به هپاتیت C مبتلا هستند، بهتر است در واحدهایی با دستگاه ها و سایر تجهیزات مجزا از سایر بیماران تحت دیالیز قرار گیرند.

• آموزش پرسنل درمانی:

• تمامی پرسنل باید آموزش‌های لازم درباره پیشگیری از انتقال عفونت را دریافت کنند.

• آموزش استفاده صحیح از دستکش، ماسک و گان ضروری است.

• غربالگری دوره‌ای بیماران و پرسنل:

• انجام آزمایش‌های HCV برای بیماران جدید و پرسنل درمانی به صورت دوره‌ای ضروری است.

• آموزش و اطلاع‌رسانی به بیماران:

• بیماران باید درباره راه‌های انتقال ویروس هپاتیت C و اهمیت رعایت بهداشت شخصی آگاه شوند.

درمان HCV در بیماران دیالیز:

1. درمان دارویی:

داروهای آنتی ویروس می‌توانند عفونت HCV را درمان کنند.

2.پایش وضعیت کبدی:

برای بیماران مبتلا به HCV، نظارت مستمر بر عملکرد کبدی ضروری است.

3.دیالیز در مراکز تخصصی:

بیماران مبتلا باید در مراکز با امکانات اختصاصی و مجزا تحت دیالیز قرار گیرند.

پروتکل‌های بهداشتی و ضدعفونی:

شستشوی مکرر دست‌ها:

پرسنل و بیماران باید به شستشوی مداوم و صحیح دست‌ها با آب و صابون یا ضدعفونی‌کننده‌های الکلی پایبند باشند.

ضدعفونی تجهیزات:

• دستگاه‌های دیالیز، سطح‌ها و محیط کار باید پس از هر بیمار به دقت ضدعفونی شوند.

• استفاده از محلول‌های ضدعفونی‌کننده تاییدشده برای تجهیزات و سطوح

جداسازی و ایزولاسیون بیماران HCV:

دستورالعمل ها پیشنهاد می کنند که بیماران مبتلا به ویروس‌های HBV و HCV در اتاق‌های جداگانه دیالیز شوند. همچنین استفاده از دستگاه دیالیز اختصاصی برای بیماران مبتلا به این عفونت‌ها توصیه می شود.

آموزش پرسنل و تیم درمان:

برگزاری دوره‌های آموزشی منظم در مورد پیشگیری از عفونت‌های ویروسی برای پرستاران و کارکنان و اطلاع‌رسانی در مورد روش‌های انتقال ویروس‌ها و نکات ایمنی بصورت ادواری به ویژه برای کارکنان جدید الورود توصیه می شود.

نقش کنترل دقیق فرآیندهای تزریق ایمن:

استفاده از سرنگ‌های یکبار مصرف برای هر بیمار، حذف داروهایی با ویال های مولتی دوز، اجتناب از استفاده مشترک از وسایل تزریقی مانند پمپ انفوزیون قبل از ضدعفونی مطابق پروتکل ها و روش صحیح اسکراب هاب کتتر (Scrub-the-Hub) برای ضدعفونی کتترهای ورید مرکزی، بسیار حائز اهمیت است.

غربالگری و نظارت مداوم:

انجام آزمایش‌های منظم HCV، HBV و HIV بیماران و پرسنل و ثبت و گزارش موارد جدید آلوده به سازمان‌های نظارتی و اعمال اقدامات فوری از مراحل پایش و نظارت مداوم مراکز درمانی هستند.

ارزیابی و پایش دوره‌ای مراکز دیالیز:

بازدیدهای منظم از مراکز دیالیز توسط تیم‌های کنترل عفونت و تحلیل داده‌ها و آمارهای مرتبط با بروز عفونت‌های جدید و بهبود فرآیندها بر اساس نتایج بدست آمده در این موارد توصیه می شود. این راهکارها نه تنها به کاهش عفونت‌های ویروسی در مراکز دیالیز کمک می‌کند، بلکه ایمنی بیماران و پرسنل را نیز افزایش می‌دهد و کیفیت خدمات درمانی را ارتقا می‌بخشد.

آیا واکسیناسیون در پیشگیری از HCV موثر است؟

در حال حاضر واکسن خاصی برای پیشگیری از عفونت با ویروس هپاتیت (HCV)C در دسترس نیست. با این حال، تحقیقات برای توسعه واکسن مؤثر برای مقابله با این ویروس همچنان ادامه دارد. دلایل نبود واکسن برای HCV ناشی از پیچیدگی‌های این ویروس است.

دلایل عدم وجود واکسن برای مقابله با ویروس هپاتیت C:

1.تنوع ژنتیکی بالا: ویروس HCV دارای چندین ژنوتیپ و زیرگونه است که پاسخ ایمنی بدن را پیچیده می‌کند.

2.مکانیزم‌های فرار ایمنی: ویروس هپاتیت C به روش‌های مختلف از سیستم ایمنی دور شده و باعث می‌شود، بدن نتواند یک پاسخ ایمنی پایدار ایجاد کند.

3.ایمنی ناکافی طبیعی بیمار: افرادی که از HCV بهبود می‌یابند نیز ممکن است دوباره به عفونت مبتلا شوند، که نشان می‌دهد ایمنی طبیعی در برابر ویروس هپاتیت سی ناقص است.

پیشرفت‌ها در تحقیقات واکسن HCV

تلاش‌ها برای تولید واکسن هپاتیت C بر دو نوع اصلی متمرکز است:

واکسیناسیون پیشگیرانه (Prophylactic Vaccines) برای جلوگیری از عفونت اولیه

واکسیناسیون درمانی (Therapeutic Vaccines) برای کمک به بدن در حذف ویروس در افراد آلوده

برخی از واکسن‌ها در مراحل آزمایش‌های بالینی هستند و در صورت موفقیت، می‌توانند آینده پیشگیری از HCV را تغییر دهند. اگرچه واکسنی بر علیه هپاتیت C موجود نیست، پیشگیری و کنترل دقیق در محیط‌های پرخطر، مانند مراکز دیالیز، می‌تواند خطر انتقال را به میزان قابل توجهی کاهش دهد. در همین حال، توسعه واکسن مؤثر برای Hepatitis C نیازمند ادامه تحقیقات و حمایت‌های مالی است.

دستوالعمل ایزولاسیون بیماران دیالیز HCV مثبت در ایران:

در ایران دستورالعمل‌های مشخصی برای مدیریت بیماران هپاتیت C در مراکز دیالیز وجود دارد. این دستورالعمل‌ها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تنظیم شده‌اند و شامل موارد زیر هستند:

جداسازی بیماران HCV مثبت:

• اگر امکان وجود ندارد، این بیماران باید در یک شیفت جداگانه دیالیز شوند.

• دستگاه‌های مورد استفاده برای بیماران HCV مثبت نباید برای بیماران دیگر استفاده شوند مگر اینکه ضدعفونی کامل صورت گیرد.

کنترل عفونت در سطح ملی:

• مراکز دیالیز موظف به رعایت اصول استاندارد پیشگیری و کنترل عفونت هستند.

• پایش دوره‌ای بیماران و گزارش موارد جدید هپاتیت C به مراکز مرتبط بصورت منظم انجام شود.

آموزش پرسنل:

• برنامه‌های آموزشی برای پرسنل در مورد روش‌های انتقال ویروس هپاتیت C و اقدامات پیشگیرانه

محدودیت در استفاده مشترک از تجهیزات:

• دستورالعمل‌ها تأکید دارند که تجهیزات مرتبط با تزریق و سایر لوازم مصرفی مانند دستکش، ماسک، گان و دروشیت و یا شان پرفوره به هیچ وجه بین بیماران به اشتراک گذاشته نشوند.

چالش‌ها و مشکلات موجود در ایران

کمبود منابع:

• در برخی از مراکز دیالیز، محدودیت در تجهیزات و فضا ممکن است مانع از جداسازی کامل بیماران شود.

عدم رعایت کامل دستورالعمل‌ها:

• گاهی به دلیل فشار کاری، کمبود نیروی انسانی ماهر و با تجربه و یا آگاهی ناکافی، برخی از مراکز ممکن است نتوانند همه دستورالعمل‌ها را اجرا کنند.

دستورالعمل BC Renal:

دستورالعمل BC Renal برای بهترین روش مراقبت استاندارد برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی تدوین شده است. این راهنما شیوه‌های استاندارد بین المللی را توضیح می دهد که بر اساس بهترین اطلاعات موجود در دنیا نوشته شده و تا حد امکان از اظهارنظرهای فردی اجتناب می‌کند.

دستورالعمل شستشو و ضدعفونی بخش و دستگاه های همودیالیز:

این دستورالعمل یک روش استاندارد برای شستشو و ضد عفونی دستگاه ها ی همودیالیز، بخش و ایستگاه پرستاری ارائه می دهد. این دستورالعمل برای مراکز همودیالیز (HD) و همودیافیلتراسیون (HDF) اطفال و بزرگسالان پیشنهاد می شود.

چکیده ای از دستورالعمل شستشو و ضدعفونی دستگاه همودیالیز:

• بهترین زمان استفاده از محلول بلیچ، قبل از شروع کار بخش دیالیز است

• در بیماران آنتی ژن HBS و HIV مثبت، ضدعفونی و شستشوی دستگاه پس از انجام هر فرآیند دیالیز انجام شود.

• ضدعفونی و شستشوی دستگاه مطابق پروتکل شرکت سازنده انجام شود.

• حداکثر زمان بین ضدعفونی و استفاده از دستگاه 24 ساعت است.

• اگر دستگاه همودیالیز مدت 48 ساعت و یا بیشتر مورد استفاده قرار نگرفته، قبل از استفاده، مجددا ضدعفونی مطابق پروتکل شرکت سازنده انجام شود.

• ایزولاسیون دستگاه و فضای درمان بیماران HBS Ag مثبت مطابق پروتکل CDC الزامی است.

• ایزولاسیون دستگاه و فضای درمان بیماران HIV و HCV مثبت ضرورتی ندارد.

گایدلاین CDC برای ضدعفونی بخش دیالیز:

• اگر گرد و خاک و هر آلودگی قابل رویت روی سطوح ایستگاه دیالیز وجود نداشته باشد، می توان از این چک لیست استفاده کرد. اگر آلودگی قابل مشاهده باشد، سطوح باید قبل از ضد عفونی تمیز شوند.

• سطوحی که آلودگی قابل رویت روی آنها وجود دارد در این راهنما توضیح داده نشده است. بنابراین ممکن است به مراحل زیر اضافه شده و یا متفاوت باشد.

• قبل از شروع ضدعفونی معمول ایستگاه دیالیز وسایل مورد نیاز را جمع آوری کنید.

مراحل کار قبل از شروع ضدعفونی بخش:

• لوله های خون و دیالیز مصرف شده را از دستگاه دیالیز جدا کرده و خارج کنید.

• ست و صافی استفاده شده را درسطل زباله درب دار بدون نشت، دور بریزید.

• بررسی کنید که آلودگی واضح روی سطوح قابل مشاهده نباشد.

• مطمئن شوید که کیسه پرایم خالی شده باشد.

• اطمینان حاصل کنید که بیمار از بخش دیالیز خارج شده است.

• تمام لوازم یکبار مصرف را دور بریزید. هر گونه لوازم قابل استفاده مجدد را به محل مورد نظر منتقل کنید.

• قبل از بازگرداندن وسایل چند بار مصرف مانند دستگاه فشار خون و ... به محل نگهداری، تمیز و ضدعفونی شوند.

• دستکش ها را خارج کرده و بهداشت دست ها را رعایت کنید.

مراحل ضدعفونی پس از خروج بیمار از بخش:

• دستکش تمیز بپوشید.

• محلول ضدعفونی کننده را روی تمام سطوح در بخش دیالیز بصورت حرکت پاک کردن با ایجاد اصطکاک کافی بر روی سطوح مورد نظر پخش کنید.

• اطمینان حاصل کنید که سطوح با مواد ضدعفونی کننده کاملاً مرطوب شده و اجازه دهید سطوح در مجاورت هوا خشک شوند.

• تمام سطوح سطل زباله خالی شده را ضد عفونی کنید.

• اجازه دهید سطل زباله در مجاورت هوا خشک شود.

قبل از شروع مجدد فرآیند دیالیز یا استفاده مجدد از وسایل و ملزومات:

• وسایل مستعمل یا آلوده را دور از سطوح ضدعفونی شده نگهداری کنید.

• دستکش ها را خارج کرده و بهداشت دست ها را رعایت کنید.

• تا زمانی که این مراحل بصورت کامل اجرا نشده اند، وسایل بیمار یا وسایل تمیز را به بخش منتقل نکنید.

لوازم ضروری مورد نیاز:

سطل زباله بدون نشتی، دستکش وتجهیزات حفاظت فردی مناسب (PPE)،ضد عفونی کننده بیمارستانی مطابق با سیاست های مرکز و دستمال نظافت و لباس

نکات مهم در ضدعفونی مراکز دیالیز:

1.اگر ست و صافی های استفاده شده، قبل از دور انداختن به خارج از بخش منتقل می شوند، باید به گونه ای حمل شود که از هرگونه نشت خون و مایعات جلوگیری شود.

2.بیماران تا زمانی که از نظر بالینی درمان کامل نشده اند، نباید از بخش خارج شوند.

3.اگر بیمار نمی تواند بصورت ایمن جابجا شود، ضدعفونی روتین بخش دیالیز باید با تعویق انجام شود.

4.تخت بیمار، صندلی‌ها و تکیه‌گاه‌های آن که بین بیماران مشترک هستند، باید بین بیماران هر شیفت بصورت جداگانه ضد عفونی شود.

5.دور انداختن و حذف لوازم مصرف شده بهتر است بعد از خروج بیمار از بخش انجام شود.

6.دستورالعمل‌های شرکت سازنده را برای رقیق‌سازی، آماده‌سازی و استفاده مناسب مواد ضدعفونی‌کننده دنبال کنید.

7.سطوحی که باید ضدعفونی شوند عبارتند از:

• سطوح در تماس با بیمار (به عنوان مثال صندلی دیالیز، میز بیمار، کاف فشار سنج)

• سطوح در تماس با پرسنل و مراقبین درمان (به عنوان مثال پنل کنترل، بالا، جلو و کناره های دستگاه دیالیز، مانیتور، میز، کامپیوتر و صفحه کلید)

8.پس از ایجاد زمان تماس کافی با محلول های ضدعفونی، خشک کردن در مجاورت هوا توصیه می شود.

توصیه‌های پایانی:

• تقویت نظارت: انجام بازرسی‌های دوره‌ای برای اطمینان از اجرای دستورالعمل‌ها

• حمایت مالی از مراکز دیالیز: تأمین تجهیزات و منابع لازم برای جداسازی مؤثر بیماران

• افزایش آموزش و آگاهی: برگزاری دوره‌های مداوم برای پرسنل دیالیز در مورد روش‌های ایزولاسیون و کنترل عفونت

نتیجه‌گیری:

ویروس Hepatitis C یکی از چالش‌های جدی در مراکز دیالیز است. با رعایت پروتکل‌های بهداشتی، ارتقای آموزش پرسنل و بیماران، و استفاده از تجهیزات مناسب، می‌توان خطر انتقال این ویروس را به حداقل رساند. همه مراکز دیالیز باید مسئولیت پیشگیری از عفونت را به عنوان اولویت اصلی خود در نظر داشته باشند.

منابع:

pmc

ncbi

who

cdc

kdigo

asn-online

behdasht