دستورالعمل های جدید جهانی KDIGO در بیماری های مزمن کلیوی

مقدمه:

سازمان جهانی بهبود کیفیت بیماران کلیوی (KDIGO) راهنمای بالینی جدید سال 2024 خود را منتشر کرد. این راهنما در بیشتر موارد شامل توصیه‌های جدید براساس بررسی سیستماتیک از مطالعات با کیفیت بالا تا ژوئن 2023 است. نکات کلیدی شامل به‌روزرسانی‌ اندازه‌گیری میزان فیلتراسیون گلومرولی(eGFR) و آلبومینوری، پیش‌بینی ریسک فاکتورهای CKD و توصیه‌های درمانی برای کاهش خطرات کلیه و قلب که با توجه به نیازها و ترجیحات هر بیمار انجام می‌شود، مدیریت فشار خون، دیابت، چربی خون، و آنمی در سال 2024 به‌روزرسانی شده است.

سنجش میزان فیلتراسیون گلومرولی eGFR:

برای تصمیم‌گیری‌های بالینی به یک ارزیابی دقیق‌تر از میزان فیلتراسیون گلومرولی نیاز است که پزشکان می‌توانند آن را با استفاده از کلیرانس مارکرهای سرم یا ادرار همچنین نسبت البومین به کراتینین اندازه‌گیری کنند. در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن کلیوی در مراحل 5-3، دستورالعمل های جدید توصیه می‌کنند که از شاخص ایمونوگلوبولین A (IgAN) در بیماران مبتلا به نفریت یا کلیه پلی‌کیستیک استفاده شود.

تاخیر در پیشرفت :CKD

این دستورالعمل پزشکان را تشویق می‌کند تا استراتژی درمان CKD را در جهت کاهش خطرات پیشرفت بیماری و عوارض مرتبط با آن ارائه کنند. پزشکان باید علائم و نشانه‌های بالینی مانند هایپرتانسیون را درمان، عملکرد فیزیکی بیمار را حفظ و مشکلات آزمایشات مانند آنمی، CKD-MBD، اختلالات پتاسیم و اسیدوز بیمار را مانیتور و درمان کنند. ##حفظ فعالیت فیزیکی: بر اساس دستورالعمل های جدید، بزرگسالان مبتلا به CKD باید در صورت تحمل فعالیت بدنی متوسط حداقل 150 دقیقه در هفته را انجام دهند.

رژیم غذایی:

دستورالعمل های جدید بیان می کنند که مصرف پروتئین در رژیم غذایی به میزان g/kg 0.8 در روز برای بزرگسالان CKD در مراحل 5-3 مناسب است. همچنین پیشنهاد می‌دهند که از مصرف پروتئین با ارزش بیولوژیک بالا بیش از 1.3 g/ در روز، اجتناب شود. رژیم‌های گیاهی مدیترانه ای تحت نظر متخصص تغذیه‌ می‌تواند مفید باشد. همچنین پیشنهاد می‌ شود که مصرف سدیم را به کمتر از 2 g در روز محدود کنید.

فشار خون:

برای کنترل فشار خون در بزرگسالان، دستورالعمل های جدید توصیه می‌کنند که هایپرتانسیون در بیماران CKD کنترل شده و در صورت تحمل بیمار فشار خون سیستول بیمار کمتر از 120 میلی‌متر جیوه؛ تنظیم شود. در کودکان، فشار خون متوسط 24 ساعته با نظارت دقیق متناسب با سن، جنس و قد بیمار کاهش یابد.

دستورالعمل ها توصیه می‌کنند که مهار کننده‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین برای بیماران با آلبومینوری شدید بدون دیابت شروع شود. همچنین توصیه می شود که از ترکیب انواع داروهای مهار کننده‌ سیستم رنین-آنژیوتانسین در بیماران CKD اجتناب شود. هنگام شروع یا تغییر دوز داروهای فوق پیشنهاد می‌شود که در عرض 4-2 هفته تغییرات فشار خون، کراتینین و پتاسیم سرم را بررسی کنید. درمان با داروهای فوق تا زمانی که کراتینین سرم بیش از 30% طی 4 هفته افزایش پیدا کند، ادامه می یابد.

کنترل قند خون:

دستورالعمل ها توصیه می‌کنند بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، با نارسایی مزمن کلیوی و میزان GFR حداقل 20 ml/min را با مهارکننده‌های سدیم-گلوکز درمان شوند.

پیشگیری و مدیریت بیماری‌های قلبی عروقی:

1. کنترل لیپیدها: استاتین‌ها در بزرگسالان بالای 50 سال با CKD مراحل 5-1 که دیالیز نشده و یا پیوندی نمی شوند، توصیه می‌شود. در جوانان با بیماری عروق کرونر، دیابت، MI، ایسکمی قبلی نیز باید درمان با استاتین ها در نظر گرفته شود.

2. درمان با ضد پلاکت ها: پیشنهاد می‌ شود که آسپرین با دوز کم خوراکی برای پیشگیری از بیماری‌های قلبی- عروقی ایسکمیک تجویز شود.

3. بیماری عروق کرونر: در بیماران قلبی- عروقی ایسکمیک پایدار و تایید شده، پزشکان ممکن است ابتدا درمان دارویی سختی را آغاز کنند. شرایط ناپایدار و یا حاد ممکن است نیاز به یک راهبرد خاص داشته باشد.

4. فیبریلاسیون دهلیزی: دستورالعمل ها توصیه می‌کنند از انتی‌کوآگولانت‌های دهلیزی غیر از ویتامین K مانند وارفارین در فیبریلاسیون دهلیزی بیماران CKD در مراحل 4-1 استفاده شود.

5. تصویربرداری: دستورالعمل ها تاکید می کنند که در بیماران CKD، آسیب کلیه حاد (AKI)، دیابت، هیپوولمی، داروهای مرتبط با کانتراست تصویربرداری می تواند خطر AKI را افزایش دهد.

مدیریت داروها:

در دستورالعمل های جدید پیشنهادات بسیاری برای استفاده ایمن از داروها که شامل محدود کردن داروهای بدون نسخه و مکمل های گیاهی و رژیم های خاص، در نظر گرفتن اثرات کلیوی داروها، بررسی تراتوژنیته در صورت بارداری و نظارت بر eGFR برای توازن بین اثربخشی و عوارض جانبی داروها وجود دارد.

تنظیم دوز داروها از طریق اندازه گیری eGFR برای داروهایی که از کلیه‌ها دفع می‌شوند، مورد نیاز است. در حالی که eGFR مبتنی بر کراتینین برای دوز دارو در بیشتر موارد مناسب است، استفاده از شاخص های کراتینین و سیستئین می‌تواند زمانی که داروها دارای محدوده درمانی یا سمیت کلیوی هستند، مفید واقع شود. استفاده از eGFR بدون شاخص خاص در افراد با وزن بالا مناسب است. هنگامی که حجم توزیع در حالت پایدار نیست، دوز دارو را تنظیم کنید. داروهایی که به دلیل بیماری خاصی و یا پیش از عمل جراحی انتخابی یا مدیریت عوارض خاص دارویی متوقف شده‌اند باید مطابق برنامه خاص دوباره تجویز شوند. بررسی های دوره‌ای داروهای بیمار و مشارکت پزشک داروساز ضروری است.

روش های ایده‌آل مراقبت از بیماران کلیوی:

دستوالعمل های زیادی برای مراقبت از بیماران با بیماری های زمینه ای، سنگ کلیه تکرار شونده و کلیه پلی کیستیک وجود دارد. همچنین لازم است در بیماران با خطر نارسایی کلیوی بیش از 5٪ ، کاهشeGFR به میزان 30٪ -20%، کاهش eGFR به میزان 30 ml/min، آلبومینوری معنادار و هماچوری میکروسکوپی نیز نیاز به ارزیابی و مدیریت بیشتری وجود دارد.

ارجاع کودکان و نوجوانان به خدمات مراقبتی و درمانی تخصصی، زمانی لازم است که نسبت آلبومین به کراتینین بیمار (ACR) بیش از 30mg و PCR بیش از 20 mg باشد و یا هماچوری پایدار، کاهش eGFR، فشارخون بالا، انسداد کلیوی، CKD مشکوک یا عفونت های مکرر مجاری ادراری وجود داشته باشد. انتقال درمان و مراقبت از کودکان به بخش بزرگسالان باید در سن 11 تا 14 سالگی آغاز شود.

علایم و نشانه های بیماری:

دستورالعمل های بالینی پیشنهاد می‌کنند که افراد مبتلا به CKD در مراحل 5-4، با سن بالاتر از ۶۵ سال، و دارا بودن علائمی مانند از دست دادن وزن بدون علت، ضعف، کاهش اشتها، دوبار در سال از نظر ‌تغذیه با استفاده از ابزارهای ارزیابی تأیید شده بررسی شوند. همچنین روش های نوین تغییر روش زندگی و درمان های دارویی جدید را برای مدیریت سایر علائم مانند درد، خواب بدون کیفیت، و خارش اورمیک را ارائه می‌دهند.

پزشکان باید اطمینان حاصل کنند که دسترسی به مشاور تغذیه‌، مدیریت داروها، آموزش و مشاوره درباره روش‌های جایگزین کلیه، گزینه‌های پیوند، جراحی دسترسی عروقی، مراقبت‌های روان‌شناختی و اجتماعی برای افراد مبتلا به CKD فراهم شود.

آغاز دیالیز:

شروع دیالیز زمانی است که علائم یا نشانه‌های واضح نارسایی کلیه ها مانند نشانه‌های عصبی ناشی از اورمی، پریکاردیت، کاهش اشتها، اختلالات اسیدی-باز مقاوم به درمان، خارش، التهاب، اختلالات الکترولیتی این اغلب زمانی رخ می‌دهد که GFR بین 5-10 ml/min باشد. برنامه‌ریزی های لازم برای پیوند کلیه و تعبیه دسترسی عروقی در بالغین وقتی GFR کمتر از 15-20 ml/min می رسد، باید انجام شود. در کودکان با شرایط خاص باید بهترین گزینه‌ یعنی پیوند را در نظر گرفت.