مدیریت دسترسی عروقی دیالیز خونی (فیستول، گرافت، کاتتر)

مقدمه

دیالیز بدون دسترسی عروقی غیرممکن است و این موضوعی است که نباید از آن غافل شویم. اگرچه در اکثر موارد می‌توان به یک دسترسی مناسب رسید، اما ایجاد و حفظ یک دسترسی دیالیز پایدار و کم‌خطر همچنان چالشی بزرگ است. دسترسی دیالیز مناسب با نتایج بالینی بهتر، کیفیت زندگی بالاتر و کاهش هزینه‌های درمانی ارتباط مستقیمی دارد و با استانداردهای روز نیز هماهنگ است.

برای رسیدن به این هدف، لازم است به نیازهای کوتاه‌مدت و بلندمدت بیمار مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESKD) توجه ویژه‌ای داشته باشیم. این رویکرد نیازمند همکاری تیمی چندرشته‌ای است، جایی که همه اعضای تیم درمانی شامل نفرولوژیست‌ها، جراحان، متخصصان مداخله‌ای، پرستاران و بیمار و خانواده او با هم کار می‌کنند تا بهترین دسترسی ممکن در طول دوره درمان بیمار فراهم شود.

تفاوت نیازهای دسترسی عروقی در بیماران مختلف

نیازهای دسترسی عروقی بیماران با یکدیگر متفاوت است. مثلاً یک مرد جوان با بیماری گلومرولونفریت ممکن است نیازهای کاملاً متفاوتی نسبت به یک زن مسن با دیابت و چندین بیماری دیگر داشته باشد. این تفاوت‌ها باید در زمان تصمیم‌گیری درباره نوع دسترسی عروقی مورد توجه قرار گیرند. برخلاف رویکرد قدیمی که برای همه بیماران یک "دسترسی عروقی ایده‌آل" تجویز می‌شد، امروزه رویکردهای شخصی‌سازی شده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد که به نیازهای هر بیمار به طور خاص پاسخ می‌دهد.

بررسی انواع دسترسی‌های عروقی

در این بخش، به بررسی انواع مختلف دسترسی‌های عروقی دیالیز مانند فیستول شریانی وریدی (AVF) ،پیوند شریانی وریدی (AVG) و کاتتر ورید مرکزی (CVC) پرداخته خواهد شد. هر یک از این روش‌ها دارای مزایا و معایب خاص خود هستند که در تصمیم‌گیری برای هر بیمار باید به دقت مورد توجه قرار گیرند.

برنامه‌ریزی دسترسی عروقی برای بیماران

یکی از رویکردهای نوین در مدیریت دسترسی عروقی، ایجاد یک برنامه شخصی‌سازی شده به نام P-L-A-N است. این برنامه با توجه به نیازها و شرایط خاص هر بیمار طراحی می‌شود و در آن دسترسی‌های جدیدتر نیز مورد توجه قرار می‌گیرند. برنامه‌ریزی صحیح دسترسی عروقی برای بیمارانی که از دیالیز صفاقی (PD) به همودیالیز یا بالعکس منتقل می‌شوند، همچنین بیمارانی که از پیوند کلیه به دیالیز بازگشته‌اند، از اهمیت بالایی برخوردار است.

تاریخچه دسترسی عروقی

تاریخچه دسترسی‌های عروقی نشان‌دهنده تغییرات در جمعیت بیماران مبتلا به ESKD و نیازهای آنها در طول زمان است. در طول سال‌ها، تغییرات چشمگیری در نوع و نحوه دسترسی‌ها ایجاد شده است که این تغییرات نتیجه پیشرفت در دانش پزشکی و افزایش توجه به نیازهای فردی بیماران است.

تیم چندرشته‌ای: کلید موفقیت در دسترسی عروقی

استراتژی و نقش ها:

یکی از عوامل موفقیت در ایجاد و نگهداری دسترسی عروقی، همکاری تیمی چندرشته‌ای است. این تیم شامل نفرولوژیست‌ها، جراحان، متخصصان مداخله‌ای، پرستاران و تکنسین‌ها است. ارتباط مؤثر و به موقع بین اعضای تیم و همچنین بیمار و خانواده او بسیار مهم است. نقش هماهنگ‌کننده دسترسی عروقی در این تیم حیاتی است و او وظیفه هماهنگی بین تمامی مراحل از برنامه‌ریزی تا نگهداری دسترسی را بر عهده دارد.

آموزش و آگاهی‌بخشی به بیمار:

آموزش نقش کلیدی در موفقیت درمانی بیماران مبتلا به بیماری‌های کلیوی دارد. هر یک از اعضای تیم باید اطلاعاتی واضح و غیرمتناقض به بیمار ارائه دهند تا او بتواند در تمامی مراحل درمان تصمیم‌گیری‌های آگاهانه‌ای داشته باشد.

جدول 1: نقاط کلیدی در تاریخچه دسترسی عروقی

جدول :2 اعضای تیم دسترسی عروقی همودیالیز و نقش‌های اصلی آنها

در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه (CKD)، انتخاب روش مناسب درمان و نوع دسترسی عروقی به ویژه برای همودیالیز اهمیت بسیار زیادی دارد. یکی از نکات مهم این است که بیماران و خانواده‌های آن‌ها در فرآیند تصمیم‌گیری به صورت فعال مشارکت داشته باشند. مطالعات نشان داده‌اند که وقتی بیماران در این فرآیند نقش دارند، میزان همکاری و رعایت دستورالعمل‌های درمانی آن‌ها به شکل چشمگیری افزایش پیدا می‌کند.

تاثیر آموزش بر بهبود دسترسی عروقی همودیالیز

یکی از عوامل کلیدی در موفقیت درمان CKD، آموزش صحیح بیماران در زمینه دسترسی عروقی (VA) است. طبق نتایج یک مطالعه ملی با بیش از 3000 بیمار، بیمارانی که آموزش‌های لازم درباره دسترسی عروقی دریافت کرده بودند، دو برابر بیشتر از بیماران دیگر از فیستول شریانی-وریدی (AVF) یا گرافت شریانی-وریدی (AVG) به جای کاتتر ورید مرکزی (CVC) استفاده کردند. این امر نشان‌دهنده تاثیر مثبت آموزش بر انتخاب صحیح دسترسی عروقی و کاهش اضطراب بیماران نسبت به دریافت فیستول است.

اهمیت حفظ وریدها در بیماران CKD

یکی از موضوعات حیاتی که در آموزش به بیماران باید تاکید شود، حفاظت از وریدها است. بیمارانی که در معرض خطر نیاز به همودیالیز هستند، باید از وریدهای خود در برابر فرآیندهایی مثل نمونه‌گیری خونی مکرر، کاتترگذاری و نصب دستگاه‌های ضربان‌ساز محافظت کنند. به عنوان مثال، در مواقعی که نیاز به دسترسی وریدی است، فقط از پشت دست بیمار استفاده شود و در بیماران با CKD مرحله 4 و 5، کاتترهای ورید مرکزی محیطی (PICC) به شدت منع شوند. این روش‌ها به حفظ سلامت وریدها و جلوگیری از بروز مشکلات بعدی کمک می‌کنند.

جمع‌بندی: اهمیت ارجاع به موقع و انتخاب دقیق دسترسی عروقی

برای مدیریت موفق CKD و جلوگیری از مداخلات غیرضروری، ارجاع به موقع به نفرولوژیست و اپراتور دسترسی بسیار مهم است. پزشکان باید با در نظر گرفتن همه فاکتورهای بالینی و فردی بیمار، بهترین تصمیم را برای نوع و زمان ایجاد دسترسی دیالیز بگیرند تا هم از انجام مداخلات غیرضروری اجتناب کنند و هم شانس موفقیت دسترسی AV را افزایش دهند.

جلوگیری از آسیب شریان‌ها در بیماران دیالیزی

برای اطمینان از موفقیت فیستول شریانی-وریدی، جریان کافی شریانی ضروری است. اخیراً استفاده از شریان‌های رادیال به عنوان دسترسی در مداخلات قلبی بیشتر شده است که می‌تواند باعث آسیب به شریان‌ها و محدود کردن دسترسی‌های عروقی آینده در بیماران CKD شود. بنابراین، در بیماران مبتلا به CKD که احتمال نیاز به دسترسی عروقی در آینده دارند، استفاده از روش‌های جایگزین مانند کاتتریزاسیون فمورال باید در نظر گرفته شود. برنامه‌ریزی زودهنگام برای دسترسی دیالیز برنامه‌ریزی دسترسی دیالیز باید از مرحله 4 بیماری نارسایی مزمن کلیه (CKD) آغاز شود. این زمانی است که نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) بیمار بین 15 تا 30 میلی‌لیتر در دقیقه است و آموزش‌های لازم درباره CKD و روش‌های درمان جایگزینی کلیه (KRT) باید به بیماران ارائه شود. سرعت کاهش GFR در طول زمان یکی از بهترین شاخص‌ها برای ارجاع به موقع بیماران و ایجاد دسترسی مناسب است.

اجزای کلیدی برنامه‌ریزی دسترسی عروقی

برنامه‌ریزی دسترسی باید بر اساس چهار عامل اصلی انجام شود:

1. ارجاع به موقع و مناسب بیمار،

2. ارائه آموزش‌های جامع و مرتبط،

3. بررسی تاریخچه پزشکی و انجام معاینات فیزیکی،

4. انجام تحقیقات و آزمایش‌های تکمیلی.

بهبود نتایج درمانی و کاهش هزینه‌ها

همکاری صحیح بین بیماران، خانواده‌های آن‌ها و تیم پزشکی، از جمله کارکنان بیمارستان‌ها و مراکز دیالیز، نه تنها به نتایج بهینه درمانی منجر می‌شود، بلکه هزینه‌های درمان را نیز کاهش می‌دهد. آموزش جامع و برنامه‌ریزی دقیق برای انتخاب بهترین دسترسی عروقی در هر مرحله از بیماری CKD، می‌تواند تاثیرات مثبتی بر کیفیت زندگی بیماران و موفقیت درمان داشته باشد.

شکل 1: الگوریتم ملاحضات انتخاب دسترسی عروقی

جدول 3: های اصلی مورد توجه در بررسی عروقی داپلر داپلکس سیستم شریانی

• یکپارچگی و/یا اندازه شریان از زیربغل تا دست، شامل قوس کف دستی.

• وجود دو شریان در بازو، یعنی انشعاب بالای شریان.

• درجه‌ی کلسیفیکاسیون دیواره‌ی شریانی.

• ضایعات تنگی شریانی.

• جریان خون در بخش‌های تعریف‌ شده سیستم وریدی

• آناتومی دقیق وریدها در دست و پا در صورت نیاز.

• نقشه‌برداری از اندازه ورید از مچ دست تا زیربغل.

• باز بودن ورید و حضور یا عدم وجود تنگی.

• باز بودن و الگوی جریان ورید سابکلاوین.

• حضور شاخه وریدی عمیق در حفره‌ی آرنج (antecubital fossa).

قطر شریان (رادیال) ۲ میلی‌متر یا کمتر به احتمال زیاد برای ارائه همودیالیز مناسب در آمریکای شمالی کافی نخواهد بود و به دلیل جریان ناکافی فیستولا (کمتر از ۵۰۰ میلی‌لیتر در دقیقه) شکست خواهد خورد. همچنین، قطر ورید ۲.۵ میلی‌متر یا کمتر در زمان آناستوموز احتمالاً جریان ناکافی را ارائه خواهد داد. توجه داشته باشید که خصوصیات داپلر با مقاومت بالای جریان شریانی قبل از ایجاد دسترسی همودیالیز باید پس از ایجاد دسترسی به ویژگی‌های هایپردینامیک با مقاومت پایین تغییر یابد.

بررسی کامل قابلیت فشردگی و باز بودن رگ‌ها

برای بررسی عروق، باید قابلیت فشردگی و باز بودن کامل تمامی رگ‌های بررسی‌شده ثبت شود، به‌ویژه با عدم وجود هرگونه نقص در مجرا یا ترومبوز. انجام سونوگرافی داپلکس که به‌طور دقیق ویژگی‌های رگ‌ها را با مانورهای مناسب ارزیابی کند، به‌ویژه هنگامی که توسط جراح انجام‌دهنده دسترسی نظارت می‌شود، معمولاً نتایج بهتری به همراه دارد. البته، این امر نیاز به مطالعات بیشتر و تأیید دقیق دارد.

آزمایش آلن با استفاده از سونوگرافی داپلکس

آزمایش آلن می‌تواند هنگام سونوگرافی داپلکس انجام شود تا یافته‌های معاینه فیزیکی تأیید شود. با استفاده از پروب فوتوپلتسموگرافی، سیگنال داپلر جریان شریانی انگشت شست بدون هرگونه فشردگی ثبت می‌شود. سپس این سیگنال‌ها به‌طور مکرر هنگام فشردن دستی شریان‌های رادیال و اولنار ثبت می‌شوند. اگر سیگنال داپلر کاهش قابل توجهی در دامنه نشان دهد، این بدان معناست که قوس‌های کف دست به هم متصل نیستند. این یافته هشداری برای خطر بروز ایسکمی در دست پس از دسترسی است.

آزمایش آلن تغییر یافته

این روش شامل شناسایی شریان رادیال در مچ دست یا پشت دست است. شریان در محلی نزدیک به این نواحی فشرده می‌شود تا جریان خون قطع شود، و با استفاده از تصویربرداری داپلر طیفی و رنگی جریان خون بررسی می‌شود. معکوس شدن جریان خون پس از انسداد، نشان‌دهنده باز بودن قوس کف دست است.

نقشه‌برداری عروق قبل از عمل: ارزش و اهمیت

ارزش نقشه‌برداری عروق قبل از عمل متفاوت است. در برخی موارد، نقشه‌برداری می‌تواند مضر باشد و باعث تأخیر در ایجاد دسترسی و افزایش میزان شکست شود. در موارد دیگر، نتایج مشابه معاینه فیزیکی است و گاهی نیز نتایج بهتری برای فیستولاها به همراه دارد. به همین دلیل، استفاده از نقشه‌برداری عروق پیش از عمل برای برنامه‌ریزی و ایجاد دسترسی AV اجباری نیست و بیشتر به شرایط بیمار و تجربه پزشک بستگی دارد.

آزمون آلن (شکل2) برای تعیین این موضوع استفاده می‌شود که آیا تأمین خون شریانی دست‌ها کافی است و آیا قوس دست شریان‌های اولنار و رادیال را به هم متصل می‌کند یا خیر. اگر نتیجه آزمون آلن نشان‌دهنده ضعف در عروق جانبی باشد، شریان‌ها نباید در حین عمل دسترسی بسته یا مسدود شوند.

آنژیوگرافی برای ارزیابی عروق

اگر معاینه فیزیکی یا سونوگرافی داپلکس نتواند به‌درستی آناتومی عروق را مشخص کند، آنژیوگرافی با استفاده از ماده کنتراست یا CO2 ممکن است لازم باشد. استفاده از ۱۰ تا ۱۵ میلی‌لیتر ماده کنتراست رقیق‌شده، خطرات کمی برای کاهش سریع GFR به همراه دارد.

مکان‌های مناسب برای دسترسی عروقی (VA)

انتخاب مکان مناسب برای دسترسی عروقی باید به‌صورت تدریجی و با دقت انجام شود. به‌طور کلی، هدف این است که از تمامی مکان‌های قابل‌استفاده برای طولانی‌تر کردن “خط زندگی” بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی (ESKD) استفاده شود. معمولاً یک رویکرد "اول اندام فوقانی" و سپس "از دیستال به پروگزیمال" برای بهینه‌سازی محل‌های دسترسی استفاده می‌شود. این رویکرد می‌تواند به توسعه وریدها و شریان‌هایی منجر شود که در ابتدا زیر بهینه بودند.

فیستولاهای اندام فوقانی

فیستولاها را می‌توان نسبتاً به‌راحتی ایجاد کرد. انواع مختلف آناستوموزهای شریان-ورید اتوژن (با استفاده از رگ‌های طبیعی خود بیمار) نیز ممکن است استفاده شود.

روش‌های مختلف آناستوموز شریانی-وریدی

آناستوموزها می‌توانند به شکل‌های مختلف انجام شوند، مانند انتها به کنار (انتهای ورید به کنار شریان)، انتهای ترمینال به کنار، جانبی به جانبی، و انتها به انتها (شکل 15.3A).

شکل3: پیشرفت بهینه در روش‌های دسترسی عروقی

پیشرفت بهینه برای دسترسی عروقی از اندام فوقانی غیرمسلط به‌صورت دیستالی به پروگزیمالی آغاز می‌شود و از وریدهای طبیعی خود بیمار (A) استفاده می‌شود. پس از اتمام وریدهای طبیعی، باید از بازوی مسلط استفاده شود. هنگامی که تمامی وریدهای اتوژن تمام شدند، گرافت مصنوعی باید به همان ترتیب استفاده شود (B). در صورتی که محل‌های دسترسی اندام فوقانی تمام شوند، اندام تحتانی مورد استفاده قرار می‌گیرد (C = فیستول اتوژن؛ D = گرافت مصنوعی). این ترتیب پیشنهادی بر اساس دوام مجرا و احتمال بروز عوارضی مانند ترومبوز دسترسی، سندروم سرقت شریانی و عفونت تنظیم شده است.

مچ دست فیستول رادیوسفالیک در منطقه اسناف‌ باکس: این فیستول شامل یک آناستوموز بین شریان رادیال دیستال و ورید سفالیک است (بین تاندون‌های اکستانسور پولیسیس برویس و اکستانسور پولیسیس لانگوس در ناحیه آناتومیکی اسناف‌ باکس). ساعد فیستول رادیوسفالیک: فیستول برشیا-چیمینو شریان رادیال را به ورید سفالیک متصل می‌کند.

ترانسپوزیشن رادیو-بازیلیک: ورید بازیلیک در ساعد یک مجرای مناسب برای همودیالیز است، اگرچه نیاز به جابجایی به منطقه رادیال برای دسترسی آسان و عملکرد بهتر دارد. جابجایی ورید بازیلیک با ایجاد تونل جایگزین خوبی است، به‌ویژه زمانی که ورید سفالیک در ساعد در دسترس نباشد.

بازوی فوقانی فیستول براکیوسفالیک (نوعی از فیستول گراتز): آناستوموز بین شریان براکیال و ورید سفالیک، یا فیستول براکیوبازیلیک: آناستوموز شریان براکیال با ورید بازیلیک جابجا شده. شرایط ویژه

• وریدهایی با قطر مناسب اما طول ناکافی: در چنین شرایطی می‌توان از وریدهای برداشت‌شده مانند ورید صافنوس برای افزایش طول استفاده کرد. این گزینه هرچند به‌ندرت انجام می‌شود، می‌تواند در ایجاد فیستول‌های جابجاشده به کار برود. ایجاد تونل و جابجایی وریدها امکان نزدیکی لازم برای ایجاد آناستوموز AV را فراهم می‌کند.

• وریدهای عمقی با قطر ناکافی: در این وضعیت، می‌توان از یک روش دو مرحله‌ای استفاده کرد. در مرحله اول، شریان به ورید متصل می‌شود. زمانی برای "شریانی‌شدن" ورید و بلوغ آن داده می‌شود. اگر موفق باشد، در مرحله دوم ورید بالغ شده به موقعیت زیرپوستی جابجا می‌شود تا دسترسی برای سوزن‌زنی آسان‌تر شود.

گرافت‌ها

AVG (گرافت شریانی-وریدی ) یک قطعه مصنوعی است که بین شریان و ورید قرار می‌گیرد. گرافت‌ها به‌طور کلی به دو دسته مصنوعی و بیولوژیکی تقسیم می‌شوند. مواد و انواع مختلف گرافت‌ها وجود دارند که به صورت‌های مختلفی پیکربندی می‌شوند B شکل 3

مچ دست گرافت مستقیم ساعد: یک گرافت مستقیم از شریان رادیال به ورید مدین کوبیتال.

ساعد گرافت لوپ ساعد: یک گرافت لوپ که شریان براکیال دیستال یا شریان رادیال پروگزیمال را به ورید مدین کوبیتال متصل می‌کند.

بازوی فوقانی

گرافت‌های مستقیم یا منحنی بازوی فوقانی: گرافت‌هایی با پیکربندی‌های مختلف که شریان براکیال را به ورید بازیلیک، براکیال یا آگزیلاری متصل می‌کنند.

کاتترهای ورید مرکزی

کاتترهای ورید مرکزی (CVC) معمولاً در موارد اضطراری که نیاز به همودیالیز فوری است، استفاده می‌شوند. در چنین شرایطی، CVCها معمولاً بدون کاف و تونل هستند. با این حال، ممکن است با کاف و تونل در بافت زیرپوستی قرار گیرند تا به ورید هدف برسند. معمولاً از ورید ژوگولار داخلی راست استفاده می‌شود.

اولویت استفاده از ورید ژوگولار داخلی چپ به دلیل مسیر مستقیم‌تر به دهلیز راست

کاتترهای ورید ساب‌کلاوین باید به دلیل خطر بالای تنگی ورید مرکزی، اجتناب شوند. نوک کاتتر ورید مرکزی (CVC) باید در وسط دهلیز راست قرار گیرد. پس از قرار دادن کاتتر، باید با عکس‌ برداری اشعه ایکس در وضعیت ایستاده موقعیت آن بررسی شود، زیرا کاتتر هنگام تغییر وضعیت بیمار از حالت خوابیده به ایستاده، تمایل به عقب‌کشیدگی به میزان ۳ تا ۵ سانتی‌متر دارد. ترتیب ترجیحی مکان قرارگیری CVC در جدول4 آمده است. صرف نظر از محل قرارگیری، تمامی نصب‌ها باید با استفاده از تصویربرداری سونوگرافی برای نصب CVC بدون تونل‌گذاری کنار تخت یا تحت فلوروسکوپی برای نصب تونل‌گذاری شده انجام شود و از روش Seldinger استفاده شود. همچنین باید از دیلاتور روی سیم راهنما قبل از وارد کردن کاتتر استفاده کرد تا آسیب به رگ‌ها به حداقل برسد، زیرا آسیب به رگ‌ها احتمال تنگی ورید مرکزی را افزایش می‌دهد.

اولویت استفاده از ورید‌ها در دسترسی ورید مرکزی (CVC)

1. ورید ژوگولار داخلی: ترجیح داده می‌شود از سمت راست استفاده شود.

2. ورید فمورال: اطمینان حاصل شود که طول کاتتر کافی است.

3. ورید ساب‌کلاوین: کمترین خطر عفونت در تمامی مکان‌ها،وضعیت ترندلنبرگ هنگام نصب می‌تواند خطر آمبولی هوا را کاهش دهد. فقط در صورت عدم وجود دسترسی دیگر در آن اندام استفاده شود.

4. ورید لومبار: محل دسترسی نهایی در صورتی که هیچ دسترسی دیگری در دسترس نباشد.

جدول4

اندام تحتانی - ناحیه فمورال

زمانی که تمام سایت‌های دسترسی در اندام فوقانی تمام شده باشد، دسترسی از اندام تحتانی (عمدتاً فمورال) ممکن است تنها گزینه باشد. مشابه دسترسی در اندام فوقانی، دسترسی در اندام تحتانی به جریان شریانی مناسب و خروجی بدون انسداد در ورید با کیفیت خوب بستگی دارد. در چنین مواردی، می‌توان فیستول‌های شریانی- وریدی (AVF) و گرافت‌های شریانی- وریدی (AVG) را به روشی مشابه با اندام فوقانی ساخت. به دلیل سرعت بالای جریان خون در رگ‌های فمورال، خطر سندروم سرقت شریانی نیز بیشتر است. همچنین ممکن است خطر بیشتر کلونیزاسیون باکتری‌ها و عفونت وجود داشته باشد؛ بنابراین، مراقبت دقیق از محل دسترسی با استفاده از تکنیک آسپتیک ضروری است، به‌ویژه در شرایطی که خطر عفونت دسترسی در ناحیه فمورال بالاست، مانند بیماری‌های اسهالی.

کاتتر ورید مرکزی (CVC)

CVC می‌تواند در ناحیه فمورال نیز قرار داده شود. در شرایط اضطراری که نیاز به همودیالیز فوری است (به‌عنوان مثال، زمانی که یک دسترسی AV نیاز به رفع انسداد دارد)،معمولاً از کاتتر فمورال بدون کاف و بدون تونل استفاده می‌شود که بلافاصله پس از جلسه دیالیز برداشته می‌شود. برای استفاده طولانی‌تر، کاتتر تونل‌گذاری‌شده با کاف باید نصب شود. مطالعات کنترل شده و چندین متاآنالیز نشان داده‌اند که میزان ترومبوز و عفونت در استفاده از کاتترهای تونل‌گذاری‌شده فمورال معادل با کاتترهای ژوگولار داخلی است. با این حال، به غیر از زمانی که گزینه‌های دیگری برای دسترسی در دسترس نیست، کاتترهای فمورال باید فقط برای مدت زمان محدودی و در صورت ضرورت استفاده شوند.

مکان‌های غیرمعمول دسترسی

آگزیلاری-آگزیلاری / فمورال-پوپلیتئال

وقتی تمامی سایت‌های دسترسی متعارف به پایان رسیدند، باید خلاقیت بیشتری برای ایجاد دسترسی وریدی (VA) در دیالیز طولانی‌مدت به‌کار گرفته شود. اتصال یک شریان بزرگ مناسب به هر ورید خروجی قابل‌قبول می‌تواند، در شرایط ضروری، منجر به دسترسی وریدی کارآمد برای دیالیز طولانی‌مدت شود. بسیار مهم است که قبل از ایجاد دسترسی دیالیز، برنامه جایگزینی و تداوم دسترسی مورد توجه قرار گیرد، یعنی چه گزینه‌هایی برای اصلاح در صورت بروز عوارض و/یا چه نوع و کجا دسترسی بعدی ایجاد خواهد شد. داشتن یک برنامه جامع برای ایجاد دسترسی، برنامه جایگزینی، برنامه تداوم و حفظ رگ‌ها، از اجزای کلیدی توصیه‌شده در راهنماهای ملی است.

ملاحظات بالینی کلی

شکل 15.1 یک الگوریتم برای کمک به رویکرد بالینی به بیماری که نیاز به دسترسی وریدی (VA) دارد، فراهم می‌کند. پس از ایجاد دسترسی همودیالیز، باید به‌طور منظم از طریق معاینه فیزیکی مورد بررسی قرار گیرد. بررسی احساس تپش در محل دسترسی، کیفیت نبض، و ظاهر پوست (قرمزی، ورم، کیفیت پوست) از اجزای ضروری معاینه است. این رویکرد شامل بیمارانی است که دچار بیماری کلیوی مزمن (CKD) یا مرحله پایانی بیماری کلیه (ESKD) هستند. با این حال، بیمارانی که نیاز به همودیالیز اورژانسی دارند، نیاز به بحث جداگانه‌ای دارند.

بیمار نیازمند دیالیز اورژانسی

بیماران ممکن است به دلیل شرایط حاد پزشکی، نیاز به همودیالیز فوری پیدا کنند تا از عوارض تهدیدکننده حیات مانند هایپرکالمی، ادم ریوی مقاوم به درمان، تشنج یورمیک، پری‌کاردیت یورمیک و خونریزی یورمیک جلوگیری کنند. این مسائل به‌ویژه قبل از جراحی‌های ضروری اهمیت دارند. اگر بیمار به دسترسی وریدی قابل استفاده‌ای دسترسی نداشته باشد، تنها گزینه موجود، فراهم کردن دسترسی موقت برای همودیالیز است. در اکثر موارد، کاتتر فمورال بدون لایه موقت مناسب‌ترین گزینه است. پس از پایان دیالیز، می‌توان در مورد دسترسی‌های بلندمدت بحث کرد، به شرط آنکه تمرکز بر حفظ وریدهای مرکزی باشد تا در آینده نیاز به همودیالیز طولانی‌مدت وجود نداشته باشد.

بیمار اورژانسی

بیمار اورژانسی معمولاً فردی با بیماری مزمن کلیوی (CKD) است که به یکی از شرایط زیر دچار شده است:

1. بیمار CKD تثبیت‌شده با GFR پایدار که به طور غیرمنتظره‌ای دچار حادثه پزشکی شده است.

2. بیمار بستری که به تازگی دچار بیماری کلیوی پایانی (ESKD) شده است.

3. بیمار مراجعه‌کننده به اورژانس با علائم غیر تهدیدکننده زندگی که ESKD در او تشخیص داده نشده است. این بیماران به طور معمول در معیارهای دیالیز "اورژانسی" قرار نمی‌گیرند و معمولاً 1 تا 3 هفته زمان دارند قبل از اینکه دیالیز ضروری شود. این بیماران 30 تا 50 درصد از شروع‌های جدید دیالیز را تشکیل می‌دهند و شایسته‌اند که قبل از اقدام به قرار دادن دسترسی CVC موقت، زمان لازم برای بررسی برنامه زندگی خود را داشته باشند. اصل اساسی در اینجا حفظ سایت‌های دسترسی آینده است. باید تمام روش‌های درمانی کلیوی (KRT) را در نظر گرفت؛ اگر دیالیز پرفیوژن (PD) مناسب باشد، یک کاتتر PD "حاد" می‌تواند به راحتی توسط جراح، مداخله‌گران یا پزشک نفرولوژیست وارد شود. همچنین اگر همودیالیز مناسب باشد، می‌توان یک گرافت کاتتر زودهنگام را در مدت 72 ساعت قرار داد و از آن استفاده کرد. این امر کمک می‌کند تا از آسیب غیرضروری به ورید مرکزی جلوگیری شود و موفقیت دسترسی AV در آینده تسهیل گردد.

مزایا و معایب هر نوع دسترسی عروقی

فیستولا

مزایای فیستول عروقی فیستول عروقی بالغ، که به درستی کانول شده، مزایای بسیاری دارد؛ از جمله این که می‌تواند دسترسی قابل اعتماد و پایدار برای همودیالیز با حداقل عوارض فراهم کند. این فیستول‌ها معمولاً رضایت بالایی برای بیماران ایجاد می‌کنند و کیفیت زندگی بهتری را ارائه می‌دهند. حداقل نیازهای عروقی برای موفقیت AVF:

1. عدم انسداد ورید مرکزی.

2. تفاضل فشار خون کمتر از 20 mm Hg.

3. عدم وجود تنگی در شریان یا ورید.

4. قطر لومن آنستوموز حداقل 2.5 mm.

5. بخش کانولاسیون وریدی مستقیم حداقل 6–8 cm.

6. کانولاسیون وریدی کمتر از 5 mm زیر سطح پوست.

7. قطر ورید بالغ حداقل 4 mm.

8. نرخ جریان 500 mL/min یا بیشتر.

اگر پس از 4 تا 6 هفته AVF به 4 mm گشاد نشده باشد یا نرخ جریان خون آن کمتر از 500 mL/min باشد، باید مورد بررسی قرار گیرد تا عوامل محدودکننده شناسایی شوند.

معایب فیستول عروقی

شایع‌ترین عوارض AVF شامل ناکامی در بالغ شدن (20%–60%)، ترومبوز، تشکیل آنوریسم و سندرم دزدی هستند. عفونت‌های فیستولا نادر هستند اما با تکنیک‌های کانولاسیون متفاوت‌اند. تکنیک کانولاسیون نوع دکمه‌ای می‌تواند خطر بالاتری از عفونت و عوارض جدی مانند آمبولی سپتیک و عفونت‌های مایکوتیک به همراه داشته باشد.

گرافت

مزایای گرافت عروقی

گرافت‌ها نرخ شکست زودهنگام کمتری نسبت به AVF دارند و می‌توانند بلافاصله پس از ایجاد استفاده شوند. گرافت‌های کانولاسیون زودهنگام می‌توانند در عرض 24 ساعت پس از ایجاد مورد استفاده قرار گیرند. این گرافت‌ها می‌توانند به عنوان یک گزینه معقول در مواردی که AVF امکان‌پذیر نیست، عمل کنند. انواع مختلفی از مواد سنتتیک و بیولوژیک برای ساخت گرافت‌ها وجود دارد، از جمله پلی‌تترافلورواتیلن گسترش‌یافته و داکرون. با توجه به این اطلاعات، می‌توان تصمیم‌گیری بهتری درباره انتخاب نوع دسترسی عروقی انجام داد و در نهایت به بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک کرد.

گرافت‌های عروقی

معرفی انواع گرافت

گرافت‌ها از مواد مختلفی ساخته می‌شوند، از جمله وریدهای سافنووس منجمد شده، ورید بند ناف انسان و ترکیبات ماتریس خارج‌سلولی انسان مهندسی‌شده. این گرافت‌ها می‌توانند در انواع مختلف (راست، باریک، حلزونی) و با اشکال مختلف (راست، حلقه‌ای، منحنی) در بدن قرار گیرند. گرافت‌ها می‌توانند دو رگ را به یکدیگر متصل کنند که ممکن است به‌دلیل فاصله‌شان در شرایط عادی ممکن نباشد. بنابراین، اگر بیماران رگ‌های دریافتی قابل قبولی داشته باشند، می‌توان از گرافت‌ها تقریباً برای هر بیمار استفاده کرد.

معایب گرافت عروقی

شایع‌ترین عارضه گرافت عروقی (AVG) توسعه هایپرپلازی نیواینتیمالی است که منجر به تنگی مجدد و ترومبوز می‌شود. چندین دارو برای کاهش تنگی و ترومبوز استفاده شده‌اند، از جمله وارفارین، دیپیریدامول، سولفین‌پیرازون، تیکلودیپین، آسپیرین، و روغن ماهی. فقط دیپیریدامول/آسپیرین و روغن ماهی در مطالعات کنترل‌شده تصادفی مؤثر شناخته شده‌اند. زمانی که تنگی همودینامیک معنادار (که معمولاً با علائم بالینی مشخص می‌شود) یا ترومبوز ایجاد می‌شود، مداخله جراحی یا اندوواسکولار برای حفظ یا نجات گرافت ضروری است. عارضه مهم دیگر عفونت است. در گذشته، گرافت‌ها نسبت به فیستولاها ریسک عفونت بالاتری داشتند (تا ۱۰ برابر بیشتر)، اما داده‌های جدید نشان می‌دهد که ریسک عفونت تقریباً برابر است. این ممکن است به دلیل پوشش آنتی‌بیوتیکی مداوم، توجه بهتر بیماران به بهداشت، و استفاده از تکنیک‌های کانولاسیون استریل باشد. عفونت گرافت یک عارضه قابل اصلاح است و باید هر تلاشی برای جلوگیری از آن انجام شود. در نهایت، آنوریسم‌های کاذب و آنوریسم‌ها ناشی از کانولاسیون نادرست، مانند "یک‌جای-التهاب" هستند. معمولاً آنوریسم‌های کاذب زمانی که به قطر دو برابر عرض گرافت برسند یا در حال افزایش باشند، برداشته می‌شوند. سندرم دزدی عروقی و نوروپاتی تک‌مکانی عوارض جدی‌تری هستند که ممکن است نیاز به بستن گرافت داشته باشند.

کاتتر ورید مرکزی (CVC)

مزایای کاتتر ورید مرکزی

CVCها به‌راحتی در دسترس هستند، به‌سرعت و به‌سادگی در نقاط مختلف بدن قرار داده می‌شوند و می‌توانند بلافاصله برای همودیالیز استفاده شوند. انواع مختلفی از مواد و طراحی‌های CVC وجود دارد. دو ماده معمولاً استفاده‌شده، سیلیکون و پلی‌اورتان هستند که هر دو بیوکامپتبل و بادوامند. برای کاهش کلونیزاسیون باکتریایی یا بهبود جریان، کاتترها با عوامل آنتی‌میکروبی و آنتی‌کواگولانت پوشش داده شده‌اند، اما اثر آن‌ها معمولاً در عرض ۲–۳ هفته کاهش می‌یابد. بسیاری از کاتترها می‌توانند نرخ‌های جریان خون عالی بالای ۳۵۰ میلی‌لیتر در دقیقه فراهم کنند. بسیاری از بیماران به راحتی کاتترها را بدون نیاز به کانولاسیون دو سوزنی یا انتظار برای هموستاز پس از دیالیز ترجیح می‌دهند. برخی از بیماران همچنین کاتترها را به‌دلیل عدم ایجاد ناهنجاری‌های ظاهری که ممکن است با فیستولاها یا گرافت‌ها ایجاد شود، ترجیح می‌دهند.

معایب کاتتر ورید مرکزی

کاتترها نوع VA با بیشترین خطر عوارض مرتبط هستند که معمولاً منجر به عوارض قابل توجه، بستری در بیمارستان و مرگ‌ومیر می‌شوند. عوارض می‌توانند کوتاه‌مدت (در زمان قرار دادن: ۵%–۱۵%) یا بلندمدت باشند. عوارض کوتاه‌مدت شامل نفوذ شریانی، نفوذ قلبی/پریکاردی، هماتوم، هموتوراکس، آمبولی هوایی، پنوموتوراکس، عفونت، قرارگیری نادرست، و مشکلات مکانیکی هستند. عوارض بلندمدت شامل عفونت، ترومبوز و تنگی وریدها است. به دلیل عواقب جدی استفاده از کاتتر، استفاده از CVCهای تونل‌دار باید به شرایط زیر محدود شود:

• خستگی تمام گزینه‌ها برای ایجاد دسترسی AV (AVF یا AVG) توسط یک جراح یا مداخله‌گر واجد شرایط.

• استفاده به‌عنوان دسترسی موقت تا زمانی که AVF یا AVG ایجاد شده بالغ شود.

• استفاده به‌عنوان دسترسی موقت تا زمان پیوند کلیه از اهداکننده (در یک زمان معقول تعیین‌شده توسط مرکز، مثلاً ۶ ماه).

• استفاده به‌عنوان دسترسی موقت زمانی که بیمار به دلیل عوارض PD به همودیالیز نیاز دارد.

• امید به زندگی محدود.

به دلیل برخی از مزایای ادراکی کاتترها، برخی بیماران ممکن است ترجیح شخصی برای استفاده از CVC داشته باشند. اما باید مستند شود که بیمار خطرات استفاده طولانی‌مدت از CVC را درک می‌کند، به‌ویژه زمانی که دسترسی AV جایگزینی (AVF یا AVG) در دسترس است. باید مزایای سایر دسترسی‌های AV و در دسترس بودن آن‌ها به‌عنوان گزینه‌ای برای اطمینان از رضایت آگاهانه در مورد استفاده از CVC به وضوح بیان شود.در راندهای دیالیز یافته‌های کلیدی معاینه فیزیکی که نشان‌دهنده مشکلات دسترسی هستند:

• تورم صورت، دیواره قفسه سینه، شانه، سینه یا گردن ممکن است نشان‌دهنده فشار وریدی بالا باشد که به تنگی مرکزی اشاره دارد.

• ادم موضعی نشان‌دهنده احتمال عفونت یا اختلال در تخلیه وریدی است؛ به‌عنوان مثال، ادم تنها در ساعد نشان‌دهنده تنگی در ورید اصلی تخلیه‌کننده است.

پالسش افزایش یافته محسوس در دسترسی

• پالسش محسوس افزایش یافته: ممکن است پیش‌بینی‌کننده تنگی آناستوموز وریدی و/یا تنگی در بدن دسترسی باشد.

• لمس ممکن است ضایعات فیبروتیک تنگی را شناسایی کند؛ به‌عنوان مثال، ممکن است یک "پله" در محل آناستوموز حس شود.

• پالس بسیار قوی (پالس آب‌زنی) ممکن است در بالادست یک ضایعه تنگی تشخیص داده شود. دسترسی در پایین‌دست تنگی ممکن است در زمان بلند کردن بازو به‌طور موقت دچار افت شود.

• صدای بلندی و یا کاهش کوتاه در کامپوننت دیاستول ممکن است نشان‌دهنده تنگی باشد؛ به یاد داشته باشید که صدای بل باید در طول سیستول و دیاستول شنیده شود.

• کاهش شدت صدا پس از بلند کردن بازو نشان‌دهنده ناهنجاری‌های ورودی شریانی است که جریان را محدود می‌کند.

• زمان خونریزی طولانی پس از برداشت سوزن بیش از ۱۰ دقیقه یا تغییر از خط پایه فعلی بدون تغییر در ضد انعقاد: این باید اندازه‌گیری و مستند شود به‌عنوان یک شاخص احتمالی برای تنگی AVF یا AVG و نیاز به ارزیابی دارد.

• مدرک وجود آنوریسم‌ها یا آنوریسم‌های کاذب، نازک شدن پوست روی دسترسی، و زخم‌های سطحی. کارکنان دیالیز باید از یافته‌های کلیدی که نشان‌دهنده نارسایی دسترسی هستند، آگاه باشند—این یافته‌ها باید به‌سرعت به توجه پزشک متخصص نرولوژیست در راندها ارائه شود. به همین ترتیب، نرولوژیست‌ها نیز باید مراقب باشند تا به‌موقع با تحقیقات یا اقدامات اصلاحی مناسب پیگیری کنند. بسته به اینکه نرولوژیست چقدر منظم راند می‌کند، بخشی یا کل راند دیالیز باید به شناسایی و ارزیابی مسائل مرتبط با دسترسی اختصاص یابد. با این حال، باید به این نکته توجه کرد که ارزیابی تنگی دسترسی ممکن است زمانی مشکل باشد که بیمار به ماشین همودیالیز متصل باشد. بنابراین، باید ترتیباتی برای ارزیابی مناسب دسترسی زمانی که بیمار از دیالیز خارج است، انجام شود.

استراتژی‌ها و فرآیندهای تصمیم‌گیری قبلی در زمینه VA همودیالیز نیاز به رویکردی هماهنگ و تیمی دارند که شامل مدل "ادامه مراقبت" برای بیماران CKD باشد. استراتژی دسترسی دیالیز بخشی از برنامه زندگی بیمار است و با اهداف زندگی بیمار هم‌راستا است، به‌طوری که دسترسی مناسب همسو با روش KRT (دیالیز یا پیوند) باشد تا به هر بیمار کمک کند اهداف زندگی خود را به‌طور ایمن دنبال کند. به همین دلیل، باید برنامه دسترسی دیالیز کوتاه‌مدت و بلندمدت به‌طور منظم به‌روزرسانی شود. با رویکرد پیشگیرانه، مشکلات آینده دسترسی قابل پیش‌بینی می‌توانند با هدف کلی جلوگیری از عوارض دسترسی، وقفه‌های دیالیز، استفاده موقت از CVC و عوارض مربوطه مورد رسیدگی قرار گیرند