همودیالیز درمان تشنه آب

مقدمه:

تغییرات آب و هوا که به واسطه افزایش دی اکسید کربن و سایر گازهای گلخانه‌ای که اصلی‌ترین منبع آن‌ها است، با سرعتی بسیار زیاد رخ می‌دهد و سازمان های بین المللی این تغییرات را یکی از چالش‌های جهانی می‌دانند. همراه با تغییرات آب و هوا، استفاده نادرست و آلودگی منابع طبیعی، کاهش ذخایر آب و آلودگی گسترده محیط زیست با پلاستیک، تهدیدات دیگر هستند. اثرات تغییرات آب و هوایی بر اکوسیستم، تنوع زیستی و جوامع انسانی به طور روزافزون آشکار می‌شود، اگرچه بحث‌هایی درباره دامنه و ماهیت اقدامات مورد نیاز برای مقابله با تغییرات آب و هوایی به دلیل اولویت‌های سیاسی و اقتصاد رقابتی پیچیده با تاخیر مواجه می شوند ولی همچنان مورد بحث های جدی قرار می‌گیرند. متأسفانه، هزینه تغییرات آب و هوایی و آلودگی محیط زیست بیشتر بر جوامع آسیب‌پذیر، به خصوص در کشورهای کم و متوسط درآمد، که کمتر از امکانات لازم برای مقابله با این پیامدها برخوردار هستند، تحمیل می‌شود.

در مراقبت‌های بهداشتی و درمانی، دیالیز نقش بسیار مهمی را به عنوان منبع اصلی انتشار کربن ایفا می‌کند. کشورهای با درآمد پایین و متوسط دارای حجم بالایی از بیماران کلیوی و با افزایش تقاضا برای دیالیز روبرو هستند. این واقعیت فرصت‌های متعددی برای برنامه‌ریزی برای مراقبت محیطی پایدار و با کیفیت از کلیه ها ارائه می‌دهد. با تأکید بیشتر بر پیشگیری اولیه و ثانویه از بیماری های کلیه و پیشرفت آن، در چارچوب بهداشت جهانی، همچنین توانمندسازی بیماران برای بهبود مراقبت از خود، می‌توانیم نیاز به درمان های گران قیمت و زیان‌آور زیست محیطی درمان های جایگزین کلیه را به طور قابل توجهی کاهش داد. رویکردهای دیالیز کم کربن و نوآورانه و همچنین ترویج افزایش پیوند کلیه، این امکان را فراهم می کند که کشورهای با درآمد پایین و متوسط روش‌های درمانی خود را با کاهش هزینه‌ها، بهینه‌سازی روش های درمان و رفاه بیماران ارتقاء دهند.

همودیالیز درمان تشنه آب

آب منبع طبیعی کمیابی است که به نادرست به عنوان منبع نامحدود در نظر گرفته می شود. دیالیز، به ویژه همودیالیز، یک درمان تشنه آب است که بر روی محیط زیست تأثیر می گذارد. مصرف سالانه آب همودیالیز، تقریباً ۲۶۵ میلیون متر مکعب در سال است. (0.5 متر مکعب در هر جلسه برای تقریباً 39000 بیمار، با فرض اینکه 4 ساعت/3 بار در هفته درمان می‌شوند)

دو سوم این آب توسط RO درون فاضلاب تخلیه شده و دفع می شود. در این میان می خواهیم توجه شما را به پیچیدگی و اهمیت صرفه جویی آب در فرآیند همودیالیز جلب کنیم.

پیشنهاد می کنیم که مدیریت بازیافت آب با مفهوم 3 قانون و یا “R3”سازگار شود:

1. کاهش مصرف (کاهش نیاز به دیالیز، کاهش جریان محلول و بهینه سازی عملکرد RO)
2. بازیافت (استفاده مجدد از آب فاضلاب به عنوان آب قابل شرب)
3. بازیافت مجدد (استفاده از پساب دیالیز برای کشاورزی و استفاده آکواپونیک) توصیه می شود در این زمینه، آگاهی و استمرار آموزش ها به منظور ایجاد رفتارهای مثبت یکپارچه شوند. ارتباطات موثر برای صرفه جویی در آب بسیار مهم است زیرا دیدگاه های بومی ممکن است به فرصت های جهانی منجر شود. علاوه بر تأثیرات مثبت محیط زیستی، جایگزین های سازگار با محیط زیست با بازده مالی قابل توجهی همراه است. روش های نوآورانه و یافتن راه حل هایی که ممکن است بیماران، محیط زیست و درمان همودیالیز را یاری کند. در روش سنتی، انسان‌ها از آب به صورت خطی استفاده می‌کنند: استخراج، استفاده و دفع. سیاره زمین شاهد بحران آبی است و اگر روش‌های فعلی ادامه یابد، به سوی خطرات جدی پیش می‌رود.

تغییرات آب و هوا به عنوان یکی از بزرگترین چالش‌هایی که تاکنون بر جامعه جهانی تحمیل شده است. جامعه بهداشت و درمان جهانی باید مصرف غیرضروری منابع از جمله آب را کاهش دهد. کمبود آب یک مسئله فوری و ویژه در کشورهای کم و متوسط درآمد است که اغلب ناشی از تغییرات آب و هوا است.

تأثیر محیطی دیالیز بسیار بالاست؛ دیالیز نیازمند آب و انرژی زیادی است و مقدار بسیار زیادی زباله تولید می‌کند، بیشتر آن بازیافت نمی‌شود. تعداد زیادی از انجمن‌های نفرولوژی اخیراً شروع به اجرای برنامه "نفرولوژی سبز" کرده‌اند. مصرف آب در این برنامه حیاتی است.

مصرف آب در دیالیز صفاقی

در برنامه کامل یک بیمار دیالیز صفاقی ,(PD) از 4 کیسه محلول (کیسه 2.5 لیتری)، در روز استفاده می‌کند اما تولید این 10 لیتر مایع دیالیز مقدار بیشتری آب مصرف می‌کند. همچنین، محلول دیالیز صفاقی در بسته‌بندی‌های پلاستیکی عرضه می‌شود. با این حال، با وجود اینکه مصرف آب برای پلاستیک بر اساس نوع و تکنیک تولید متفاوت است، تولید 1 کیلوگرم پلاستیک به طور معمول نیازمند حدود 180 لیتر آب است. با در نظر گرفتن اینکه یک کیسه 2 لیتری خالی از محلول، تقریباً 0.155 کیلوگرم وزن دارد، مقدار آب مورد نیاز برای تولید آن تقریباً 28 لیتر است. اگرچه مقدار دقیق آب مورد نیاز در حال حاضر توسط صنعت پزشکی اعلام نشده است، ولی احتمالاً هیچ شرکتی تمام مراحل تولید (از تهیه کیسه‌ها تا تولید محلول) را مدیریت نمی‌کند. این حجم در مورد دیالیز صفاقی خودکار بیشتر خواهد بود، چون به طور معمول بیش از 12 لیتر برای هر بیمار در روز استفاده می‌شود.

سیاست‌های کاهش پسماندهای آب

1. کاهش نیازهای دیالیز شواهد نشان می دهد که شروع زودرس دیالیز، بقای بیماران افزایش نمی‌دهد و ممکن است برعکس، موجب افزایش مرگ و میر بیماران، کاهش کیفیت زندگی و افزایش هزینه‌ها شود. با این حال، با بکارگیری پروتکل های استاندارد برای شروع و تجویز دیالیز با سیاست " تأخیر شروع دیالیز" که اخیراً در دستوالعمل های نفرولوژی توصیه شده است، به ویژه پس از مطالعه ای که به وضوح نشان داد، شروع دیالیز با میزان GFR بسیار پایین‌تر از آنچه معمولاً در کشورهای غربی در نظر گرفته می‌شود، باعث افزایش مرگ و میر بیماران نمی شود. به عنوان یک نتیجه این مطالعه و سایر مطالعات، بیشتر دستورالعمل های فعلی، تأخیر در شروع دیالیز در بیماران بدون ‌علامت در مرحله نهایی CKD تا کاهش میزان GFR بهml/min 6 را توصیه می‌کنند. علاوه بر این، در مطالعه دیگری، دریافتند که شروع دیالیز می‌تواند تا 8 ماه تأخیر داشته باشد اگر GFRبیماران حدود 5 mi/min مدیریت شود. تأخیر در شروع دیالیز به طور واضح موجب صرفه جویی آب می شود. برای هر ماه تأخیر دیالیز برای هر بیمار، مقدار آب صرفه‌جویی شده تقریباً 6000 لیتر است (12 جلسه × 500 لیتر). توصیه بیمار به رعایت رژیم غذایی سالم، کم‌پروتئین و مبتنی بر گیاهان نیز یکی از ابزارهای اساسی برای به تأخیر انداختن شروع دیالیز به طور ایمن است. مزایای اکولوژیک کاهش نیاز به دیالیز به کاهش مصرف گوشت قرمز نیز مرتبط است، که خود دارای آثار کربن بسیار بالایی است.
2. شروع تدریجی دیالیز مفهوم دیالیز تدریجی واژه جدیدی نیست اما به تازگی مجدداً کشف شده است. با توجه به میزان بالای مرگ و میر در ماه‌های اول دیالیز، شروع تدریجی همودیالیز، ممکن است فرصتی برای افزایش بقای بیمار فراهم کند. حفظ عملکرد باقیمانده کلیه می تواند باعث کاهش ضایعات و مصرف آب شده و کیفیت زندگی را بهبود بخشد. برای هر ماه بیمار، مقدار آب صرفه جویی شده 2000 لیتر است (کاهش 4 جلسه × 500 لیتر).
3. بهینه‌سازی سیستم RO در همودیالیز در طول همودیالیز، 2 نوع مایع متمایز تولید می‌شود. اولین مورد آب RO است و دومین مورد آب خروجی دستگاه دیالیز است که با خون بیمار در تماس بوده و حاوی سموم و اوره است. تصفیه آب مورد نیاز برای دیالیز شامل یک سری مراحل است، از جمله فیلترینگ شن، زغال فعال و دیونیزاسیون از طریق اسمز معکوس. در حالی که سیستم های RO نسل اول مقدار زیادی (70٪-50٪) آب را در هر مرحله تخلیه می‌کردند، سیستم های جدید، حداقل می توانند بخشی از آب فاضلاب را بازیافت می‌کنند. مقدار آب واقعی تخلیه شده تا 20٪ کاهش می یابد. در همین راستا، جایگزینی سیستم های تصفیه آب با سیستم های جدید منجر به کاهش 52٪ مصرف آب در هر جلسه (به طور میانگین از700 - 380 لیتر/جلسه) در مراکز درمانی بزرگ دیالیز خواهد شد. این صرفه جویی در مصرف آب، بخشی از یک ابتکار دیالیز سبز است، که نه تنها نظارت و بهینه‌سازی مصرف آب بلکه مدیریت انرژی، پسماند و همچنین انتخاب‌های پایدار هنگام جایگزینی مراکز دیالیز قدیمی خواهد بود.
4. جنبه‌های فنی همودیالیز هر چند در برنامه دیالیز صفاقی (تعداد و نوع دیالیز صفاقی) تنها تعیین‌کننده مصرف آب است، اما برخی مسائل فنی دیگر نیز ممکن است در بهینه‌سازی مصرف آب در همودیالیز مورد نظر قرار گیرد. با افزایش جریان محلول دیالیز از 700 به800 میلی‌لیتر در دقیقه، کیفیت دیالیز 10- 5٪ افزایش می یابد. اگرچه این سیاست در جمعیت جوان با نیاز به دیالیز با کیفیت و عدم دسترسی به پیوند کلیه منطقی است، اما تفاوت‌ بالینی در جمعیت سالمندان دیالیز احتمالاً ناچیز است. سرعت جریان محلول متعادل از نظر مالی و اکولوژیکی سودآور است. کاهش حداقلی سرعت جریان محلول دیالیز در برخی موارد خاص، از استاندارد فعلی 500 به 400 میلی‌لیتر در دقیقه می‌تواند حدود 100 لیتر آب در هر جلسه 4 ساعته صرفه جویی کند.
5. نوآوری در سخت‌افزار همودیالیز فناوری‌های جدید می‌توانند مدیریت آب در همودیالیز را بهبود بخشند. تغییر در سیاست‌های شروع و پایان دیالیز می‌تواند منجر به صرفه‌جویی قابل توجهی در مصرف آب شود. بسیاری از دستگاه‌های دیالیز نسل جدید دوستدار محیط زیست هستند. آن‌ها می‌توانند مقدار سرعت جریان محلول دیالیز (Qd) را با سرعت جریان خون (Qb) تطابق داده، بنابراین می‌توانند مقادیر قابل توجهی از محلول دیالیز را صرفه‌جویی کنند و همچنین کفایت دیالیز را بالا نگه دارند. پتانسیل این موضوع با کاهش مصرف آب تا حدود 66 % بسیار چشم‌گیر است.
6. بازیافت و استفاده مجدد از آب فاضلاب دیالیز

الف) استفاده مجدد از آب تخلیه شده از RO

آب RO برای بسیاری از کاربردها مناسب است. در واقع، آب تخلیه شده از RO هیچ تماسی با خون بیماران نداشته و بنابراین هیچ خطر عفونی وجود ندارد. این آب غنی از نمک‌هاست، زیرا نتیجه فرآیند د‌یونیزاسیون است، اما به طور کلی با پارامترهای کیفیت آب آشامیدنی مطابقت دارد. با این حال، ممکن است قوانین از کشوری به کشور دیگر متفاوت باشند. اگرچه برای استفاده از آب فاضلاب، تجزیه و تحلیل آن لازم است، اما هیچ محدودیت تئوری برای استفاده مجدد از آب خروجی RO وجود ندارد. به عنوان مثال می تواند برای خدمات داخل بیمارستان، شامل استخرهای توانبخشی بیمارستان، CSR یا لاندری مورد استفاده قرار گیرد. مزیت زیست‌محیطی آبی که سختی آن گرفته شده، باعث می شود که مایع ظرفشویی و لباسشویی کمتری استفاده شود. این نوع آب فاضلاب ممکن است در کشاورزی و باغبانی استفاده شود. تجربیات اخیر نشان داده‌اند که نه تنها موجب صرفه جویی حدود ۱۲٬۰۰۰ لیتر آب بازیافت شده، بلکه علاقه بیماران و مراکز دیالیز را به روش‌های سبز محیط‌زیستی و پایدار مورد توجه قرار داده است. اگرچه فاضلاب دیالیز یک خطر باکتریایی بالا محسوب می‌شود، مطالعات انجام شده در استرالیا نشان می دهند که این فاضلاب‌ها ممکن است با توصیه‌های سازمان غذا و دارو، کشاورزی و سازمان بهداشت جهانی همخوانی داشته باشند. در این مطالعه فاضلاب دیالیز را جمع‌آوری و با آب خروجی RO مخلوط کردند. آزمون‌های باکتری شناسی نشان داد که مقادیر مواد آلی و شمارش باکتری در محدوده استاندارد و برای مصارف کشاورزی مناسب بودند. روش دیگر برای بازیافت آب فاضلاب دیالیز برای آبیاری باغچه، مخلوط کردن آن با آب چاه بود. گزینه پیشنهادی دیگر این است که فاضلاب دیالیز را با آب باران مخلوط کنند. جمع‌آوری آب باران یک جایگزین اکولوژیک است که آب رایگان و ایمن را فراهم می‌کند و هیچ مجوزی نیاز ندارد. این راه‌حل‌ها باید با نیازها و قوانین کشوری هماهنگ شوند اما نشان می‌دهند که چگونه رویکرد خلاقانه می‌تواند صرفه‌جویی مصرف آب در نفرولوژی را ممکن سازد.

ب) سیاست‌های تخلیه صفر در آینده

تخلیه صفر مرحله‌ی نوآورانه‌ای از تصفیه آب است که در آن تمام آب‌های فاضلاب تصفیه و بازیافت می‌شوند. این فرآیند پیچیده و شامل چند مرحله است: اولترا‌فیلتراسیون، RO، تبخیر و الکترودیونیزاسیون. اگرچه راه‌اندازی این سیستم پیچیده و گرانقیمت است، اما در طولانی‌مدت، صرفه اقتصادی زیادی را فراهم می کند. این روش تصفیه آب نوآورانه در دیالیز استفاده نشده است؛ با این حال، امکان پذیری آن مورد بحث قرار گرفته است.

مدیریت پایدار آب، موانع اقتصادی و قانونی

هنوز هم کمبود قوانین و مقرراتی مرتبط با پزشکی سبز به طور کل و نفرولوژی سبز به طور خاص احساس می شود. با این حال، برخی از برنامه‌ها در نفرولوژی قابل اجرا هستند که شامل استفاده در مناظر و آبیاری هوشمند، استفاده مجدد از آب RO در کشت محصولات، کنترل دقیق سیستم RO و بازیابی آب باران.

در اجرای پروژه‌های جدید مراکز دیالیز، می توان سیستم‌های RO و توزیع محلول و بیکربنات دیالیز متمرکز را پیش بینی و اجرا نمود. اگرچه تجربیات نشان داده است که امکان صرفه‌جویی در مصرف آب وجود دارد، اما برنامه‌های جهانی زیادی مورد نیاز است تا منجر به مدیریت پایدار آب شود.

واحدهای دیالیز به عنوان مدارس پایداری محیطی

مراکز دیالیز یک آموزشگاه فوق‌العاده برای ترویج نگرش‌های محیط‌زیستی ارزشمندی است و پتانسیل آموزش تیم‌های مراقبت‌های بهداشتی و درمانی را در حوزه مدیریت آب و همچنین مدیریت انرژی و پسماند داراست.

نتیجه‌گیری

دیالیز در میان حوزه‌های پزشکی، بیشترین تأثیر محیطی را داراست. مدیریت آب و بازیافت فاضلاب باید به اولویت‌های بین‌المللی تبدیل شود. جامعه نفرولوژی با چالش پایداری جمعیت بیماران CKD گسترده‌ با منابع بسیار محدود و کاهش یافته روبروست. در نفرولوژی، همچون سایر حوزه‌های اصلی پزشکی، برنامه‌ها باید به صورت واضح تعریف، شواهد جمع‌آوری، نظریه‌ها توسعه یافته، وحدت رویه و یکپارچگی در تصمیمات و سیاست‌ها اتخاذ شده و اقدامات لازم انجام شود. در این میان مطالعات بیشتری برای ارزیابی نیازهای آب و انرژی، تاثیرات کربن و مسائل اکولوژیک در دیالیز مورد نیاز است که منجر به دستورالعمل‌های مشترک برای کاهش تأثیرات محیطی شود. امید است که بررسی ها و مطالعات به تصمیم‌گیران کمک کند تا تصمیمات آگاهانه‌ای درباره استفاده از آب در دیالیز اتخاذ شود. در این رابطه به حمایت و تعهد تمامی نهادها و سیاست گذاران عرصه بهداشت و درمان نیاز است.

منبع