داروهای پایین آورنده قند خون یا داروهای ضد دیابت در دیالیز، چالش ها و راهکارها

داروهای ضد دیابت و تاثیر آن‌ها در دیالیز

مقدمه

دیابت و نارسایی کلیوی ارتباط تنگاتنگی دارند و بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی به دلیل مشکلات ناشی از دیابت به دیالیز نیاز پیدا می‌کنند. مدیریت دیابت در این افراد یکی از چالش‌های اصلی برای کادر درمان به ویژه پرستاران و نفرولوژیست‌هاست. در این مقاله، به طور جامع به معرفی داروهای ضد دیابت در دیالیز، نحوه عملکرد آن‌ها، خطرات و عوارض جانبی و نکات احتیاطی برای تیم پزشکی می‌پردازیم.

معرفی انواع داروهای ضد دیابت در بیماران دیالیزی

در بیماران دیالیزی، برخی داروهای ضد دیابت ممکن است تاثیرات متفاوتی داشته باشند و نیاز به تنظیمات دقیق‌تر باشد. در ادامه به معرفی انواع داروهای رایج ضد دیابت و نحوه عملکرد آن‌ها می‌پردازیم.

کاهش دهنده‌های مقاومت به انسولین

بیگوانیدها (Biguanides)

بیگوانیدها یکی از دسته‌های دارویی ضددیابت هستند که برای کاهش سطح قند خون به کار می‌روند. متفورمین از شناخته‌شده‌ترین داروهای این دسته است که اغلب به عنوان خط اول درمان در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 توصیه می‌شود. در بین داروهای رایج ضد دیابت، متفورمین تنها داروی خوراکی است که باعث افزایش وزن نمی‌شود. معمولاً با مصرف متفورمین ، هموگلوبین گلیکوزیله ٪2-1کاهش می‌یابد. اما بیگوانیدها تنها محدود به متفورمین نیستند و دارای ویژگی‌ها و اثرات متعددی هستند . متفورمین به دلیل تاثیر گلیسمیکی خوب ، عدم افزایش وزن ، عدم هایپوگلیسمی ، تحمل عمومی خوب و قیمت مناسب خط اول درمان قرار گرفته است.

بر خلاف رویه گذشته که پس از کنترل نشدن قند خون با فعالیت فیزیکی و کاهش وزن، این دارو تجویز می‌شد ، امروزه پس از تشخیص اولیه بیماری، متفورمین در کنار فعالیت فیزیکی و کاهش وزن برای بیماران تجویز می‌شود . متفورمین علاوه بر شکل معمولی سریع رهش، به شکل آهسته رهش برای بیمارانی که دچار عوارض گوارشی می‌شوند، موجود است. همچنین این دارو به صورت ترکیبی با دیگر داروهای ضد دیابت نیز وجود دارد.

داروی اصلی: متفورمین

مکانیسم اثر:

بی‌گوانیدها میزان تولید گلوکز در کبد را کاهش و جذب آن توسط بافت‌ها به خصوص ماهیچه‌های اسکلتی را افزایش می‌دهند. متفورمین با مهار آنزیم‌های کبدی تولید گلوکز را کاهش می‌دهد که این امر به کاهش سطح قند خون کمک می‌کند. یکی دیگر از اثرات بیگوانیدها افزایش جذب گلوکز در عضلات و کاهش مقاومت به انسولین است. این داروها همچنین باعث کاهش جذب قند از روده نیز می‌شوند و به این ترتیب از افزایش ناگهانی قند خون جلوگیری می‌کنند.

دوز پیشنهادی متفورمین:

دوز دارو بسته به شرایط بیمار متفاوت است، اما معمولا با دوز کم شروع می‌شود و به تدریج افزایش می‌یابد.

دوز اولیه:

معمولاً با 500 میلی‌گرم یک یا دو بار در روز شروع می‌شود.

حداکثر دوز:

حداکثر دوز روزانه متفورمین معمولاً 2000 میلی‌گرم است که باید به دوزهای کوچکتر تقسیم شود. در بیمارانی که نیاز به دیالیز دارند، باید از پزشک معالج و دستورالعمل‌های دقیق پیروی کرد. در بیماران با GFR زیر 30 میلی گرم در دقیقه منع مصرف دارد و در GFR بین 30 تا 45 میلی گرم در دقیقه باید با احتیاط شروع شود.

عوارض جانبی:

مشکلات گوارشی: شامل تهوع، اسهال ، دردهای شکمی ، بی اشتهایی و طعم فلزی در دهان میباشد.

کاهش ویتامین B12 در افرادی که طولانی‌مدت متفورمین مصرف می کنند، مشاهده شده است. لاکتیک اسیدوز ، عارضه خطرناک اما نادر این دارو می باشد.

تداخلات دارویی بیگوانیدها: برخی داروها می‌توانند اثرات بیگوانیدها را افزایش دهند یا موجب بروز عوارض جانبی جدی شوند. مصرف همزمان با دیورتیک‌ها می‌توانند سطح لاکتات در بدن را افزایش دهند. مصرف همزمان با برخی داروهای فشار خون ممکن است خطر عوارض کلیوی را افزایش دهند.

نکات مهم در مصرف

پرستاران باید از بیماران بخواهند که دارو را همراه با غذا مصرف کنند تا عوارض گوارشی کاهش یابد و همچنین به علائم مرتبط با لاکتیک اسیدوز توجه ویژه‌ای داشته باشند. در افرادی که متفورمین مصرف می کنند باید:

A1c هر سه تا شش ماه چک شود . کراتینین سرم سالانه چک شود. سطح ویتامین B12 سالانه چک شود محدودیت مصرف در دیالیز: به دلیل خطر اسیدوز لاکتیک، معمولاً در بیماران دیالیزی منع مصرف دارد و در صورت نیاز، باید با دوز بسیار محدود و تحت نظارت استفاده شود.

تیازولیدین‌دیون‌ها (Thiazolidinediones)

تیازولیدین‌دیون‌ها (TZDs) با افزایش حساسیت بافت‌ها به انسولین، به کنترل قند خون کمک می‌کنند و به عنوان آگونیست‌های گیرنده PPAR-γ (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Gamma) عمل می‌کنند . این دسته دارویی ، خط اول درمان نیست. برای پیشگیری از دیابت نوع 2 اصلا توصیه نمی شود و در مواردی که بیمار داروهای خوراکی دیگر را نمیتواند مصرف کند و برای کاهش دوز تزریقی انسولین ، از این دارو استفاده میشود . این دسته دارویی A1c Hb (هموگلوبین گلیکوزیله )را به میزان 0.5-1.4 % کاهش می دهد.

داروهای رایج: پیوگلیتازون ، روزیگلیتازون (آژانس دارویی اروپا در سپتامبر ۲۰۱۰ توصیه کرد که به علت افزایش خطر قلبی-عروقی ، این دارو جمع آوری شود و مصرف نشود)

مکانیسم اثر:

تیازولیدین‌دیون‌ها که به نام گلیتازون‌ها نیز شناخته می‌شوند، به پروتئینی به نام PPARγ متصل می‌شوند که بر رونویسی ژن‌های مؤثر در تنظیم متابولیسم چربی و گلوکز اثر دارد. این PPARها روی peroxysome proliferator responsive elements (PPRE) اثر می‌گذارند PPREها روی ژن‌های حساس به انسولین اثر می‌گذارند و باعث بیشتر شدن تولید mRNA آنزیم‌های وابسته به انسولین می‌شود. نتیجه نهایی این فرآیندها استفاده بیشتر سلول‌ها از گلوکز است . تیازولیدین‌دیون‌ها با پیوستن به گیرنده‌های PPAR-γ در بافت‌های چربی، ماهیچه و کبد، باعث افزایش حساسیت این بافت‌ها به انسولین می‌شوند.

این امر به کاهش سطح قند خون و بهبود متابولیسم گلوکز کمک می‌کند. این داروها همچنین باعث کاهش ترشح گلوکاگون (هورمونی که قند خون را افزایش می‌دهد) می‌شوند و به بهبود روند چربی‌سوزی و کاهش چربی‌های دور شکم کمک می‌کنند. این داروها با افزایش حساسیت بافت‌ها به انسولین، به کنترل قند خون کمک می‌کنند

مزایای تیازولیدین‌دیون‌ها

کنترل مؤثر قند خون:

تیازولیدین‌دیون‌ها به خوبی قند خون را کنترل می‌کنند و می‌توانند به کاهش HbA1c معیاری برای سنجش قند خون در طولانی‌مدت کمک کنند. این اثر به ویژه در بیماران دیابتی با نارسایی کلیوی اهمیت دارد.

اثرات مثبت بر روی پروفایل چربی: این داروها می‌توانند به بهبود پروفایل چربی خون کمک کنند و باعث کاهش سطح تری‌گلیسیریدها و افزایش HDL (کلسترول خوب) شوند.

عوارض جانبی تیازولیدین‌دیون‌ها: عوارض شایع شامل افزایش وزن، ادم (احتباس آب) و عوارض گوارشی (نظیر تهوع و اسهال) است. این عوارض معمولاً خفیف و موقتی هستند، اما ممکن است برای برخی بیماران مشکل‌ساز شوند. عوارض نادری مانند نارسایی قلبی ، پانکراتیت ، شکستگی های استخوان و کانسر مثانه نیز ممکن است رخ دهد است . البته عوارض جانبی این دارو در کاهش دوز دارو تا 15-30 میلی گرم ، کاهش می یابد. به همین دلیل، بیماران باید تحت نظارت دقیق پزشکان قرار گیرند.

موارد منع مصرف : این داروها در بیماران دارای حساسیت به تیازولیدین‌دیون‌ها یا هر یک از اجزای آن ممنوع است. همچنین، در بیماران با نارسایی قلبی شدید باید احتیاط شود. هرچند تیازولیدین‌دیون‌ها می‌توانند در بیماران با نارسایی کلیوی مؤثر باشند، اما در این بیماران باید دوز دارو به دقت تنظیم شود و نظارت بیشتری انجام گیرد.

محدودیت مصرف در دیالیز: به دلیل احتباس مایعات و احتمال بروز نارسایی قلبی، معمولاً در بیماران دیالیزی توصیه نمی‌شوند.

تحریک‌کننده‌های ترشح انسولین

سولفونیل‌اوره‌ها (Sulfonylureas)

سولفونیل‌اوره‌ها اولین دسته داروهای خوراکی رایج کاهنده قند خون بودند و یکی از دسته‌های دارویی پرکاربرد در درمان دیابت نوع 2 هستند. این داروها به منظور کمک به کنترل قند خون از طریق تحریک ترشح انسولین از پانکراس به کار می‌روند. سولفونیل اوره در بیمارانی که بدنشان به انسولین مقاومت نشان می‌دهد یا تولید انسولین کافی ندارد، مفید است و به بهبود علائم دیابت کمک می‌کند. در حال حاضر داروهای نسل دوم این دسته رایج‌تر هستند. این داروها از نسل اول مؤثرتر بوده و عوارض کمتری دارند، با این حال همه آن‌ها می‌توانند باعث افزایش وزن شوند. این دسته دارویی میزان A1c Hb (هموگلوبین گلیکوزیله ) را 1-2% کاهش می دهد.

داروهای نسل اول:

تولبوتاماید ، استوهگزامید ، تولازاماید ، کلرپروپاماید

داروهای نسل دوم:

گلی‌بنکلامید( گلیبوراید ) ، گلی‌کلازید، گلی‌پیزاید ، گلی مپیراید

مکانیسم اثر: سولفونیل اوره با تحریک سلول‌های بتا در پانکراس باعث ترشح انسولین بیشتر می‌شود. این داروها از طریق مهار کانال پتاسیم ATP سلول‌های بتای لوزالمعده باعث ترشح انسولین می‌شوند. انسولین هورمونی است که به کاهش سطح گلوکز خون کمک می‌کند. سولوفونیل‌اوره‌ها با پروتئین‌های پلاسما اتصال قوی برقرار می‌کنند.

این داروها به دو دسته کلی تقسیم می‌شوند: نسل اول (مانند تولبوتامید) و نسل دوم (مانند گلی‌بنکلامید و گلی‌کلازید) که نسل دوم به دلیل عملکرد قوی‌تر و عوارض کمتر، بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرد. یکی از ویژگی‌های مهم سولفونیل اوره، افزایش حساسیت سلول‌های بدن به انسولین است که این امر می‌تواند در کاهش نیاز به دوزهای بالا کمک کننده باشد. این نکته برای بیماران دیابتی که مقاوم به انسولین هستند، بسیار حیاتی است.

موارد مصرف اصلی سولفونیل اوره: این داروها بیشتر در دیابت نوع 2 به عنوان داروی خط دوم بعد از متفورمین تجویز میشوند و در برخی موارد همراه با داروهای دیگر ضد دیابت برای بهبود نتایج درمانی تجویز می‌شود.

عوارض جانبی سولفونیل اوره: از عوارض مهم و شایع این داروها ، هایپوگلیسمی میباشد که در صورت عدم کنترل می‌تواند خطرناک باشد. این داروها ممکن است منجر به افزایش وزن شوند که به خصوص در بیماران مبتلا به چاقی می‌تواند مشکل‌ساز باشد. مصرف سولفونیل اوره در بیماران با عملکرد کلیوی ضعیف ممکن است منجر به تجمع دارو در بدن و بروز عوارض جدی شود. برخی افراد ممکن است به سولفونیل اوره حساسیت نشان دهند که علائم آن شامل راش پوستی و خارش می‌باشد.

محدودیت مصرف در دیالیز: به دلیل خطر هیپوگلیسمی و تجمع دارو در بدن، برخی از داروهای این گروه (مانند گلی‌بنکلامید) در بیماران دیالیزی توصیه نمی‌شوند. افراد مبتلا به دیابت نوع ۱ یا دیابت بارداری نباید از این داروها استفاده کنند.

مگلیتینیدها (Meglitinides)

مگلیتینیدها یکی از دسته‌های دارویی پرکاربرد در درمان دیابت نوع 2 هستند و معمولاً با نام «تحریک‌کننده‌های کوتاه اثر» شناخته می‌شوند. این داروها با تحریک ترشح انسولین از پانکراس کمک می‌کنند تا قند خون پس از وعده‌های غذایی کنترل شود. از آنجا که این داروها به صورت سریع‌الاثر و کوتاه‌ مدت عمل می‌کنند، می‌توانند برای بیمارانی که نیاز به کنترل قند خون بعد از غذا دارند، مفید باشند. تاثیر کلینیکی این دسته دارویی ، شبیه سولفونیل اوره ها هست. مگلیتیندها به لوزالمعده کمک می‌کنند تا انسولین ترشح کند و آن‌ها اندکی قبل یا همراه با وعده‌های غذایی مصرف می‌شوند تا پاسخ انسولین به وعده غذایی را تقویت کنند. در صورت نخوردن یک وعده غذایی در روز، دارو نیز نباید مصرف ‌شود. این دسته دارویی میزان A1c Hb هموگلوبین گلیکوزیله را 0.5-1.5 % کاهش می دهد.

داروهای رایج: رپاگلینید، ناتگلینید

مکانیسم اثر:

این داروها باعث تحریک ترشح انسولین در پاسخ به وعده غذایی می‌شوند و به کاهش قند خون پس از غذا کمک می‌کنند. مگلیتینیدها با اتصال به گیرنده‌های سلول‌های بتا در پانکراس باعث ترشح انسولین می‌شوند. این داروها همانند سولفونیل‌اوره‌ها روی کانال‌های پتاسیمی‌، اما در محل اتصال متفاوتی اثر می‌گذارند. آن‌ها باعث بسته شدن کانال‌های پتاسیمی سلول‌های بتا و باز شدن کانال‌های کلسیمی و ترشح انسولین می‌شوند.

این داروها نسبت به سایر داروهای دیابت مانند سولفونیل اوره اثر کوتاه‌تری دارند و بنابراین نیاز است که چندین بار در روز، به‌خصوص قبل از وعده‌های غذایی، مصرف شوند. بر خلاف داروهایی مثل متفورمین که برای کاهش قند خون کلی استفاده می‌شوند، مگلیتینیدها بر کاهش قند خون بعد از غذا تمرکز دارند. به همین دلیل، این داروها برای بیمارانی که بیشتر دچار افزایش قند خون بعد از غذا هستند، مناسب‌تر می‌باشند.

موارد مصرف مگلیتینیدها و نحوه تجویز:

دیابت نوع 2، به خصوص برای بیمارانی که نیاز به کنترل قند خون بعد از وعده‌های غذایی دارند. ممکن است با سایر داروها مانند متفورمین تجویز شود. دوز مصرف مگلیتینیدها معمولاً قبل از وعده‌های غذایی تنظیم می‌شود. این داروها باید حدود 15-30 دقیقه قبل از غذا مصرف شوند و دوز آن بر اساس سطح قند خون بیمار و پاسخ بدن به دارو تعیین می‌شود.

عوارض جانبی مگلیتینیدها:

افت قند خون (هیپوگلیسمی)، به خصوص در صورتی که بیمار بعد از مصرف دارو غذا نخورد . مصرف مگلیتینیدها می‌تواند منجر به افزایش وزن شود که در برخی بیماران دیابتی که از نظر وزنی مشکل دارند ممکن است نامطلوب باشد. در برخی موارد نادر، ممکن است این دارو باعث مشکلات کبدی شود که نیاز به پایش دقیق دارد. برخی بیماران ممکن است به این دارو حساسیت نشان دهند که باید به سرعت تحت مراقبت قرار گیرند.

محدودیت مصرف در دیالیز:

باید با احتیاط و تنظیم دقیق دوز استفاده شوند، زیرا بیماران دیالیزی به دلیل کاهش عملکرد کلیه‌ها بیشتر مستعد هیپوگلیسمی هستند.

تحریک‌کننده‌های دفع ادراری گلوکز

مهارکننده‌های SGLT2 (ترانسپورتر سدیم-گلوکز ۲)

مهارکننده‌های ترانسپورتر سدیم-گلوکز ۲ یا به اختصار SGLT2، دسته‌ای از داروهای ضد دیابت هستند که به کمک مکانیسم دفع گلوکز از طریق ادرار به کنترل قند خون کمک می‌کنند. این داروها در ابتدا برای بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ تجویز می‌شدند، اما با توجه به مزایای آنها در کاهش عوارض قلبی و کلیوی، هم‌اکنون در بیماران دارای نارسایی کلیوی نیز مورد مطالعه و استفاده قرار می‌گیرند. این داروها معمولا خط اول درمان نیستند.معمولا با ترکیب با داروهای دیگر دیابت مانند متفورمین تجویز میشوند. این دسته دارویی A1c Hb هموگلوبین گلیکوزیله را به میزان 0.5-0.7% کاهش می دهد.

داروهای رایج: امپاگلیفلوزین، کاناگلیفلوزین، داپاگلیفلوزین ، سوتاگلیفلوزین ، بکزاگلیفلوزین ،ارتوگلیفلوزین

مکانیسم اثر :

مهارکننده‌های SGLT2 با مهار بازجذب گلوکز در توبولهای پروگزیمال کلیه ، باعث افزایش دفع گلوکز از طریق ادرار می‌شوند. این فرآیند منجر به کاهش سطح گلوکز خون و کاهش فشار در عروق کلیوی می‌شود که از ایجاد نارسایی قلبی و پیشرفت مشکلات کلیوی نیز جلوگیری می‌کند.

مزایای مصرف مهارکننده‌های SGLT2 :

یکی از مزیت‌های اصلی این داروها کاهش قند خون بدون افزایش خطر هیپوگلیسمی است. به دلیل عدم تحریک انسولین، مصرف این داروها به ویژه برای بیمارانی که ریسک هیپوگلیسمی دارند مناسب است. مهارکننده‌های SGLT2 باعث کاهش وزن می‌شوند، که این ویژگی به ویژه برای بیماران دیابتی که مشکلات چاقی دارند، بسیار مفید است. این داروها اثرات محافظتی بر قلب دارند و خطر نارسایی قلبی را در بیماران دیابتی کاهش می‌دهند.

باعث کاهش فشار خون سیستولیک ، کاهش نارسایی قلبی و کاهش مورتالیتی قلبی عروقی میشود. تحقیقات نشان می‌دهد که مهارکننده‌های SGLT2 می‌توانند باعث بهبود کارایی و عملکرد کلیوی در بیماران نفروپاتی شوند و سرعت پیشرفت نارسایی کلیوی را در بیماران دیابتی کاهش دهند، بنابراین در بیماران دیالیزی هم مورد توجه هستند.

عوارض جانبی داروهای مهارکننده SGLT2 :

عوارض جانبی داروهای مهارکننده SGLT2 مستقیماً مرتبط با مکانیسم اثر آن‌ها است. یکی از عوارض شایع این داروها، عفونت‌های دستگاه ادراری است که به دلیل افزایش گلوکز در ادرار رخ می‌دهد. همچنین واژینیت کاندیدیایی نیز از عوارض شایع این دارو میباشد. در برخی بیماران، به ویژه در شرایط کم آبی و رژیم‌های کم‌کربوهیدرات ، خطر کتواسیدوز دیابتی افزایش می‌یابد. با افزایش دفع ادرار، ممکن است برخی بیماران دچار کم‌آبی و افت فشار خون شوند که نیاز به کنترل دقیق دارد. خطر شکستگی های مکرر و آمپوتاسیون اندام تحتانی نیز گزارش شده است.

موارد منع مصرف داروهای مهارکننده SGLT2 :

این داروها در بیمارانی که دچار نارسایی کلیوی شدید هستند یا عفونت‌های فعال مجاری ادراری دارند، توصیه نمی‌شوند. همچنین بیماران با سابقه کتواسیدوز باید با احتیاط این داروها را مصرف کنند. در افرادی که تراکم استخوان پایین دارند، افرادی که در خطر افتادن و شکستگی هستند ، افرادی که زخم پا دارند ، دچار نارسایی پانکراس هستند، افرادی که سوءمصرف الکل دارند و رژیم کتوژنیک دارند باید با احتیاط تجویز شود.

مانیتورینگ:

قبل از شروع درمان و همچنین در حین درمان به صورت دوره ای ، بررسی از نظر عملکرد کلیه، عفونت های تناسلی-ادراری ، زخم های پا ، کتواسیدوز لازم و ضروری است .

محدودیت مصرف در دیالیز:

در بیماران دیالیزی که توانایی تولید ادرار کافی ندارند، استفاده از این داروها معمولاً توصیه نمی‌شود. مهارکننده‌های SGLT2 به عنوان یکی از داروهای جدید و موثر در کنترل دیابت نوع ۲، به ویژه برای بیمارانی که علاوه بر دیابت دچار نارسایی کلیوی یا قلبی هستند، بسیار مفید هستند. با وجود مزایای این داروها، توجه به عوارض جانبی و انجام مراقبت‌های دقیق برای بیماران دیالیزی ضروری است.

آگونیست‌های تزریقی پپتید شبه گلوکاگون

آگونیست‌های GLP-1 (پپتید-1 شبه گلوکاگون)

آگونیست‌های پپتید 1 شبه‌ گلوکاگون (GLP-1) از داروهای جدید و مؤثر در درمان دیابت نوع ۲ هستند که با افزایش ترشح انسولین و کاهش گلوکاگون در پاسخ به غذا، به کاهش سطح قند خون کمک می‌کنند. این داروها همچنین در کاهش وزن نیز موثر هستند و با کاهش جذب گلوکز در روده و بهبود عملکرد قلبی و کلیوی، گزینه مناسبی برای بیماران دیابتی هستند. این دسته دارویی، خطر پیشرفت بیماری کلیه و همچنین بیماریهای قلبی عروقی را کاهش می دهد . این دارو فرم تزریقی دارد. این دسته دارویی A1c Hb ( هموگلوبین گلیکوزیله )را به میزان 2-2.5 % کاهش می دهد.

داروهای رایج:

لیراگلوتاید( Victoza )

سماگلوتاید

دلاگلوتاید

lixisenatide(Lyxumia)

tirzepatide

exenatide (Byetta )

efpeglenitide

مکانیسم اثر:

این داروها با تحریک گیرنده‌های پپتید 1 شبه‌ گلوکاگون (GLP-1) در پانکراس، باعث افزایش ترشح انسولین و کاهش ترشح گلوکاگون می‌شوند. این امر نه تنها باعث کاهش سطح قند خون پس از غذا می‌شود، بلکه در کاهش مقاومت انسولینی و کاهش نیاز به تزریق انسولین نیز موثر است. همچنین، داروهای GLP-1 با تأثیر بر مغز، احساس سیری را تقویت کرده و به کاهش وزن کمک می‌کنند. آگونیست‌های پپتید شبه گلوکاگون به رسپتور غشایی GLP متصل شده و باعث افزایش ترشح انسولین از سلول‌های بتای لوزالمعده می‌شوند.

مزایای مصرف آگونیست‌های پپتید 1 شبه‌ گلوکاگون (GLP-1):‌

‌

آگونیست‌های GLP-1 باعث تنظیم قند خون می‌شوند و بدون ایجاد هیپوگلیسمی شدید، قند خون را کاهش می‌دهند. بیماران دیابتی که از این داروها استفاده می‌کنند، به دلیل کاهش اشتها و افزایش احساس سیری، به طور موثری کاهش وزن را تجربه می‌کنند. تحقیقات نشان داده که این داروها به کاهش خطر نارسایی قلبی و کاهش حوادث قلبی عروقی و حفظ عملکرد کلیه‌ها در بیماران دیابتی کمک می‌کنند. به همین دلیل، استفاده از آنها در بیماران دیالیزی نیز مورد توجه قرار گرفته است.

عوارض جانبی داروهای GLP-1:

شایع‌ترین عوارض شامل تهوع، استفراغ و اسهال است که در برخی بیماران باعث ترک مصرف دارو می‌شود. این داروها ممکن است باعث کاهش تحرک معده شوند که احتمالاً علت عارضه حالت تهوع است و شاید با همین مکانیسم باعث کاهش وزن می‌شوند. اگرچه نادر است، اما برخی مطالعات نشان داده که مصرف این داروها ممکن است خطر ابتلا به پانکراتیت را افزایش دهد. بنابراین، بیماران با سابقه مشکلات پانکراسی باید با احتیاط این دارو را مصرف کنند.

موارد منع مصرف داروهای GLP-1:

این داروها در بیماران با سابقه پانکراتیت، مشکلات شدید گوارشی و بیماران دارای حساسیت به هر کدام از اجزای دارو توصیه نمی‌شوند.

مزیت در دیالیز:

برخی از این داروها می‌توانند به کاهش وزن و کنترل بیماری‌های قلبی کمک کنند که در بیماران دیالیزی نیز اهمیت دارد، اما به دلیل عوارض جانبی، باید با احتیاط مصرف شوند. برای بیماران دیالیزی نیز استفاده از این داروها می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی کمک کند، اما به دلیل عوارض جانبی احتمالی، باید تحت نظر پزشک و با نظارت دقیق مصرف شود. در نهایت، آگونیست‌های GLP-1 با ویژگی‌های منحصربه‌فرد خود به عنوان یک روش مؤثر و جدید در درمان دیابت نوع ۲ شناخته می‌شوند و نقش مهمی در کنترل و مدیریت بیماری دیابت ایفا می‌کنند.

مهارکننده‌های DPP-4 (دی‌پپتیدیل پپتیداز-4)

مهارکننده‌های DPP-4 به عنوان یکی از گزینه‌های جدید درمانی برای کنترل قند خون و بهبود کیفیت زندگی بیماران دیابتی شناخته می‌شوند. این داروها با اثرات مثبت بر روی سطح قند خون و عوارض جانبی کمتر، توجه پزشکان و پرستاران را به خود جلب کرده‌اند. این دسته دارویی نیز خط اول درمان نیست. اما در بیمارانی که عدم تحمل به سایر دسته دارویی را دارند ، تجویز میشود.

این دارو یه انتخاب خوب و مناسب برای افراد سالمند و بیماران با نارسایی مزمن کلیه می باشد . معمولا با دسته دارویی های : سولفونیل اوره ، تیازولیدیندیونها ، SGLT2 و مت فورمین داده میشود . این دارو نباید با آگونیست گیرنده GLP_1 داده شود . این دسته دارویی A1c Hb (هموگلوبین گلیکوزیله )را به میزان 0.5-0.8 % کاهش می دهد.

داروهای رایج: سیتاگلیپتین، لیناگلیپتین، ساکساگلیپتین ، الوگلیپتین ، ویلداگلیپتین ، سپتاگلیپتین، تنلیگلیپتین ، جمیگلیپتین

مکانیسم اثر:

این داروها با مهار آنزیم DPP-4، عمر هورمون‌های اینکریتین را افزایش داده و به کنترل قند خون کمک می‌کنند. دی‌پپتیدیل پپتیداز-4 (DPP-4) آنزیمی است که در بدن به تجزیه پپتیدهای مختلف می‌پردازد. یکی از این پپتیدها، پپتید مشابه گلوکاگون نوع 1 (GLP-1) است که نقش مهمی در تنظیم قند خون دارد. مهارکننده‌های DPP-4 با جلوگیری از فعالیت این آنزیم، سطح GLP-1 را در بدن افزایش می‌دهند و بدین ترتیب باعث افزایش ترشح انسولین و کاهش ترشح گلوکاگون می‌شوند. با افزایش سطح GLP-1، ترشح انسولین در پاسخ به غذا افزایش یافته و قند خون کاهش می‌یابد. این اثر به خصوص در بیماران دیابتی نوع ۲ بسیار مفید است و می‌تواند به کنترل قند خون کمک کند.

عوارض جانبی:

برخلاف بسیاری از داروهای دیگر، مهارکننده‌های DPP-4 عوارض جانبی کمتری دارند. بسیاری از بیماران این داروها را به راحتی تحمل می‌کنند و عوارض گوارشی و یا هیپوگلیسمی شدیدی را تجربه نمی‌کنند.

عوارض جانبی شایع شامل سردرد، عوارض گوارشی (نظیر تهوع و اسهال) و عفونت‌های تنفسی فوقانی است. این عوارض معمولاً خفیف و موقتی هستند و بیشتر بیماران قادر به ادامه مصرف دارو هستند . عوارض نادری مانند پانکراتیت نیز گزارش شده است. باید در بیماران با سابقه مشکلات پانکراتی احتیاط شود . افزایش خطر نارسایی قلبی با ساکساگلیپتین ، گزارش شده است.

مزیت در دیالیز:

لیناگلیپتین به دلیل متابولیسم کمتر در کلیه‌ها، یکی از گزینه‌های مناسب برای بیماران دیالیزی است . یکی از بزرگ‌ترین مزایای این داروها، توانایی آنها در کنترل قند خون بدون ایجاد هیپوگلیسمی شدید است. به همین دلیل، این داروها گزینه مناسبی برای بیماران دیابتی هستند که نمی‌خواهند با عوارض جانبی ناشی از سایر داروها مواجه شوند.

مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز

مهارکننده‌های آلفاگلوکوزیداز داروی ضد دیابت هستند اما داروی هایپوگلایسمیک به حساب نمی‌آیند زیرا اثر مستقیمی بر ترشح انسولین یا کاهش مقاومت سلول‌ها نسبت به انسولین ندارند.. این داروها به صورت تنها در مراحل اولیه عدم تحمل گلوکز مؤثر هستند اما می‌توانند همراه با سایر داروها برای بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ استفاده شوند. مصرف این داروها به علت کاهش میزان سوخت‌وساز قندها می‌تواند باعث کاهش وزن شود. این دسته دارویی A1c Hb (هموگلوبین گلیکوزیله )را به میزان 0.5-0.8 % کاهش می دهد .

داروهای رایج: acarbose , miglitol , voglibose

مکانیسم عمل :

این داروها با مهار آنزیم‌های آلفا گلوکوزیداز، سرعت هضم و جذب کربوهیدرات‌ها را کاهش می‌دهند. به‌این‌ترتیب، قند خون به‌طور تدریجی افزایش می‌یابد و از نوسانات ناگهانی جلوگیری می‌کند . این داروها هضم کربوهیدرات‌ها را کند می‌کنند و در نتیجه گلوکز با سرعت کم‌تر وارد جریان خون شده و مشکلِ ترشح یا حساسیت به انسولین در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ تا حدی مدیریت می‌شود.

عوارض جانبی:

شایع ترین عوارض این دارو ، عوارض گوارشی شامل ، نفخ ، اسهال و ناراحتی های گوارشی میباشد که میتواند تجویز این دارو را محدود کند . بعضی مطالعات نشان داده اند که مصرف این دارو ریسک MI را کاهش داده است .

نکات مهم در مصرف دارو:

این داروها باید در هنگام شروع وعده‌های غذایی مصرف شوند تا اثرگذاری بهتری داشته باشند.توجه به رژیم غذایی بیمار نیز مهم است. مصرف کربوهیدرات‌های پیچیده و کم‌شدن مصرف قندهای ساده می‌تواند به کارایی این داروها کمک کند.

انواع انسولین

انسولین هورمونی است که توسط سلول‌های بتا در لوزالمعده تولید می‌شود و وظیفه آن تنظیم سطح قند خون است. این هورمون به سلول‌ها کمک می‌کند تا قند (گلوکز) را از خون جذب کنند و از این رو سطح قند خون را کنترل می‌کند. دیابت یک اختلال متابولیک است که در آن یا انسولین به اندازه کافی تولید نمی‌شود (دیابت نوع 1) یا سلول‌ها به انسولین مقاوم هستند (دیابت نوع 2).

انسولین‌ها یکی از اصلی‌ترین داروها در مدیریت دیابت هستند. استفاده از انسولین به عنوان داروی اصلی در درمان دیابت، به کنترل قند خون و کاهش عوارض این بیماری کمک می‌کند. این دسته دارویی A1c Hb (هموگلوبین گلیکوزیله )را به میزان 1.5-3.5 % کاهش می دهد.

انسولین‌های سریع‌الاثر : این نوع انسولین‌ها به سرعت عمل می‌کنند و معمولاً 15 دقیقه پس از تزریق ، اثر خود را شروع می‌کنند. آنها برای کنترل قند خون در زمان‌های غذا خوردن مناسب هستند. این نوع انسولین‌ها مسئول کنترل قندخون در زمان مصرف وعده‌های غذایی هستند و معمولاً در رژیم ترکیبی با انسولین‌های طولانی اثر استفاده می‌شوند.

انواع انسولین سریع الاثر:

انسولین لیسپرو (Humalog )

انسولین آسپارت (Novolog )

انسولین گلولیزین (Apidra)

انسولین‌های کوتاه‌الاثر:

این نوع انسولین‌ها معمولاً 30دقیقه پس از تزریق اثر می‌کنند و به مدت 6 تا 8 ساعت در بدن فعال هستند. آنها نیز برای کنترل قند خون در زمان غذا خوردن استفاده می‌شوند. انسولین‌های کوتاه اثر مسئول کنترل قندخون در بازه زمانی 30 تا 60 دقیقه پس از صرف غذا هستند.

انواع انسولین کوتاه اثر:

انسولین رگولار ( Novolin )

انسولین ولوسولین ( Velosulin ) ویژه استفاده در پمپ انسولین

انسولین‌های متوسط‌الاثر:

انسولین‌های متوسط‌الاثر معمولاً 2 تا 4 ساعت پس از تزریق اثر خود را شروع می‌کنند و برای مدت طولانی‌تری (تا 12 ساعت) در بدن فعال می‌مانند. انسولین‌های متوسط اثر مسئول کنترل قندخون در نیمه‌شب و یا نیمی از روز هستند. این نوع انسولین‌ها معمولاً به عنوان انسولین پایه استفاده می‌شوند.

انواع انسولین متوسط اثر : انسولین NPH

انسولین‌های طولانی‌اثر:

این انسولین‌ها به آرامی و به مدت طولانی اثر می‌کنند و معمولاً 24 ساعت یا بیشتر در بدن فعال هستند. آنها برای کنترل قند خون در طول شب و بین وعده‌های غذایی مناسب هستند. انسولین‌های طولانی اثر مسئول کنترل قندخون در طول یک روز کامل هستند؛ این انسولین‌ها در زمان نیاز، به صورت ترکیبی با انسولین‌های کوتاه اثر یا سریع اثر استفاده می‌شوند.

انواع انسولین طولانی اثر:

انسولین گلارژین (Basaglar ) (Lantus ) (Toujeo )

انسولین دِتِمیر (Levemir )

انسولین دگلودِک (Tresiba )

انسولین icodec( نیمه عمر این دارو یک هفته است )

مکانیسم اثر:

انسولین با اتصال به گیرنده‌های خاص بر روی سطح سلول‌ها عمل می‌کند. این عمل موجب تسهیل جذب گلوکز به داخل سلول‌ها و کاهش سطح قند خون می‌شود. همچنین انسولین به ذخیره‌سازی گلوکز به شکل گلیکوژن در کبد و عضلات کمک می‌کند و و متابولیسم چربی‌ها و پروتئین‌ها را تنظیم می‌نماید . انسولین‌ها به طور مستقیم قند خون را کاهش می‌دهند و برای بسیاری از بیماران دیالیزی به دلیل انعطاف‌پذیری در تنظیم دوز، گزینه مناسبی هستند.

موارد مصرف انسولین در دیابت

دیابت نوع 1:

بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ به دلیل عدم تولید انسولین توسط لوزالمعده نیاز به تزریق انسولین دارند. این درمان باید به طور منظم و بر اساس نیاز بیمار انجام شود.

دیابت نوع 2 :

در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، انسولین معمولاً در مراحل پیشرفته‌تر بیماری تجویز می‌شود ، زمانی که دیگر داروها قادر به کنترل قند خون نیستند. این بیماران ممکن است به تدریج نیاز به انسولین پیدا کنند.

عوارض جانبی انسولین

هیپوگلیسمی:

یکی از عوارض شایع استفاده از انسولین هیپوگلیسمی (افت قند خون) است. این عارضه ممکن است به دلیل دوز بالای انسولین، عدم مصرف کافی کربوهیدرات‌ها یا ورزش بیش از حد ایجاد شود. علائم شامل لرزش، تعریق، سردرد و گیجی است.

افزایش وزن:

بعضی از بیماران ممکن است به دلیل افزایش ذخیره‌سازی گلوکز و چربی به افزایش وزن دچار شوند.

آلرژی:

در برخی موارد، بیماران ممکن است به انسولین حساسیت نشان دهند و عوارضی مانند خارش، تورم یا قرمزی در محل تزریق را تجربه کنند.

مزیت در دیالیز:

در بیماران دیالیزی با نظیم دقیق دوز انسولین ، می‌توان از نوسانات قند خون جلوگیری کرده و کنترل بهتر دیابت را فراهم کند.

الگوریتم تجویز داروهای کاهنده قند خون

درمان اولیه کاهش‌دهنده قند خون برای بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع ۲ با eGFR کمتر از ۴۵ میلی‌لیتر در دقیقه/۱.۷۳ متر مربع و سطح گلوکز کمتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر (۱۳.۹ میلی‌مول بر لیتر) گزینه‌های درمانی شرح داده‌شده در این الگوریتم، برای بزرگسالانی که در وضعیت غیرکاتابولیک هستند و سطح اولیه گلوکز آنها کمتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر (۱۳.۹ میلی‌مول بر لیتر) است، طراحی شده‌اند. وضعیت کاتابولیک با علائمی چون پلی‌اوری (افزایش ادرار)، پلی‌دیپسی (تشنگی بیش از حد)، و کاهش وزن مشخص می‌شود و نیاز به درمان اولیه با انسولین دارد.

هیپرگلیسمی شدید (مانند سطح گلوکز بالای ۲۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر [۱۳.۹ میلی‌مول بر لیتر])، چه به‌طور اولیه و چه پس از آزمون درمان غیراز انسولین، نیز نشانه‌ای برای شروع درمان با انسولین است. برای اطلاعات بیشتر در مورد استفاده از درمان SGLT2 مهارکننده‌ها در بیماری مزمن کلیه و مدیریت دیابت نوع ۲ در افراد با بیماری پیشرفته کلیه، به مقاله مراجعه کنید.

نکات مهم در تجویز داروهای کاهنده قند خون:

• یک GLP-1 RA که مزایای قلبی-عروقی و کلیوی دارد (مانند سمگلوتید زیرجلدی، لیراگلوتید، یا دولاگلوتید) گزینه‌ای معقول است. مهارکننده‌های SGLT2 با eGFR کمتر از ۴۵ میلی‌لیتر در دقیقه/۱.۷۳ متر مربع تأثیر کمی در کاهش گلوکز دارند. با این حال، دوز پایین از مهارکننده‌های SGLT2 اغلب به دلیل مزایای محافظتی قلبی و/یا کلیوی برای بیمارانی با eGFR پایین استفاده می‌شود. در بیماران با هیپرگلیسمی خفیف، یک مهارکننده SGLT2 به‌خصوص در ترکیب با متفورمین، ممکن است برای کاهش قند خون کافی باشد.

پایش آزمایشات:

در این جمعیت معمولاً یک ماه پس از شروع درمان، الکترولیت‌ها و کراتینین سرم برای محاسبه eGFR اندازه‌گیری می‌شوند و سپس هر ۳ تا ۶ ماه تکرار می‌گردند.

عوارض جانبی متفورمین:

عوارض گوارشی شایع‌ترین علت قطع مصرف متفورمین است. هیپوگلیسمی در درمان تک‌دارویی با متفورمین نادر است.

GLP-1 RAs با مزایای اثبات‌شده در بیماری‌های قلبی‌عروقی:

این شامل سمگلوتید زیرجلدی، لیراگلوتید، و دولاگلوتید می‌شود که اثرات محافظتی نیز در نتایج بیماری‌های کلیوی دارند. GLP-1 RAها باید به‌آرامی تیتراسیون شوند و با پایش عوارض گوارشی همراه باشند که ممکن است باعث کم‌آبی و آسیب حاد کلیوی شود. به بیماران باید درباره علائم و نشانه‌های کم‌آبی مشاوره داده شود.

خطر هیپوگلیسمی در بیماران کلیوی:

خطر هیپوگلیسمی با درمان سولفونیل‌اوره یا مگلیتینید در بیماران با بیماری مزمن کلیه بیشتر است. بیماران باید در مورد این خطر مشاوره بگیرند و دستورالعمل‌های دقیق برای پایش گلوکز و علائم و نیز درمان هیپوگلیسمی به آنها ارائه شود.

نیاز به درمان‌های بیشتر:

اکثر بیماران با گذر زمان نیاز به درمان‌های اضافی برای کاهش قند خون خواهند داشت.

نتیجه تحقیقات بر روی انسولین efsitora که در اکتبر 2024 اعلام گردیده : (uptodate 2024 ) تحقیقاتی بر روی انسولین efsitora به صورت تجویز هفته ای یکبار برای دیابت ملیتوس انجام شد . این دارو ، یک انسولین ultra-long-acting می باشد. در یک آزمایش ، مقایسه ای بین انسولین efsitora (تجویز به صورت هفته ای یکبار )و انسولین degludec (تجویز به صورت روزی یکبار ) ، بین 928 بیمار بالغ مبتلا به دیابت نوع 2 انجام گردید. بعد از 52 هفته ، تغییرات A1c در هر دو گروه یکسان بود و تغییرات کلینیکی مهم یا هایپوگلیسمی شدید خیلی نادر بود و تفاوت معناداری بین دو درمان مشاهده نشد.

در یک آزمایش موازی در بین 692 بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 با این دو دارو ، بعد از 26 هفته ، تغییرات A1c بین دو گروه قابل مقایسه بود و بیشتر افرادی که efsitora دریافت کرده بودند ، هایپوگلیسمی شدیدی را تجربه کرده بودند . آزمایشات و مطالعات بیشتر به درک بهتر از پتانسیل کاربرد بالینی انسولین افسی تور ، در درمان دیابت نوع 1 و 2 را کمک خواهد کرد.

منابع:

Diabetes—2023. Diabetes Care

EASD (European Association for the Study of Diabetes) (2023)

WHO (World Health Organization) (2021)

2016 Standards of Medical Care in Diabetes

2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach. Diabetes Care

Mortality and causes of death in the WHO Multinational

Diabetes Research and Clinical Practice

American Association of Clinical Endocrinologists (2023)

Type 2 diabetes. Annals of Internal Medicine

Uptodate

Renal drug handbook