انواع صافی دیالیز Low Flux و High Flux، نحوه انتخاب صحیح صافی دیالیز

مقدمه

دیالیز به عنوان یکی از روش‌های اصلی جایگزینی عملکرد کلیه در بیمارانی که به نارسایی کلیه دچار شده‌اند، نقش حیاتی ایفا می‌کند. یکی از اجزای کلیدی این فرآیند، صافی های دیالیز هستند که مسئول حذف مواد زائد و سموم از خون هستند. صافی، فیلتر انتخابی برای دفع مواد سمی و نامطلوب خون است. فرایند فیلتراسیون از پرده ای نیمه تراوا مابین جریان خون از یک طرف و مایع دیالیز دیالیزیت از سمت مخالف اتفاق می افتد. سیستم انتقال محلول، محلول دیالیز را با ترکیبات شیمیایی مناسب آماده می کند و سپس آن را با دما و سایر پارامترهای مناسب تحویل صافی می دهد.

در این مقاله، به بررسی دقیق‌تر انواع صافی دیالیز، مکانیسم‌های عمل آن، تفاوت‌های کلیدی بر اساس فناوری‌های مختلف، و کاربرد صافی دیالیز در بیماران مختلف با شرایط بالینی خاص و عوارض صافی ها می‌پردازیم.

تمامی صافی ها شامل مجموعه ای از مسیرهای موازی جریان هستند که سطح وسیعی را مابین خون و غشا و همچنین غشا و محلول دیالیز فراهم می سازند. از نظر هندسی، دو نوع مسیر اساسی متفاوت وجود دارد: 1 سطح مقطعی چهارگوش که در صافی های با صفحات موازی دیده می شود و 2 سطح مقطع گرد که در صافی ها ی هالوفایبر دیده می شود. امروزه تقریبا تمامی صافی های مورد استفاده در مراکز از نوع هالوفایبر هستند با این وجود به دلایل تاریخی، صافی های کویل و صفحات موازی نیز مورد بحث قرار خواهند گرفت.

مقدمه‌ای بر صافی دیالیز

صافی دیالیز یکی از اجزای حیاتی در فرآیند همودیالیز است که به حذف مواد زائد، سموم و اضافات مایع از خون بیماران مبتلا به نارسایی کلیه کمک می‌کند. عملکرد صحیح این دستگاه و انتخاب دقیق آن می‌تواند تأثیر مستقیمی بر کیفیت درمان و سلامت بیماران داشته باشد.

صافی‌های دیالیز به عنوان فیلترهایی عمل می‌کنند که بین خون بیمار و مایعات دیالیز قرار می‌گیرند. این وسایل پزشکی از نظر ساختار، جنس، و ویژگی‌های عملکردی تنوع زیادی دارند و انتخاب درست آن‌ها نیازمند دانش تخصصی و توجه به وضعیت خاص هر بیمار است.

تاریخچه صافی دیالیز

صافی دیالیز کویل

صافی کویل متشکل از یک غشای استات سلولزی است که بطور محکم دراطراف یک کویل پلاستیکی یا فلزی پیچیده و در داخل یک غلاف پلاستیکی سخت محصور شده است. صافی های کویل اولین صافی هایی بودند که بطور انبوه تولید و در بازار عرضه شدند و به عنوان صافی های دهه 1950 معروف شدند. حجم پرایم با صافی های کویل بسیار زیاد، اولترافیلتراسیون غیر قابل پیش بینی و نشت خون بسیار شایع بود.

حجم پرایم با صافی های کویل بسیار زیاد، اولترافیلتراسیون غیر قابل پیش بینی و نشت خون بسیار شایع بود.

صافی های با صفحه موازی

صافی های با صفحات موازی چه مشخصه ای دارند؟

صافی های با صفحات موازی از لایه هایی شبیه به یک ساندویچ تشکیل شده اند. صفحات غشا مابین صفحات حمایت کننده قرار گرفته اند که دارای خط الراس ها، شیارها یا دوایری برای حمایت از غشا و اجازه عبور مایع دیالیز در طول صافی می باشند. خون از طریق صفحات غشا جریان می یابد. حجم خون دریافتی کم و میزان هپارین مورد نیاز نیز معمولا کم است. از معایب صافی های دیالیز با صفحات موازی قابلیت انطباق آنهاست. این بدین معنی است که حجم خونی که نگه می دارند همزمان با افزایش فشار دو طرف غشا(TMP) افزایش می یابد. شاید یکی از دلایلی که هنوز برخی از پرستاران دیالیز کار قدیمی همچنان در زمان افت فشار خون دور پمپ دستگاه دیالیز را کم می کنند چرا که در ایام گذشته با این کار حجم داخل صفحات موازی را کاهش می دادند و این حجم به بدن بیمار برگردد اما در حال حاضر اینگونه نیست و صافی های با صفحات موازی منسوخ شده اند.

شاید یکی از دلایلی که هنوز برخی از پرستاران دیالیز کار قدیمی همچنان در زمان افت فشار خون دور پمپ دستگاه دیالیز را کم می کنند اینست که در ایام گذشته با این کار حجم خون داخل صفحات موازی را کاهش می دادند. اما اکنون اینطور نیست و در صافی های فعلی حجم خون ثابت است.

صافی دیالیز هالوفایبر

کلیه مصنوعی هالوفایبر(HFAK) متداولترین صافی های مورد استفاده می باشند. HFAK در انواع و اندازه های مختلفی قابل دسترسی هستند.

چه چیزی به عنوان غشای نیمه تراوا درصافی های هالوفایبری بکار می رود؟

در این دسته از صافی ها از هالوفایبرهای بسیار نازک با قطری حدود 150 الی 250 میکرومتر استفاده می شود. خون از طریق ده ها هزار هالوفایبر جریان می یابد. هالوفایبر ها از مواد مختلفی ساخته می شوند، هم مواد سلولزی و هم مواد سنتتیک(مصنوعی). ضخامت دیواره ممکن است به اندازه 7 میکرومتر کوچک باشد هر چند که بعضی از سنتتیک ها می توانند دارای دیواره ای به ضخامت 50 میکرومتر یا بیشتر باشند.

مزایای صافی های هالوفایبری چیست؟

به علت ژئومتری جریان صافی محتوای حجم خون نسبت به وسعت سطح صافی پایین است. مقاومت بر سرراه جریان خون به علت تعدد زیاد مسیرهای عبور خون پایین است. صافی های هالوفایبری قابلیت انطباق ندارند. بنابراین شکل و حجم آنها با افزایش TMP تغییر نمی کند. اولترافیلتراسیون بطور دقیق قابل کنترل است. هالوفایبر(HF) متداولترین شکل صافی های مورد استفاده هستند.

مضرات و معایب هالوفایبر ها چیست؟

هواگیری بسیار دقیق موئینه ها قبل از شروع دیالیز ضروری است. به عبارت دیگر، ممکن است هوا در داخل موئینه گیر افتاده و پذیرای خون نباشد. ممکن است توزیع خون در فضای بالا سر صافی نامتقارن و همراه با کاهش پرشوندگی بعضی موئینه های مرکزی باشد. صافی های هالوفایبر ممکن است با اتیلن اکساید(ETO) استریل شوند. مواد سمی باقی مانده از استریل سازی با ETO در مواد پرکننده سرهای صافی می تواند موجب بروز واکنش های نامطلوب در بیمار گردد. بیمار ممکن است نیازمند هپارین بیشتری برای محافظت موئینه ها از تشکیل لخته باشد.

آیا راه دیگری برای استریل کردن صافی دیالیز وجود دارد؟

بله. بعضی از تولید کنندگان از اشعه گاما استفاده می کنند. سایر تولید کنندگان سیستم استریل با بخار را بکار می گیرند. هر دو روش موثر هستند. پرتو الکترونی (ELECTRON BEAM) یا e-beam روش جدیدتری برای استریل نمودن صافی های کارخانه هاست. استریل کردن توسط پرتو الکترونی با بکارگیری الکترون های پرتوان برای فراوری صافی ها صورت می گیرد.

در این روش زنجیره های DNA میکرو ارگانیسم ها متلاشی و غیر فعال می گردند که همین امر موجب استریل شدن صافی می شود. پرتو الکترون برای فرایند استریل سازی از مواد شیمیایی و رادیواکتیو استفاده نمی کند و لذا می تواند جایگزین خوبی برای بیمارحساس به اتیلن اکساید باشد.

غشاهای مناسب همودیالیز

غشاهای مورد استفاده در همودیالیز دو نوع اصلی هستند:

مشتقات طبیعی سلولز

غشاهای سنتتیک یا مصنوعی

وایلم کوف رشته های سلولزی را برای اولین بار بطور موفقت آمیزی برای دیالیز بالینی بکار برد. غشاهای سلولزی همچنان پایه ای برای ساخت صافی ها محسوب می شوند. در تحقیقاتی که به منظور شیرین سازی موثرحجم بالایی ازآب دریا از طریق اسمز معکوس (Reverse osmosis) انجام شده بود غشاهای سنتتیک ساخته شدند.

ساخت تجهیزات کنترل کننده حجم اولترافیلتراسیون برای همودیالیز باعث شد بکارگیری این دسته از غشاهای با نفوذپذیری بالا عملی شود. این امر به نوبه خود باعث شد همودیالیز با صافی های با فلاکس بالا(high-flux)، همودیافیلتراسیون و درمان جایگزین مداوم کلیوی (CRRT) انتخاب های قابل دسترس برای درمان های کلیوی باشند.

طبیعت غشای سلولزی چیست؟

سلولز (C6H10O5) یک پلیمرکربوهیدرات پیچیده و ماده ساختاری گیاهان است. سلولز تجاری از محصولات چوبی و کتان بدست می آید. فراوری با گرما و مواد شیمیایی ماده آبکی بوجود می آورد که در صورت انعقاد یافتن به شکل ورقه یا رشته های بیرون افتاده از بافت مرده یعنی همان هالوفایبرها در می آیند. انواع متفاوتی از فرآیندها موجب بوجود آمدن غشاهایی با ضخامت دیواره متفاوت، کیفیت های متفاوت در جذب آب و نفوذپذیری های متفاوت شده است.

علل نفوذپذیری غشای سلولزی چیست؟

میکروسکوپ الکترونی نشان می دهد که موئینه های غشای سلولزی زمانی که خیس می شوند، متورم می شوند و شکل پیچ و خم های غیر مستقیم را به خود می گیرند. "روزنه ها" تونل هایی نامنظم و دارای پیچ و خم می باشند که آب و مواد محلول در آن را مجبور می نمایند چندین برابر ضخامت دیواره را طی نمایند تا به بیرون برسند.

مزایا و مضرات غشاهای سلولزی چیست؟

یک مزیت مشخص غشای سلولزی این حقیقت است که این نوع غشا سالیان سال مورد استفاده بوده و از همین رو ویژگیهای انتفالی آنها خیلی خوب شناخته شده است. همچنین این غشاها نسبتا ارزان هستند. هرچند که تمامی غشاهای سلولزی دارای درجاتی از ناسازگاری حیاتی با خون می باشند. این امر باعث بروز مشکلاتی می گردد که در فصل بعد در مورد آن بحث خواهیم کرد.

ویژگی های غشاهای سنتتیک چیست؟

غشاهای سنتتیک ترموپلاستیک و دارای سطحی نازک و صاف لوله ای می باشند که توسط یک دیوار با ساختار شبه اسفنجی حمایت می شود. پلی اکریلونیتریل (PNA)، پلی سولفان (PS)، پلی آمید، پلی متیل متاکریلات (PMMA) و سایر موارد از جمله غشاهای سنتتیک مورد استفاده در همودیالیز هستند. جریان همرفتی عامل انتقال کلی این غشاها است. شما شاهد دفع بیشتر ملکول های با وزن ملکولی متوسط و بزرگ از طریق این غشاها خواهید بود. تمامی آنها دارای ضریب اولترافیلتراسیون mL/h/mmHg 70-20 و یا بیشتر هستند. این غشاها بخوبی برای استریل کردن و استفاده مجدد سازگار هستند. غشاهای سنتتیک نسبت به غشاهای سلولزی مشکلات به مراتب کمتری از لحاظ ناسازگاری حیاتی دارند.

Currently the majority of clinically used dialyzers utilize a membrane manufactured from synthetic polymer blends.Such membranes include: polysulfone, polyethersulfone, polyacrylonitrile (PAN), polyamide, polymethylmethacrylate (PMMA)

معایب غشاهای سنتتیک چیست؟

غشاهای مصنوعی دارای معایب متعددی از جمله موارد زیر می باشند:

• در مقایسه با غشاهای سلولزی گرانتر هستند.

• بدلیل نفوذپذیری بالا نسبت به آب نیازمند کنترل خودکار اولترافیلتراسیون می باشند.

• جذب پروتئین به سطح صافی می تواند یک مشکل محسوب شود.

• نفوذپذیری بالا باعث ایجاد خطر فیلتراسیون معکوس(backfiltration) از محلول به خون می شود.

سازگاری حیاتی غشا

هر زمانی که خون در تماس با سطح خارجی قرار گیرد، یک پاسخ التهابی بروز پیدا می کند. این پاسخ به عنوان وسیله اندازه گیری سازگاری حیاتی غشا دیالیز بکار می رود. زمانی که واکنش شدید و التهاب بالایی وجود داشته باشد گفته می شود غشا ناسازگای حیاتی دارد. زمانیکه واکنش و التهاب خفیف باشد، غشا جزو غشاهای با سازگاری حیاتی بالا طبقه بندی می شود. سطح سازگاری حیاتی غشا ممکن است با پیامد های کوتاه و بلند مدت در ارتباط باشد.

سطح واکنش التهاب ناشی از تعامل خون و غشا در طول همودیالیز چگونه اندازه گیری می شود؟

شدت واکنش از طریق میزان تولید کمپلمان در پی آغاز همودیالیز اندازه گیری می شود. مارکرها یا نشانگرهای مورد استفاده برای ارزیابی فعالیت کمپلمان C3a، C5a و "کمپلکس تهاجم غشا"-C5a تا C9 – در خون بیمار هستند.

فعال سازی کمپلمان چیست؟

سیستم کمپلمان یک سری از پروتئین های پلاسما هست که بطور مسلسل وار در مقابل رویداد های بیولوژیک گوناگون واکنش نشان می دهند. این سیستم درکنار سیستم ایمنی برای دفاع از بدن در مقابل موادی که بدن آنها را خودی نمی داند، عمل می کند. زمانیکه خون با غشا همودیالیز مواجه می شود، واکنشی شبیه به آنچه بدن در زمان مواجه با باکتری نشان می دهد از خود بروز می دهد.

تظاهرات فعال شدن کمپلمان در حین دیالیز چیست؟

اولین تظاهر بالینی مرتبط با فعال شدن کمپلمان لوکوپنی است. بلافاصله بعد از شروع همودیالیز با غشا سلولزی تعداد گلبولهای سفید بیمار(WBC) بطور واضحی پایین می افتد. این امر بعد از 15 دقیقه شروع به اصلاح شدن می کند تا اینکه تا پایان چهار ساعت دیالیز تعداد گلبول های سفید به سطح اول برگشته و شاید هم به دلیل واکنش جبرانی مغز استخوان کمی بیشتر شود. این لوکوپنی گذرا است ولی ممکن است در بیماری با مشکل قلبی و ریوی بسیار حائز اهمیت باشد. C5a و مواد نهایی حاصل از آبشار کمپلمان باعث فعالسازی گلبول های سفید می شوند.

زمانیکه گلبول های سفید فعال شوند "چسبنده" می شوند. سلولها مجتمع یا انبوه شده و در اولین مویرگی که مواجه می شوند معمولا شبکه مویرگی ریه به دام می افتند. انسداد مویرگ های ریوی توسط گلبولهای سفید مجتمع باعث کاهش پرفیوژن ریوی و به نوبه خود باعث کاهش توانایی بیمار در تبادل موثر اکسیژِن و دی اکسید کربن بین خون و هوای آلوئول می شود. این مساله باعث ظهور هایپوکسی حین دیالیز می شود. دیگر مشکلات حین دیالیز که بطور مشابه مرتبط با فعال شدن کمپلمان هستند عبارتند از درد سینه، درد پشت، مشکلات انعقادی و در موارد شدید آنافیلاکسی. میزان کمپلمان تولید شده وابسته به نوع و سطح غشا مورد استفاده است.

کدام غشاها باعث ایجاد بیشترین سطوح فعال سازی کمپلمان می شوند؟

سلولز و غشاهای بر پایه سلولز بیش از غشاهای سنتتیک موجب فعال سازی کمپلمان می گردند(شکل 6-1). ترکیبات شیمیایی سطح سلولز شبیه دیواره سلول باکتری است: هر دو زنجیره ای از ساختارهای پلی ساکارید هستند. پاسخ های بدن به تماس خون با سلولز بسیار شبیه روشی است که در زمان تهاجم باکتری از خود بروز می دهد. گروه های آزاد هیدروکسیل روی سطح غشا احتمالا اولین منبع فعال سازی شدید کمپلمان هستند.

برای ساخت "غشاهای سلولزی اصلاح شده" مانند هموفان و استات سلولز از تغییرات شیمیایی برای پوشاندن گروه های آزاد هیدروکسیل استفاده می شود. غشاهای استات سلولزی دارای سطوح هیدروکسیلی هستند که با گروه های استاتی پیوند یافته اند. غشاهای هموفان دارای گروهی آمینی هستند که به منظور پوشاندن محل های فعال به آنها اضافه شده اند. هر دوی این اصلاحات باعث کاهش میزان تولید کمپلمان ها می گردند. هرچند که این غشاها هنوز هم نسبت به غشاهای سنتتیک از جهت کاهش تولید کمپلمان عقبتر هستند.

چرا غشاهای سنتتیک نسبت به غشاهای سلولزی کمتر باعث فعالسازی کمپلمان می گردند؟

این غشاها فاقد محل های فعالی هستند که در غشاهای پایه سلولزی دیده می شوند بنابراین میزان کمپلمان های فعال تولید شده در طول دیالیز با این غشاها کمتر از غشاهای سلولزی است.

در زمان انتخاب صافی برای همودیالیز به چه ملاحضات طولانی مدتی باید توجه کرد؟

استفاده طولانی مدت از غشاهای با ناسازگاری حیاتی ممکن است با افزایش عفونت و بدخیمی و وضعیت نامناسب تغذیه ای مرتبط باشد. بیماران تحت دیالیز با غشاهای سلولزی نسبت به بیماران تحت دیالیز با غشاهای سنتتیک به میزان بالاتری به بیماری 2 β آمیلوئید مبتلاشدند. بنظر می رسد این افزایش ریسک عفونت و بدخیمی ناشی از حمله های مکرر به سیستم ایمنی بیمار باشد. زمانی که خون بیمار بطور مکرر درتماس با سطوح ناسازگار قرار گیرد، بدن به نحوی پاسخ می دهد که گویی حمله به آن صورت گرفته است. سیستم ایمنی وارد عمل می شود، کمپلمان تولید و پاسخ های التهابی شروع می شوند. این شرایط می تواند باعث آسیب بافتی و تحریک های آتی تنها ممکن است باعث ظهور پاسخ های محدودی شود. بنابراین فرد را مستعد عفونت و بطور بالقوه بدخیمی می نماید.

سوءتغذیه یکی از عوامل اصلی موثر در بروز بیماری و مرگ و میر در بیماران همودیالیزی است. حتی با دریافت کافی پروتئین، بنظر می رسد سوءتغذیه هنوز هم مشکلی است که با فرایند تسریع شده کاتابولیک بویژه درروزهای دیالیز مرتبط باشد. تاثیرکاتابولیکی غشای با ناسازگاری زیستی بخوبی اثبات شده است. هرچند، اخیرا مطالعات نشان داده اند غشاهای سنتتیک نیز به همین میزان در افزایش کاتابولیستم پروتیئن در حین دیالیز موثر هستند( اکیزلر و دیگران، 2002) Ikizler et al.,2002. بیماری β2آمیلویید در بستری شدن طولانی مدت بیماران بسیار مهم است. تظاهرات بالینی شامل آرتروپاتی، زخم های استخوانی و شکستگی های پاتولوژیک، ورم بافت نرم و سندرم تونل کارپال است. بیمارانی که با غشاهای با ناسازگاری زیستی سلولزی دیالیز می شوند علائم بالینی بسیار مشخص تری از آملوئیدوز را نشان می دهند. ( شیفل و دیگران،2000)(Schiffl et al.,2000). دلایل احتمالی این تفاوت شامل موارد زیر است:

• غشاهای سلولزی ظرفیت دفع مولکولهایی به بزرگی β2 میکروگلوبولین را ندارند.

• غشاهای سلولزی حاوی سطح بالایی از کمپلمان ها و بعضی محصولات ناشی از فعالیت کمپلمان می باشند که ممکن است مسئول آزاد سازی β2 میکروگلوبولین از مونوسیت ها باشند.

غشاهای با سازگاری زیستی چه اثری بر باقی مانده عملکرد کلیوی دارند؟

در مطالعه ای، مشخص شد بیمارانی که با غشاهای استات سلولزی دیالیز می شوند خیلی سریعتر از بیمارانی که با غشاهای پلی سولفان دیالیز می شوند باقی مانده عملکرد کلیوی خود را از دست می دهند.

غشاهای با سازگاری حیاتی چه تاثیری بر بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه دارند؟

پاسخ به این سوال به درستی مشخص نیست. بر روی این موضوع که غشاهای سازگارتر باعث بهبود و طول عمر بیشتر بیماران می شوند اتفاق نظر وجود دارد. اعتقاد بر این است که فعال سازی کمتر کمپلمان ها ، فعال سازی کمتر WBC و التهاب کمتر در ارتباط با غشاهای با سازگاری بیشترعامل این امر است.

استفاده مجدد از صافی دیالیز

باز فرآوری مجدد صافی، فرآیند پاک سازی و استریل سازی صافی استفاده شده به منظور استفاده مجدد در همان بیمار است.”Reuse” به استفاده بالینی از صافی بازفرآوری شده اطلاق می شود. سالهاست که استفاده مجدد از صافی در بسیاری از بخش های دیالیز انجام می شود و راهی مطمئن و موثر برای کاهش هزینه های دیالیز است. استفاده مجدد از صافی در دهه آخر سال 1990 به اوج خود رسید به نحوی که 80 درصد از مراکز دیالیز این روش را بکار گرفتند. پس از آن استفاده مجدد از صافی کاهش یافت به نحوی که حدود 40 درصد از مراکز در برنامه استفاده مجدد از صافی مشارکت نمودند(Lacson & Lazarus, 2006). در استفاده مجدد از صافی ها بایداز استانداردهای سخت گیرانه ای پیروی کرد. این استانداردها توسط انجمن توسعه تجهیزات پزشکی آمریکا(AAMI) تحت عنوان استانداردها و پیشنهادات عملی برای استفاده مجدد از صافی همودیالیز تهیه و اعلام گردیده است. در حال حاضر مراکز دیالیز بسیار اندکی از Reuse صافی استفاده می کنند.

شاخص‌ها و معیارهای کیفی صافی‌ دیالیز

از سال 1924 که برای نخستین بار ابزار لوله‌ای ساخته شده از «تری نیترات سلولز» برای دستیابی به درمان جایگزین در بیماران با نارسایی پیشرفتۀ کلیه مورد آزمون قرار گرفت تاکنون پیشرفت‌های چشم‌گیری در حوزۀ درمان بیماران مبتلا به مرحله پیشرفته نارسایی کلیه صورت گرفته است. صافی‌های دیالیز که با نام کلیه مصنوعی (Artificial kidney) نیز شناخته می‌شود، یکی از مهم‌ترین ابزارهای مورد استفاده در فرایند همودیالیز است که کیفیت آن به‌طور مستقیم بر کیفیت درمان بیماران و به تبع آن کیفیت زندگی بیماران مؤثر است؛ بنابراین شناخت معیارهای کیفی برای تعیین میزان کیفیت صافی‌های دیالیز اهمیت بسیاری دارد. در ادامۀ مطلب بر اساس کتاب‌های مرجع و منابع بین‌المللی به بررسی برخی از شاخص‌ها و معیارهای کیفیت می‌پردازیم.

جنس غشا صافی دیالیز

در حال حاضر قسمت بزرگی از صافی‌های مورد استفاده در بالین از ترکیبات «پلیمری مصنوعی» یا «سنتتیک» ساخته شده‌اند. این دسته از غشاها نسبت به انواع غشاهای طبیعی یا سلولزی که در گذشته بیشتر استفاده می‌شدند، دارای زیست سازگاری (Biocompatibility) بیشتری هستند. انواع پلیمرهای مورد استفاده در این دسته از غشاها عبارتند از:

1.پلی سولفان

2.پلی اتر سولفان

3.پلی اکریلونیتریل (PAN)

4.پلی آمید

5.پلی متیل متاآکریلات (PMMA)

دو پلیمر «پلی سولفان» و «پلی اتر سولفان» بیش از سایر پلیمرهای در ساخت صافی‌های سنتتیک به‌کارگرفته شده‌اند. ساختار غشاها بسته به فاکتورهای متعددی می‌تواند متقارن (Symmetric) و غیر متقارن (Asymmetric) باشد.

دو پلیمر «پلی سولفان» و «پلی اتر سولفان» بیش از سایر پلیمرهای در ساخت صافی‌های سنتتیک به‌کارگرفته شده‌اند. ساختار غشاها بسته به فاکتورهای متعددی می‌تواند متقارن (Symmetric) و غیر متقارن (Asymmetric) باشد. ساختار متقارن می‌تواند از هردو پلیمر سنتتیک و سلولز طبیعی به‌دست آید، در حالیکه ساختار نامتقارن صرفاً از پلیمرهای سنتتیک حاصل می‌شود. در ساختار متقارن روزنه تقریباً هم شکل و با اندازه یکسان است، در حالیکه ساختار غیر متقارن دارای روزنه‌هایی با اندازه و شکل‌های متفاوت است. هر دو پلیمر پلی سولفان و پلی اتر سولفان دارای ساختار نامتقارن است. در تصویر زیر نمایی از هر دو نوع ساختار وجود دارد.

a فایبر سلولزی متقارن ( اندازه روزنه های یکسان در سراسر ضخامت غشا)، b فایبر پلی اتر سولفان نامتقارن( روزنه های سمت محلول دیواره غشا درشت تر هستند)

تکنولوژی مورد استفاده در تولید غشاها

شرکت‌های تولید کننده غشا صافی دیالیز برای ارتقا کیفیت برداشت مواد، عموماً از دو تکنولوژی «میکرواندولاسیون» و استفاده از «نخ‌های ایجاد کننده فضا» استفاده می‌کنند. در میکرو اندولاسیون هر هالوفایبر دارای موج‌های کوچکی است که موجب جدایی فایبرها از هم و در نتیجه ضریب نفوذ و گردش بیشتر محلول دیالیز می‌شود، از این رو سطح تماس بیشتری بین محلول دیالیز و فایبرهای ایجاد شده که موجب افزایش پدیده انتشار و در نتیجه پاک شدن خون از مواد سمی می‌شود؛ اما برخی تولیدکنندگان، نخ‌هایی را در لابه لای فایبرها جای‌گذاری می‌کنند تا بتوانند فاصله‌ای بین رشته‌های فایبر ایجاد نمایند و از این طریق ضریب نفوذ و گردش محلول دیالیز را افزایش می‌دهند. در شرکت مدی‌تک‌سیس این تکنولوژی‌ها مورد استفاده قرار گرفته است. در تصاویر زیر تکنولوژی‌ها نشان داده شده است.

a فایبرهای موج دار که جریان محلول را ارتقا می دهند، b فایبر های صاف و بدون موج

الیاف ایجاد کننده فضا( تصویر چپ و وسط) و فایبر های موج دار( تصویر سمت راست) در یک صافی، اقتباس از رنکو و همکاران و النباخ و همکاران

KOA اوره یا ضریب انتقال توده‌ای صافی

از نظر تئوری KOA هر صافی دیالیز برابر است با حاصل ضرب توانایی صافی در کلیرانس یک ماده در سطح آن. در واقع KOA حداکثر کلیرانس اوره بر حسب میلی لیتر بر دقیقه در یک میزان ثابت جریان خون و محلول دیالیز است. بنابر مراجع علمی معمولاً میزان KOA را دو سرعت جریان خون 200 و 300 میلی لیتر در دقیقه (در جریان ثابت محلول 500 میلی لیتر در دقیقه) و در میزان UF صفر بیان می‌کند.

نکته: KOA حداکثر توان صافی دیالیز در برداشت اوره بوده و مهم‌ترین شاخص کیفی صافی است.

دسته بندی صافی ها بر اساس KOA اوره

بر اساس میزان KOA اوره، صافی‌ها به سه گروه کارایی کم (low-Efficiency)، کارایی متوسط (ModerateEfficiency) و کارایی بالا (High-Efficiency) تقسیم بندی می‌شوند. کارایی دیالیز را می‌توان در این سه گروه دیالیز با کارایی کم، دیالیز با کارایی متوسط و دیالیز با کارایی بالا قرار داد. الگوی دسته بندی صافی‌ها بر اساس کارایی مبتنی بر میزان KOA اوره است، به این صورت که صافی‌های دارای KOA کمتر از 500 میلی لیتر در دقیقه دارای کارایی کم، صافی‌های دارای KOA بین 500 تا 800 میلی لیتر در دقیقه دارای کارایی متوسط و صافی‌های با KOA بیشتر از

800 دارای کارایی بالا هستند.

تقسیم بندی صافی‌های موجود در کشور به تفکیک efficiency

نکته: در حال حاضر از کل صافی‌های تولیدی در کشور 12 صافی در محدودۀ کارایی متوسط (Moderate-Efficiency) و 14 صافی تولیدی هم در محدوده کارایی بالا (High-Efficiency) قرار دارند.

نکته: صافی کارایی بالا (high-Efficient) دارای روزنه‌های بزرگ یا کوچک است و بنابراین می‌تواند دارای کلیرانس کم یا زیاد در خصوص دفع مواد زاید با وزن مولکولی بالا مانند B2M باشد، به عبارتی یک صافی می‌تواند لوفلاکس (Low Flux) و های‌فلاکس (High Efficient) یا لوفلاکس (Low Flux) و کارایی کم (Low Efficient)، همچنین های‌فلاکس (High Flux) و کارایی بالا (High Efficient) یا های‌فلاکس (High Flux) و کارایی پایین (Low Efficient) باشد.

ضریب اولترافیتراسیون یا آب گیری (KuF)

میزان حجمی از آب پلاسما به میلی لیتر که در عرض یک ساعت در برابر یک میلی میتر جیوه فشار TMP از صافی عبور می‌کند را ضریب اولترافیتراسیون یا آب گیری (KuF) گویند. بر اساس میزان KUF صافی‌ها را در سه گروه دسته بندی می‌کنند، یعنی صافی‌هایی با KUF کمتر از ml/h/mmHg 8 لوفلاکس و صافی‌های با kuf بالاتر از ml/h/mmHg20 های‌فلاکس و بین این دو را براساس میزان کلیرانس مواد با وزن ملکولی بالا مانند بتا دو میکروگلوبولین را با فلاکس متوسط می‌گویند. توجه به این نکته ضروری است که در عمل میزان KUF صافی‌ها می‌تواند حدود 5 تا 30 درصد کمتر از عددی باشد که تولیدکننده روی محصول نوشته است.

نکته: شاخص KUF تنها برای دفع مواد با وزن مولکولی متوسط و بالا ارزشمند است. بنا بر این شاخص از 26 نوع صافی تولید شده در کشور تعداد 13 عدد از نوع های فلاکس (High Flux) است.

حجم پرشوندگی یا پرایم (Priming Volume)

حجم پرشوندگی اغلب صافی‌ها به‌طور معمول بین 60 تا 120 میلی لیتر است. حجم خون خارج بدن بیمار در کودکان و بیماران با جثه بسیار کوچک مهم است.

نکته: در صافی‌ها با سطح مقطع یکسان حجم پرشوندگی مزیت تلقی می‌شود.

The priming volume of most dialyzers is usually within the range of 60–120 mL and is related to the membrane surface area. It should be remembered that the priming volume of the blood lines is about 100–150 mL. Hence, total extracorporeal circuit volume will be 160–270 mL. The value of the extracorporeal volume of the blood tubing sets and dialyzer is an important consideration when treating pediatric or very small adult patients

روش استریل صافی‌ دیالیز

چهار روش معمول برای استریل صافی‌های دیالیز وجود دارد:

1.پرتو الکترون( electron-beam)

2.پرتو گاما (γ-irradiation)

3.استریل با بخار (steam autoclaving)

4.گاز اتیلن اکساید (ethylene oxide gas)

با توجه به ارزش کیفی استریل سازی با اشعه گاما شرکت مدی‌تک‌سیس با کمک سازمان انرژی هسته‌ای اقدام به استریل صافی‌های صادراتی با گاما کرده است؛ و طی دو سال گذشته صافی های با استریل گاما دردسترس کل مراکز دیالیز کشور قرار دارند و در حال حاضر علاقه به استفاده از این نوع صافی ها به شدت در حال تزاید است.

انواع صافی دیالیز و عملکرد آنها

صافی همودیالیز (Hemodialysis Filters) یکی از مهم‌ترین اجزای سیستم دیالیز است که نقش اصلی آن حذف مواد زائد، سموم و مایعات اضافی از خون بیماران مبتلا به نارسایی کلیه است. صافی همودیالیز بر اساس نوع ساختار و تواناییش در حذف مواد، به دو دسته کلی تقسیم می‌شود: صافی دیالیز Low-Flux و صافی دیالیز High-Flux در ادامه به توضیح این دو نوع صافی و تفاوت‌های آنها می‌پردازیم.

صافی دیالیزLow-Flux (لوفلاکس)

صافی های لوفلاکس از غشاءهای نیمه‌تراوا با منافذ کوچک‌تر ساخته شده‌اند که امکان عبور مولکول‌های کوچک‌تر مانند اوره، کراتینین و سموم نیتروژنی را فراهم می‌کنند. این نوع صافی ها به طور خاص در روش‌های همودیالیز استاندارد که هدف اصلی آن حذف تدریجی مواد زائد و مایعات از خون است، به کار می‌روند. با این حال، به دلیل محدودیت در اندازه منافذ، صافی های لوفلاکس در حذف مولکول‌های بزرگ‌تر مانند بتا-۲ میکروگلوبولین، که مسئول بروز برخی عوارض دیالیز مانند آمیلوئیدوز دیالیزی است، اثر چندانی ندارند.

مزایای صافی دیالیز لوفلاکس:

• ارزان‌تر بودن نسبت به صافی هایفلاکس

• مناسب برای بیمارانی که نیاز به دیالیز مکرر دارند

معایب صافی دیالیز لوفلاکس:

• عدم کارایی کافی در حذف مولکول‌های بزرگ‌تر

• افزایش خطر تجمع سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط در طول زمان

صافی دیالیز High-Flux (هایفلاکس)

صافی های هایفلاکس از غشاءهای نیمه‌تراوا با منافذ بزرگ‌تر ساخته شده‌اند که امکان عبور مولکول‌های بزرگ‌تر را نیز فراهم می‌کنند. این صافی ها توانایی بالاتری در حذف سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط و مولکول‌های پروتئینی مانند بتا-۲ میکروگلوبولین دارند و بنابراین برای بیمارانی که نیاز به دیالیز با کارایی بالا و سریع‌تر دارند، مناسب هستند.

مزایای صافی دیالیز هایفلاکس:

• کارایی بالاتر در حذف سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط و مولکول‌های بزرگ‌تر

• بهبود نتایج درمانی برای بیمارانی که دیالیز طولانی مدت انجام می‌دهد

• کاهش ریسک بروز عوارض مرتبط با تجمع سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط مانند آمیلوئیدوز دیالیزی

معایب صافی دیالیز هایفلاکس:

• هزینه بیشتر نسبت به صافی های لوفلاکس

• در اضافه وزن های بسیار پائیین احتمال Back Filtration هست.

مقایسه عملکرد صافی High-Flux و Low-Flux

اندازه منافذ غشاء در صافی دیالیز:

صافی دیالیز هایفلاکس دارای منافذ بزرگ‌تری هست که امکان عبور مولکول‌های بزرگ‌تر را فراهم می‌کند، در حالی که صافی لوفلاکس فقط مولکول‌های کوچک‌تر مانند اوره و کراتینین را عبور می‌دهد.

نوع سموم حذف‌ شده:

صافی دیالیز لوفلاکس عمدتاً سموم کوچک مانند اوره و کراتینین را حذف می‌کند، در حالی که صافی هایفلاکس علاوه بر این سموم، مولکول‌های پروتئینی بزرگ‌تر و سموم با زون موکلولی متوسط را نیز حذف می‌کند.

مکانیسم حذف توکسین ها:

صافی لوفلاکس عمدتاً بر اساس فرآیند انتشار عمل می‌کند، در حالی که صافی هایفلاکس علاوه بر انتشار، از همرفتی یا Convection نیز برای حذف سموم استفاده می‌کند که این امر کارایی آنها را در حذف مولکول‌های بزرگ‌تر افزایش می‌دهد.

مدت زمان دیالیز:

به دلیل کارایی بالاتر صافی های هایفلاکس، مدت زمان دیالیز با این صافی ها می تواند کوتاه‌تر باشد. با این حال، حذف سریع‌تر مایعات و سموم در بیماران حساس می‌تواند باعث افت ناگهانی فشار خون و مشکلات قلبی شود.

عوارض جانبی:

بیماران تحت درمان با صافی هایفلاکس کمتر در معرض آمیلوئیدوز دیالیزی قرار دارند، در حالی که صافی لوفلاکس ممکن است در بلندمدت باعث تجمع سموم با وزن و سایز ‌مولکولی متوسط شود.

مطالعات جدید در زمینه تاثیر صافی دیالیز

مطالعات علمی اخیر در ایران نشان داده است که استفاده از صافی هایفلاکس می‌تواند کیفیت زندگی بیماران دیالیزی را بهبود بخشد. طبق تحقیقات انجام‌شده در دانشگاه‌های علوم پزشکی ایران، صافی هایفلاکس در کاهش سطح بتا-۲ میکروگلوبولین خون بیماران دیالیزی موثرتر از صافی لوفلاکس بوده است. همچنین، مطالعات جهانی نیز نشان داده است که استفاده از صافی هایفلاکس می‌تواند خطر بروز بیماری‌های مرتبط با دیالیز را کاهش دهد و در نتیجه، دوره‌های درمانی کوتاه‌تر و موثرتر ایجاد کند.

مکانیسم عملکرد صافی Low-Flux و High-Flux

مکانیسم عمل صافی لوفلاکس(Lowflux)

صافی Low-Fluxاز غشاءهای نیمه‌تراوا با منافذ کوچک ساخته شده‌ که تنها اجازه عبور مولکول‌های کوچک را می‌دهد. این صافی از فرآیند انتشار(Diffusion) برای حذف مواد زائد استفاده می‌کند. در این فرآیند، مواد زائد و سموم کوچک مانند اوره و کراتینین به دلیل اختلاف غلظت بین خون و محلول دیالیز (Dialysate) از طریق غشاء صافی عبور کرده و از خون جدا می‌شوند.

مولکول‌های کوچک‌تر با حرکت از ناحیه‌ای که غلظت آنها بیشتر است (یعنی خون) به ناحیه‌ای که غلظت آنها کمتر است (محلول دیالیز) انتقال می‌یابند. این حرکت مولکول‌ها باعث تصفیه خون و حذف مواد زائد مانند اوره، کراتینین و سااغیر سموم کوچک می‌شود.

اثر صافی دیالیز بر فرآیند سم‌زدایی

صافی های Low-Flux به خوبی در حذف مواد زائد کوچک مانند اوره و کراتینین عمل می‌کنند و برای بیمارانی که نیاز به دیالیز با شدت کمتری دارند، مناسب هستند. با این حال، این صافی ها در حذف مولکول‌های بزرگ‌تر مانند بتا-۲ میکروگلوبولین یا سموم متوسط ‌مولکول (Medium-sized toxins) ضعیف‌تر عمل می‌کنند. در نتیجه، بیماران ممکن است پس از مدتی با تجمع سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط مواجه شوند که می‌تواند مشکلاتی مانند آمیلوئیدوز دیالیزی ایجاد کند.

مکانیسم عملکرد صافی های High-Flux

مکانیسم عمل صافی هایفلاکس

صافی های High-Fluxاز غشاءهای نیمه‌تراوا با منافذ بزرگ‌تر ساخته شده‌ اند که اجازه می‌دهند مولکول‌های بزرگ‌تر نیز از خون عبور کنند. این صافی ها علاوه بر فرآیند انتشار (Diffusion)، از مکانیسم دیگری به نام همرفتی (Convection) نیز استفاده می‌کنند. در این مکانیسم، مایعات همراه با مواد زائد از خون خارج می‌شوند و به طور مؤثرتری سموم بزرگ‌تر و مولکول‌های پروتئینی مانند بتا-۲ میکروگلوبولین از بدن دفع می‌شوند.

در فرآیند همرفتی، فشار بالای جریان خون از غشاء صافی عبور می‌کند و مولکول‌های بزرگ‌تر نیز به همراه مایعات از بدن دفع می‌شوند. این امر باعث می‌شود که صافی های هایفلاکس نه تنها سموم کوچک‌تر را حذف کنند، بلکه توانایی بالایی در حذف سموم پروتئینی بزرگ‌تر نیز داشته باشند.

اثرصافی بر فرآیند سم‌زدایی

صافی های High-Flux به دلیل توانایی بالای خود در حذف مواد سمی متوسط و بزرگ‌تر، کارایی بیشتری در فرآیند سم‌زدایی دارند. این صافی ها به ویژه برای بیمارانی که به دیالیز طولانی‌مدت نیاز دارند، مانند بیمارانی که به نارسایی کلیوی مزمن مبتلا هستند، مناسب هستند. صافی های هایفلاکس می‌توانند تجمع سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط را کاهش داده و خطر بروز مشکلاتی مانند آمیلوئیدوز دیالیزی و التهاب‌های سیستمیک را کم کنند.

انتخاب صافی و تاثیر بر سم زدایی،کیفیت زندگی،افزایش طول عمر وکاهش عوارض دیالیز

4.6 تأثیر انتخاب صافی دیالیز بر فرآیند سم‌زدایی انتخاب صافی مناسب برای هر بیمار تأثیر مستقیمی بر فرآیند سم‌زدایی دارد. در بیمارانی که نیاز به حذف تدریجی مواد زائد دارند، مانند بیماران قلبی یا کسانی که مشکلات فشار خون دارند، صافی های Low-Flux ممکن است انتخاب بهتری باشند زیرا مواد زائد را به آرامی حذف می‌کنند و تعادل مایعات را به تدریج برقرار می‌کنند. از سوی دیگر، در بیمارانی که با تجمع سموم پروتئینی بزرگ‌تر مواجه هستند یا نیاز به دیالیز با کارایی بالا دارند، مانند بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، صافی های High-Flux کارایی بیشتری دارند و می‌توانند به جلوگیری از بروز عوارض ناشی از تجمع سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط کمک کنند.

تأثیر انتخاب صافی دیالیز مناسب بر کیفیت زندگی بیماران

کاهش خستگی و ضعف عمومی

بسیاری از بیماران دیالیزی از خستگی و ضعف عمومی پس از جلسات دیالیز شکایت دارند. انتخاب صافی مناسب می‌تواند به بهبود شرایط عمومی بدن پس از هر جلسه کمک کند. صافی های High-Flux به دلیل توانایی بیشتر در حذف سموم و مواد زائد با وزن و سایز مولکولی متوسط ، باعث بهبود وضعیت بیمار و کاهش احساس خستگی و ضعف عمومی پس از دیالیز می‌شوند. در مقابل، صافی های Low-Flux ممکن است در حذف مؤثر برخی سموم ناکارآمد باشند که این مسئله می‌تواند منجر به تجمع سموم و کاهش کیفیت زندگی بیمار شود.

بهبود عملکرد فیزیکی و روحی

صافی های هایفلاکس با حذف بهتر مولکول‌های بزرگ‌تر و مواد زائدی مانند بتا-۲ میکروگلوبولین، به کاهش التهاب و مشکلات ناشی از تجمع این مواد کمک می‌کنند. این امر باعث بهبود عملکرد فیزیکی بیمار و کاهش دردهای مفصلی و عضلانی ناشی از دیالیز طولانی‌مدت می‌شود. همچنین بهبود عملکرد فیزیکی به افزایش انگیزه و روحیه بیمار کمک کرده و کیفیت کلی زندگی او را ارتقاء می‌دهد.

کنترل بهتر تعادل مایعات و فشار خون

انتخاب صحیح صافی دیالیز به کنترل بهتر حجم مایعات بدن کمک می‌کند. بیماران دیالیزی به دلیل عدم توانایی کلیه‌ها در دفع مایعات اضافی، ممکن است با احتباس مایعات و افزایش فشار خون مواجه شوند. صافی های هایفلوکس با توانایی بالاتر در حذف مایعات، به کاهش احتباس مایعات و کنترل بهتر فشار خون کمک می‌کنند. این مسئله به خصوص در بیماران قلبی و افراد مبتلا به فشار خون بالا اهمیت ویژه‌ای دارد.

افزایش طول عمر بیماران با انتخاب صافی مناسب

پیشگیری از آمیلوئیدوز دیالیزی

یکی از مشکلات شایع در بیماران دیالیزی طولانی‌مدت، آمیلوئیدوز دیالیزی است که به دلیل تجمع پروتئین‌های بزرگ مانند بتا-۲ میکروگلوبولین در بدن ایجاد می‌شود. این تجمع می‌تواند منجر به مشکلات جدی مانند آسیب به مفاصل و بافت‌های نرم شود. صافی های هایفلوکس به دلیل توانایی بیشتر در حذف این پروتئین‌ها، می‌توانند خطر ابتلا به آمیلوئیدوز دیالیزی را کاهش داده و از بروز مشکلات جدی در بیماران جلوگیری کنند.

کاهش عوارض قلبی و عروقی

بیماران دیالیزی معمولاً در معرض خطر بالای عوارض قلبی و عروقی قرار دارند. انتخاب صافی مناسب می‌تواند به کاهش این خطرات کمک کند. صافی های هایفلاکس با توانایی بالاتر در حذف مواد سمی میان‌مولکولی و پروتئینی، به بهبود عملکرد قلبی و عروقی بیمار کمک می‌کنند. از سوی دیگر، صافی های لوفلاکس به دلیل حذف تدریجی‌تر مایعات و مواد زائد، به خصوص در بیمارانی که با افت فشار خون یا نارسایی قلبی مواجه هستند، انتخاب مناسبی می‌باشند.

جلوگیری از تجمع سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط ‌

صافی های Low-Flux به دلیل اندازه منافذ کوچک خود، قادر به حذف مؤثر سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط مانند بتا-۲ میکروگلوبولین نیستند. این مسئله می‌تواند به تجمع این سموم در بدن منجر شود و در بلندمدت عوارضی مانند التهاب‌های مزمن و آسیب به بافت‌های بدن را ایجاد کند. استفاده از صافی های High-Flux با توانایی حذف این سموم می‌تواند به کاهش تجمع مواد زائد و در نتیجه بهبود طول عمر بیماران کمک کند.

کاهش عوارض دیالیز با انتخاب صافی مناسب

کاهش عوارض التهابی دیالیز

دیالیز به خودی خود می‌تواند باعث بروز عوارض التهابی شود، به ویژه اگر صافی انتخابی قادر به حذف کامل سموم نباشد. صافی های هایفلاکس به دلیل حذف بهتر سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط و بزرگ، خطر بروز التهاب‌های مزمن را کاهش می‌دهند. این امر به خصوص در بیمارانی که مستعد عوارض التهابی مانند آمیلوئیدوز و التهاب‌های مفصلی هستند، اهمیت دارد.

کاهش خطر عفونت و مشکلات عروقی

استفاده از صافی های مناسب می‌تواند به کاهش خطر عفونت و مشکلات عروقی در بیماران دیالیزی کمک کند. صافی های با کیفیت بالا از موادی ساخته می‌شوند که باعث تحریک سیستم ایمنی نمی‌شوند و در نتیجه خطر عفونت را کاهش می‌دهند. همچنین، انتخاب صحیح صافی می‌تواند به کاهش تشکیل لخته‌های خونی و سایر مشکلات عروقی کمک کند.

کاهش افت ناگهانی فشار خون

یکی از عوارض شایع دیالیز، افت ناگهانی فشار خون در حین یا بعد از دیالیز است. این مشکل به ویژه در بیماران مسن‌تر یا کسانی که مشکلات قلبی دارند، بیشتر مشاهده می‌شود. انتخاب درست صافی با توجه به شرایط بالینی، سن و جنس بیمار همچنین میزان اضافه وزن بیمار و در کنار توجه به حجم پرشوندگی (Priming volume) صافی در کاهش احتمال افت ناگهانی فشار خون موثر است.

تفاوت صافی های دیالیز بر اساس شرایط بیماران

انتخاب صافی مناسب در همودیالیز برای بیماران با بیماری‌های مختلف مانند نارسایی حاد و مزمن کلیه، بیماران قلبی، دیابتی، افراد دچار سوختگی، مسمومیت‌ها و سایر موارد، تأثیر بسیار زیادی بر کیفیت دیالیز و نتایج درمانی دارد. هر بیمار شرایط خاص خود را دارد که باید بر اساس آن صافی مناسب انتخاب شود تا هم سم‌زدایی به بهترین شکل انجام شود و هم از بروز عوارض احتمالی جلوگیری گردد. در ادامه به توضیح جزئیات انتخاب صافی دیالیز در بیماری‌های مختلف می‌پردازیم:

انتخاب صافی دیالیز در بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیوی

بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه (Acute Renal failure - ARF) نیاز به دیالیز فوری و کارآمد دارند. در این بیماران، کلیه‌ها به صورت ناگهانی از کار می‌افتند و بدن توانایی دفع مواد زائد و مایعات اضافی را از دست می‌دهد.

استفاده از صافی Low-Fluxدر بیماران با نارسایی حاد کلیوی

در نارسایی حاد کلیه، بدن بیمار به طور ناگهانی توانایی خود را برای تصفیه خون از دست می‌دهد و نیاز فوری به دیالیز ایجاد می‌شود. در این شرایط، بیماران ممکن است با تجمع سریع مواد زائد و سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط مواجه شوند که نیاز به تصفیه مؤثر دارند. برای این بیماران، استفاده از صافی High-Flux به دلیل احتمال وقوع سندرم عدم تعادل(کاهش سریع مواد سمی در خون علی رغم تاخیر در کاهش مواد سمی از مایع مغزی به دلیل وجود پرده های مغزی باعث کاهش سطح هوشیاری بیمار و بروز حالت کما یا اغما می شود) توصیه نمی شوند و بهتر است از صافی لوفلاکس (LOW-Flux) استفاده شود.

انتخاب صافی دیالیز در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی

بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه (Chronic Kidney Disease - CKD) به دلیل کاهش تدریجی عملکرد کلیه‌ها نیاز به دیالیز طولانی‌مدت دارند. انتخاب صافی مناسب در این بیماران باید به گونه‌ای باشد که نه تنها مواد زائد به خوبی حذف شود، بلکه کیفیت زندگی آنها نیز در بلندمدت حفظ گردد.

ترکیب صافی های Low-Flux و High-Fluxدر نارسایی مزمن کلیه

در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، استفاده از ترکیبی از صافی های لوفلاکس(Low-Flux) وهایفلاکس(High-Flux) بر اساس شرایط بیمار می‌تواند مؤثر باشد. برای بیمارانی که نیاز به حذف تدریجی مواد زائد دارند، صافی های لوفلوکس مفیدتر هستند، در حالی که برای بیمارانی که تجمع سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط دارند، صافی های هایفلاکس پیشنهاد می‌شود.

حذف مولکول‌های بزرگ‌تر

بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه معمولاً در معرض تجمع مولکول‌های پروتئینی بزرگ‌تر هستند که می‌تواند منجر به مشکلاتی مانند آمیلوئیدوز دیالیزی شود. در این بیماران، استفاده از صافی هایفلاکس به دلیل توانایی بیشتر در حذف مولکول‌های بزرگ، اهمیت بالایی دارد.

کنترل زمان و شدت دیالیز

در بیماران مبتلا به CKD، دیالیز باید به گونه‌ای تنظیم شود که نه تنها مواد زائد از خون حذف شود، بلکه تعادل الکترولیت‌ها نیز حفظ گردد. این موضوع در انتخاب صافی دیالیز و همچنین تنظیم مدت زمان و شدت دیالیز اهمیت دارد.

بیماران قلبی (Heart Patients)

بیماران قلبی به دلیل وضعیت حساس سیستم قلبی-عروقی نیاز به دقت بیشتری در انتخاب صافی دیالیز دارند. این بیماران معمولاً با نارسایی قلبی یا دیگر مشکلات مرتبط با قلب دست و پنجه نرم می‌کنند که می‌تواند باعث تغییرات خطرناک در تعادل مایعات و الکترولیت‌ها شود.

استفاده از صافی دیالیز در بیماران قلبی

در بیمارانی که دچار نارسایی قلبی هستند، معمولاً استفاده از صافی لوفلاکس (Low-Flux) یا هایفلاکس (High Flux) بسته به شرایط بالینی بیمار متفاوت است. شرایط بیماران قلبی و میزان مشکلات و نارسایی در بیماران قلبی متفاوت است. بنابراین تصمیم گیری در مورد نوع صافی مورد نیاز هر فرد با توجه به شرایط بالینی و شدت بیماری و هدف درمانی متفاوت خواهد بود.

بیماران دیابتی (Diabetic Patients)

بیماران دیابتی به دلیل مشکلات ناشی از قند خون بالا، معمولاً با عوارضی مانند نارسایی کلیه، مشکلات قلبی و عروقی و نوروپاتی (آسیب عصبی) مواجه هستند. این مسائل سبب می‌شود که انتخاب صافی دیالیز برای این دسته از بیماران حساس‌تر شود.

صافی های High-Flux برای بیماران دیابتی

در بیماران دیابتی، استفاده از صافی های High-Flux به دلیل توانایی بیشتر آنها در حذف سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط و مولکول‌های پروتئینی بزرگ‌تر مانند بتا-۲ میکروگلوبولین توصیه می‌شود. یکی از مشکلات رایج بیماران دیابتی، تجمع مواد پروتئینی و افزایش سطح پروتئین‌های سمی در بدن است. صافی های هایفلاکس به دلیل قابلیت حذف بهتر این مواد، به کاهش التهاب‌های سیستمیک و بهبود شرایط بیماران کمک می‌کنند. طبق مطالعات MPO یکی از گروه های ذینفع در استفاده از صافی های هایفلاکس (High Flux) افراد مسن و دیابتی هستند این مطالعه نشان داد استفاده از صافی هایفلاکس در میزان طول عمر این دسته از بیماران موثر است.

کنترل حجم مایعات در بیماران دیابتی

یکی از چالش‌های اصلی در دیالیز بیماران دیابتی، کنترل مایعات است. بیماران دیابتی ممکن است به دلیل مشکلات کلیوی نتوانند مایعات اضافی بدن را به درستی دفع کنند. در این موارد، انتخاب صافی های هایفلاکس که توانایی بالاتری در حذف مایعات اضافی دارند، می‌تواند به کاهش خطر احتباس مایعات و افزایش فشار خون کمک کند.

خطرات کاهش ناگهانی فشار خون

بیماران دیابتی معمولاً بیشتر در معرض کاهش ناگهانی فشار خون در حین دیالیز هستند. این مسئله می‌تواند به دلیل حذف سریع مایعات توسط صافی های هایفلاکس باشد. بنابراین، در این بیماران باید به دقت میزان حذف مایعات و سرعت دیالیز تحت نظارت قرار گیرد تا از افت شدید فشار خون جلوگیری شود.

صافی دیالیز در بیماران دچار سوختگی (Burn Patients)

بیماران دچار سوختگی، به دلیل آسیب‌های شدید به پوست و بافت‌های بدن، ممکن است به دیالیز نیاز پیدا کنند. این بیماران معمولاً با مشکلات تعادل مایعات و تجمع سموم مواجه می‌شوند. انتخاب صافی مناسب در این بیماران بسیار مهم است، زیرا هم باید سموم از بدن دفع شوند و هم تعادل مایعات به خوبی برقرار شود. در این موارد، صافی های High-Flux به دلیل توانایی بالاتر در حذف سموم و کنترل بهتر مایعات توصیه می‌شوند. این صافی ها می‌توانند به بهبود سریع‌تر بیماران کمک کنند و از تجمع سموم در بدن جلوگیری کنند.

انتخاب صافی دیالیز در مسمومیت‌ها (Poisonings)

در موارد مسمومیت‌های شدید که نیاز به دیالیز فوری و مؤثر وجود دارد، صافی هایHigh-Flux به دلیل توانایی بالاتر در حذف سموم با وزن مولکولی بالا و مواد سمی مؤثرتر هستند. این صافی ها می‌توانند به سرعت سموم را از بدن دفع کرده و به جلوگیری از آسیب‌های بیشتر به بدن کمک کنند. در برخی موارد خاص، ممکن است از صافی های ویژه‌ای برای حذف سموم خاص استفاده شود که بر اساس نوع مسمومیت و وزن مولکولی مواد سمی انتخاب می‌شود.

بیماران مبتلا به التهاب و عفونت‌های سیستمیک

بیمارانی که به دلیل عفونت‌های سیستمیک یا التهاب‌های شدید نیاز به دیالیز دارند، به صافی هایفلاکس نیاز دارند که بتوانند مواد التهابی و سموم بزرگ‌تر را از بدن حذف کنند. صافی های High-Flux در این بیماران مؤثرتر هستند زیرا می‌توانند مواد التهابی مانند سیتوکین‌ها و پروتئین‌های بزرگ را حذف کرده و به کاهش التهاب‌های مزمن و بهبود وضعیت بیمار کمک کنند.

بیماران با نارسایی چند ارگانی (Multiple Organ Failure Patients)

بیمارانی که دچار نارسایی چندین عضو هستند، مانند افرادی که هم مشکلات کلیوی و هم مشکلات کبدی، قلبی یا ریوی دارند، به دیالیز بسیار حساس نیاز دارند. در این بیماران، صافی های هایفلاکس( High-Flux)عمولاً ترجیح داده می‌شوند زیرا این صافی ها توانایی بالایی در حذف همزمان مواد سمی مختلف و کنترل مایعات بدن دارند. استفاده از صافی های مناسب می‌تواند به بهبود عملکرد کلی بدن کمک کرده و از بروز عوارض ناشی از نارسایی‌های چندگانه جلوگیری کند.

انتخاب صافی برای بیماران مسن

همانطور که در پیش گفته شده بر اساس مطالعات MPO در بیماران مسن، که اغلب با مشکلات چندگانه مانند دیابت یا فشار خون بالا مواجه هستند، انتخاب صافی های هایفلاکس طول عمر بیشتری را فراهم می کند.

عوارض جانبی صافی های همودیالیز

واکنش‌های حساسیتی به مواد صافی

یکی از مشکلاتی که در گذشته در بیماران همودیالیزی شایع بود، واکنش‌های حساسیتی به مواد سازنده صافی های دیالیز بود. این واکنش‌ها معمولاً به دلیل موادی مانند طبیعی بکار رفته در ساخت لوله های موئینه یا همان غشای صافی، رخ می‌دادند. اما امروزه روز با توجه به استفاده از غشا های سنتزی یا مصنوعی از جنس پلی‌سولفون، پلی اتر سولفون یا پلی‌اکریلونیتریل میزان این واکنش های به طرز چشم گیری کاهش یافته است. اما در مواقع ظهور حساسیت به این مواد ممکن است به شکل واکنش‌های آلرژیک ظاهر شود و علائمی مانند خارش، کهیر، تب، یا تورم در پوست و بافت‌های بدن ایجاد کند. در موارد شدیدتر، ممکن است بیمار با مشکلات تنفسی یا افت فشار خون مواجه شود.

واکنش‌های فوری (Immediate Reactions)

حساسیت به صافی های همودیالیز می‌تواند به صورت واکنش‌های آلرژیک فوری در طول جلسه دیالیز ظاهر شود. این واکنش‌ها معمولاً در عرض چند دقیقه پس از شروع دیالیز رخ می‌دهند و می‌توانند شامل علائمی مانند خارش، قرمزی پوست، کهیر، تورم لب‌ها و صورت، یا حتی تنگی نفس باشند. این نوع واکنش‌ها معمولاً ناشی از مواد شیمیایی موجود در سطح صافی یا محصولاتی هستند که در طول ساخت صافی استفاده می‌شوند.

واکنش‌های تأخیری (Delayed Reactions)

در برخی بیماران، واکنش‌های حساسیتی به صافی دیالیز ممکن است چند ساعت تا چند روز پس از جلسه دیالیز ظاهر شود. این واکنش‌ها می‌توانند به شکل خستگی، درد مفاصل، تب خفیف یا التهاب‌های موضعی در ناحیه پوست ظاهر شوند.

عوارض التهابی

صافی های دیالیز ممکن است باعث بروز التهاب‌های سیستمیک شوند. این التهاب‌ها ناشی از واکنش بدن به مواد موجود در صافی یا به دلیل عبور پروتئین‌های بزرگ مانند بتا-۲ میکروگلوبولین از صافی و تجمع آنها در بدن است. این مسئله می‌تواند منجر به التهاب‌های مفصلی، دردهای عضلانی و حتی آمیلوئیدوز دیالیزی در طولانی‌مدت شود.

خطر عفونت

هرچند خود صافی های دیالیز در معرض عفونت نیستند، اما استفاده طولانی‌مدت از صافی ها و دسترسی‌های عروقی برای دیالیز ممکن است خطر بروز عفونت را افزایش دهد. عفونت می‌تواند به دلیل مراقبت نادرست از محل ورود کاتتر یا به دلیل استفاده مکرر از صافی های آلوده رخ دهد.

خستگی و ضعف پس از دیالیز

بعضی از بیماران پس از جلسات دیالیز احساس خستگی و ضعف شدید دارند. این مشکل ممکن است به دلیل نوع صافی دیالیز و عدم حذف کامل مواد سمی یا عدم تنظیم مناسب تعادل مایعات بدن باشد.

روش‌های درمان و کنترل عوارض صافی های دیالیز

صافی های همودیالیز به عنوان یکی از اصلی‌ترین اجزای دیالیز نقش مهمی در تصفیه خون بیماران ایفا می‌کنند، اما ممکن است با عوارض جانبی و حساسیت‌هایی همراه باشند. انتخاب صحیح صافی ، استفاده از داروهای ضد حساسیت و نظارت دقیق بر وضعیت بالینی بیمار می‌تواند به کاهش این عوارض کمک کند. با اتخاذ تدابیر مناسب و تغییر نوع صافی در صورت نیاز، می‌توان خطر بروز عوارض حساسیتی و التهابی را به حداقل رساند و کیفیت زندگی بیماران دیالیزی را بهبود بخشید.

تغییر نوع صافی دیالیز

در مواردی که بیمار به صافی دیالیز حساسیت نشان می‌دهد، اولین راهکار این است که نوع صافی تغییر کند. صافی های مختلف از مواد مختلفی ساخته شده‌اند و در صورتی که بیمار به یک ماده خاص حساسیت داشته باشد، تغییر به صافی دیگری می‌تواند از بروز واکنش‌های حساسیتی جلوگیری کند. به عنوان مثال، اگر بیمار به صافی های پلی‌سولفون حساسیت داشته باشد، ممکن است صافی های ساخته‌شده از پلی‌اکریلونیتریل یا مواد دیگر جایگزین شوند.

استفاده از داروهای ضد حساسیت

در مواردی که واکنش‌های آلرژیک شدید نیستند، استفاده از داروهای ضد حساسیت مانند آنتی‌هیستامین‌ها یا کورتیکواستروئیدها می‌تواند به کنترل علائم کمک کند. این داروها معمولاً پیش از شروع جلسه دیالیز به بیمار داده می‌شوند تا از بروز واکنش‌های آلرژیک جلوگیری شود.

استفاده از صافی های با compatibility بالا

برخی از صافی های دیالیز با compatibility بالاتر طراحی شده‌اند که در تماس با خون بیمار کمتر واکنش‌های التهابی ایجاد می‌کنند. استفاده از این صافی ها می‌تواند خطر بروز عوارض التهابی و حساسیت را کاهش دهد.

نظارت دقیق بر بیمار در حین دیالیز

در بیمارانی که مستعد عوارض حساسیتی یا افت فشار خون هستند، نظارت دقیق بر وضعیت بالینی آنها در طول جلسه دیالیز ضروری است. پرستاران و تیم درمانی باید فشار خون، ضربان قلب و علائم بالینی دیگر بیمار را به دقت تحت نظر داشته باشند و در صورت بروز هرگونه علائم هشداردهنده، اقدامات درمانی مناسب انجام دهند.

کنترل تعادل مایعات و الکترولیت‌ها

یکی از عوامل مؤثر در بروز عوارض پس از دیالیز، عدم تنظیم مناسب تعادل مایعات و الکترولیت‌های بدن است. استفاده از صافی مناسب به همراه تنظیم دقیق حجم مایعات حذف‌شده در طول جلسه دیالیز می‌تواند از بروز مشکلاتی مانند افت فشار خون، خستگی و ضعف جلوگیری کند.

نتیجه‌گیری

انتخاب صافی مناسب در همودیالیز به طور مستقیم بر نتایج درمان و کیفیت زندگی بیماران تأثیر می‌گذارد. برای هر بیمار با توجه به نوع بیماری و وضعیت بالینی او، باید صافی خاصی انتخاب شود. صافی های High-Flux به دلیل توانایی بالاتر در حذف سموم با وزن و سایز مولکولی متوسط و بزرگ‌تر، برای بیمارانی که نیاز به دیالیز با کارایی بالا دارند، انتخاب مناسبی هستند. در مقابل، صافی های Low-Flux برای بیمارانی که با افت فشار خون یا مشکلات قلبی مواجه هستند، گزینه بهتری می‌باشند. انتخاب دقیق و مناسب صافی می‌تواند به بهبود نتایج درمانی، کاهش عوارض دیالیز و افزایش کیفیت زندگی بیماران کمک کند.در نهایت انتخاب صافی به عوامل مختلفی بستگی داره که باید با توجه به میزان نارسایی،شرایط بالینی،بیماریهای همراه وهدف درمانی انتخاب شوند.

منابع:

National Kidney Foundation (NKF)

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

World Health Organization (WHO)

U.S. National Library of Medicine, MedlinePlus

Iranian Society of Nephrology

European Dialysis and Transplant Association (EDTA)

Journal of Nephrology and Therapeutics

Iranian Journal of Kidney Diseases

The Lancet Nephrology

Dialysis Clinics of America