اهمیت و روش‌های تعیین وزن خشک در بیماران همودیالیزی: راهنمای جامع

اهمیت و چگونگی تعیین وزن خشک

تعادل مایع یک امر مهم در بیماران همودیالیزی می باشد. چون under hydration و over هر دو تاثیر فراوانی در موربیدته و عوارض قلبی در این بیماران دارد. برداشت مایع به وسیله اولترافیلتراسیون انجام می گیرد تا بیمار به طور کلینیکی به وزن خشک برسد.

در اغلب مراکز دیالیز بر اساس متد Trial - error به تعیین وزن خشک می رسند. این متد بر به وجود آمدن علائم معین در طی همودیالیز یا بهتر بگوئیم اولترافیلتراسیون که شامل هیپوتانسیون، کرامپ و عدم وجود علائم fluid over load می باشد، تنظیم شده است. ولی این متد روی وضعیت تغذیه ای و poor control توده عضلانی بدن استوار نبوده و آن را در نظر ندارد. و امروزه عدم کنترل هیپرتانسیون نیز مطرح کننده عدم وجود وزن خشک صحیح در بیمار است HTN

Dry weight چیست؟

از نظر کلینیکی وزن خشک به پائین ترین وزنی اطلاق می شود که بیمار همودیالیزی بدون علائم یا هیپوتاسیون می تواند تحمل کند. در شروع همودیالیز اغلب بیماران در حالت کاتابولیک هستند یعنی سلول های بدن جمع شده و بر عکس ECF (مایع خارج سلولی) افزایش پیدا می کند ولی با شروع دیالیز و بر طرف شدن علائم اورمی و بهتر شدن اشتهای بیمار بافت عضلانی افزایش یافته و مایع خارج سلولی کمتر می شود. به همین ترتیب وقتی بیمار دچار اختلالات تغذیه ای می شود، ظاهرا تغییر در وزن بیمار ظاهر نشده بلکه توده عضلانی کاهش یافته و مایع خارج سلولی افزایش می یابد، این بیماران ممکن است حتی بعد از دیالیز ادم یا افزایش فشار خون نداشته باشند ولی وزن خشک آن ها تغییر کرده باشد.

عوارض over hydration یا بالای وزن خشک بودن:

هایپرتاسیون: مطالعات مشخص کرده است که 90-80% بیماران دچار افزایش فشار خون، دارای افزایش حجم مزمن مایعات هستند. افزایش حجم باعث افزایش مقاومت عروقی و در نتیجه افزایش فشار خون می گردد فشار خون در اغلب موارد با گرفتن مایع از بیمار قابل کنترل خواهد بود. از علل دیگر افزایش فشار خون می توان به افزایش فعالیت تون سمپاتیک، اندوتلین و رنین و آنژیوتانسین و پروستاگلاندین ها اشاره کرد. افزایش فشار خون می تواند به افزایش مرگ و میر در بیماران همودیالیزی و عوارض قلبی و عروقی و LVH، systolic dysfunction diastolic ،آترواسکلروز شده و با عوارض قلبی خود یعنی باعث کاهش بقا بیماران همودیالیزی شده است dysfunction.

عوارض under hydration یا زیر وزن خشک بودن:

باعث هیپوتانسیون و به دنبال آن اسکیمی بافتی، قطع شدن دیالیز و کوتاه شدن under hydration زمان دیالیز و کاهش کلیرنس توکسین ها و under dialysis شدن و کاهش اشتها در این بیماران شده که مجموعه عوامل فوق می تواند باعث موربیدته بالای بیمار گردد.

در مراکز دیالیز ایران از چه روشی جهت اندازه گیری وزن خشک استفاده کنیم؟

با توجه به امکانات درمانی و بهداشتی و تشخیص اکثر مراکز دیالیز در ایران،روشهای استانداردی مثل BID و اندازه گیری قطرIVC قابل استفاده نمی باشد. پیشنهاد می شود که از برنامه زیر جهت اندازه گیری D.W استفاده شود:

Trial and error -1

2- میزان سدیم قبل از همودیالیز

3- میزانBP و درمان آن با کاهش وزن بیمار

4- در مراکز مجهز از دیامترIVP استفاده شود.

توصیه بترتیب روش اول و دوم بوده و در صورتیکه بیمار Hypertensive باشد پس از رسیدن به DW محاسبه شده ماهانه2 درصد از وزن کل بیمار را با افزایش زمان و دفعات دیالیز کاسته و پس از یک ماه مجددا بیمار را از لحاظ میزانا BP بررسی نمائیم و در صورت عدم رسیدن به فشار خون هدف در طی یک ماه مجددا روش فوق الذکر تکرار شود قابل ذکر است.پس از رسیدن به وزن مورد نظر جهت بررسی پاسخ کاهش BP حداقل سه هفته صبر گردد در تجربه Tassin, Franace ٪99 از 712 بیمار بررسی شده، فقط با کاهش وزن و کاهش ECF نرمونسیو شده اند.
توصیه می شود :

1. وزن خشک در بیمار هر سه ماه یک بار محاسبه و در نظر گرفته می شود.

2. وضعیت تغذیه بیماران هر سه ماه یکبار محاسبه و کاهش یا بهبود وضعیت تغذیه برای بیمار در محاسبه وزن خشک منظور گردد.

3. وزن خشک به خصوص در بیماران با افت BP و کرامپ های متعدد مورد تجدید نظر قرار بگیرد.

4. در بیماران که به دلیل UF دچار افت شدید BP و قطع مکرر دیالیز می شوند و هنوز هایپرتانسیو نیز هستند، در صورت امکان به PD سوئیچ شوند.

5. وزن خشک در بیماران بدون مشکلات قلبی و بیمارانی که کمتر از 2 لیتر در بین جلسات دیالیز افزایش حجم پیدا می کنند بر اساس Sub physiologic dry weight محاسبه گردد.

6. بیماران دچار CHF و نوروپاتی اتونوم، هیپو آلبومینمی شدید وزن خشک بر اساس وزن خشک فیزیولوژیک تنظیم گردد.

7. اگر این نکته ضروری می باشد که اثر کاهش ECF بر کاهش فشار خون پس از چند هفته ظاهر می گردد، جهت رسیدن به وزن خشک از افزایش زمان و تعداد دفعات دیالیز استفاده گردد.

8. بیماران هیپوتانسیو فقط اجازه افزایش وزن دو و نیم تا سه درصد از وزن کل خود را ما بین دو جلسه دیالیز دارند.

9. به هیچ عنوان وزن خشک بیمار در یک یا دو جلسه دیالیز کاسته نشود در طی چندین جلسه با افزایش زمان و تعداد دفعات دیالیز تنظیم گردد.

10. وزن خشک بر اساس Trial – error برای محاسبه وزن خشک بر اساس این روش ابتدا باید وزن خشک توسط فرمول سدیم مشخص گردد و سپس بر اساس جدول زیر از 3 هفته بعد بررسی آغاز گردد.

منبع:

freseniuskidneycare