بیماری کلیه پلی‌کیستیک از تشخیص تا درمان؛ راهنمای جامع برای کادر درمان
مقدمه
کلیه‌های پلی‌کیست (Polycystic Kidney Disease )یک بیماری ارثی است که با تشکیل کیست‌های متعدد در کلیه‌ها مشخص میشود. این کیست‌ها میتوانند باعث آسیب به بافت کلیه و اختلال در عملکرد آن شوند. به‌مرور زمان، این بیماری ممکن است به نارسایی کلیه منجر گردد و در برخی موارد، نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه باشد. از آنجا که این بیماری معمولاً به‌طور پنهانی آغاز میشود و ممکن است علائم آن در مراحل اولیه قابل توجه نباشد، تشخیص به‌موقع و درمان صحیح از اهمیت بالایی برخوردار است.
در این مقاله، به بررسی علائم، مراحل تشخیص، درمان‌های مختلف، مراقبت‌های مورد نیاز و پیشگیری از این بیماری پرداخته میشود. این اطلاعات به‌ویژه برای نفرولوژیست‌ها، پرستاران و سایر اعضای کادر درمانی ضروری است تا بتوانند بهترین شیوه‌های مراقبتی و درمانی را برای بیماران مبتلا به PKD اعمال کنند.
کلیه‌های پلی‌کیستیک چیست؟
بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک (Polycystic Kidney Disease یا "PKD") یک بیماری است که کلیه‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد. در این بیماری، کیست‌های غیرطبیعی پر از مایع در کلیه‌ها رشد می‌کنند.این کیست‌ها باعث می‌شوند، کلیه‌ها بزرگتر از اندازه طبیعی شوند و عملکرد طبیعی آنها را مختل کنند. این اختلال می‌تواند به مشکلاتی مانند؛ فشار خون بالا، عفونت کلیه و نارسایی کلیه، منجر شود. نارسایی کلیه زمانی اتفاق می‌افتد که کلیه‌ها به‌طور کامل از کار بیفتند. PKD همچنین می‌تواند در قسمت‌های دیگر بدن مشکلاتی ایجاد کند. این بیماری معمولاً به‌صورت ارثی در خانواده‌ها منتقل میشود.
بیماری کلیه پلی کیستیک به دو نوع اصلی تقسیم میشود:
نوع اتوزومال غالب (ADPKD): Autosomal dominant polycystic kidney disease
نوع اتوزومال غالب، رایج‌ترین شکل بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک است و معمولاً در بزرگسالی شایع است. در حدود 1 نفر از هر 1000 نفر مشاهده میشود. واژه "اتوزومال غالب" به این معنا است که هر فرزند از والدین مبتلا به این بیماری، 50 درصد شانس ارث بردن بیماری را دارد. همچنین، "اتوزومال غالب" به این معنی است که بیماری یک نسل را رد نمی کند (یعنی اگر فرد مبتلا به بیماری آن را به یکی از فرزندان خود منتقل نکند، بیماری از آن خانواده محو شده و نوه‌ها نمی‌توانند آن را به ارث ببرند).
با این حال، برخی از افراد مبتلا به بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک غالب، در طول زندگی خود تشخیص داده نمی‌شوند، زیرا علائم بسیار کمی دارند. این بدان معنا است که یک عضو خانواده ممکن است به این بیماری مبتلا باشد بدون آنکه بداند. در این نوع، فرد تنها نیاز به یک نسخه از ژن معیوب از والدین خود دارد تا بیماری بروز پیدا کند. این نوع بیماری در دهه‌های سوم تا چهارم زندگی بیشتر مشاهده میشود. تخمین زده میشود که کمتر از نیمی از این موارد، در طول زندگی بیمار تشخیص داده شوند، زیرا این بیماری اغلب بدون علائم بالینی است.
بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، ناشی از جهش‌های شناخته شده در دو ژنPKD1 بر روی کروموزوم 16 و PKD2 بر روی کروموزوم 4 میباشد. به ندرت، جهش در ژن‌های دیگر (مانند IFT140) باعث بروز بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب میشود. دلایل نادر دیگر بیماری کلیه پلی‌کیستیک شامل؛ جهش در ژن‌هایی (مانند GANAB) است که همچنین موجب بیماری کبد پلی‌کیستیک، میشود.
در بین تمام موارد بیماری کلیه پلی‌کیستیک، جهش در ژن PKD1 شایع‌تر از (تقریباً 71 تا 85 درصد) جهش در ژن PKD2 (تقریباً 15 درصد) است. با این حال، در حدود 7 درصد از بیماران، شناسایی ژن جهش یافته‌ای که باعث بیماری شده است، ممکن نیست. بیماری PKD2 خفیف‌تر است؛ بنابراین معمولاً دیرتر در زندگی ظاهر میشود و گاهی اوقات اصلاً تشخیص داده نمی‌شود. جهش در سایر ژن‌ها (مانند GANAB) باعث بروز انواع خفیف‌تری از بیماری، نسبت به PKD1 میشود.
نارسایی کلیه در بیماران مبتلا به PKD1 در سنین پایین‌تری رخ می‌دهد؛ میانگین سنی بروز بیماری کلیه در مرحله انتهایی (یعنی نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه) در بیماران مبتلا به PKD1 حدود 55 سال است، در حالی که در بیماران مبتلا به PKD2 این سن به طور متوسط 74 سال است. در حدود 15 درصد از موارد، بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک غالب، در افرادی رخ می‌دهد که سابقه خانوادگی بیماری را ندارند (یعنی اعضای خانواده ارزیابی شده‌اند و شواهدی از بیماری کلیه پلی‌کیستیک ندارند) .این به دلیل وجود یک جهش ژنتیکی جدید (de novo) است که در هیچ‌یک از والدین وجود نداشته است.
نوع اتوزومال مغلوب (ARPKD): Autosomal recessive polycystic kidney disease
این نوع نسبتاً نادر است و معمولاً در دوران نوزادی یا کودکی بروز می‌یابد. یا حتی ممکن است در دوران جنینی تشخیص داده شود. تخمین زده میشود که این بیماری در حدود 1 نفر از هر 20,000 نفر رخ دهد. واژه "اتوزومال مغلوب" به این معنا است که ژن جهش یافته باید از هر دو والدین منتقل شود.
والدین با داشتن فقط یک ژن غیرطبیعی، به عنوان ناقل شناخته می‌شوند. زمانی که هر دو والدین ناقل باشند (هرکدام یک ژن غیرطبیعی و یک ژن طبیعی داشته باشند)، 25 درصد احتمال دارد که هر کودک هر دو ژن غیرطبیعی را به ارث برده و مبتلا به بیماری شود.در این نوع، کودک باید هر دو نسخه از ژن معیوب را از والدین خود به ارث ببرد تا بیماری بروز کند. علائم این نوع بیماری معمولاً شدیدتر هستند و در بسیاری از موارد منجر به نارسایی کلیه در کودک میشود. علائم این نوع بیماری از همان ابتدا ظاهر میشود.
تشکیل کیست
بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب (ADPKD) باعث رشد غیرطبیعی سلولی میشود که منجر به تشکیل کیست در کلیه‌ها می‌گردد. واحد پایه کلیه، نفرون است که هر کلیه شامل حدود یک میلیون نفرون است. هر نفرون از یک گلومرول تشکیل شده است که مجموعه‌ای از رگ‌های خونی بسیار ریز است که در میان مجموعه‌ای از لوله‌ها قرار دارند. گلومرول‌ها و لوله‌ها با هم کار می‌کنند تا مواد زائد را از خون فیلتر کرده و آنها را از طریق ادرار دفع کنند.
در ADPKD، تشکیل کیست‌ها معمولاً با بزرگ شدن درصد کمی (5 درصد) از نفرون‌ها آغاز میشود. سپس کیست، به دلیل ترشح مایع به داخل آن بزرگ میشود. همچنین، سلول‌هایی که کیست‌ها را می‌سازند، تکثیر می‌شوند و باعث می‌شوند که کیست بزرگتر شود. کیست‌ها ممکن است در اندام‌های دیگر از جمله؛ در کبد، پانکراس، غده تیروئید و یا طحال نیز رشد کنند.
علائم بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک
کلیه‌های پلی‌کیستیک، ممکن است در مراحل اولیه علائمی نداشته باشد و بدون علامت باشند و یا با فشار خون بالا، هماچوری، پروتئینوری یا اختلال عملکرد کلیه که در معاینات آزمایشگاهی معمول تشخیص داده میشود، مراجعه کنند. همچنین ممکن است بیماران با علائمی ثانویه به وجود کیست‌ها در سایر اعضا مانند کبد، پانکراس، طحال یا اپیدیدیم مراجعه کنند. مهم‌ترین علائم عبارتند از:
درد در ناحیه کمر یا پهلو:
درد ویژگی رایج در بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب است و شایعترین علامت این بیماری میباشد. حداقل 30 درصد از بیماران همیشه مقداری درد در پهلو یا شکم دارند. افراد مبتلا معمولاً درد پهلو و شکم را تجربه می‌کنند که به عفونت، خونریزی در کیست یا سنگ کلیه مربوط نیست. این درد اغلب مبهم و مداوم است و به نظر می‌رسد که به دلیل کشش دیواره یک کیست یا فشار به اندام‌های دیگر، هنگامی که کلیه‌ها و یا کبد خیلی بزرگ می‌شوند، رخ می‌دهد.
این شایعترین علامت در بیماران مبتلا میباشد.. در مقابل، درد که به طور ناگهانی شروع میشود بیشتر به احتمال زیاد ناشی از خونریزی یا عفونت یک کیست، پیچ خوردگی کلیه یا سنگ کلیه است.
افزایش حجم شکم:
با بزرگ شدن کلیه‌ها، شکم بیمار ممکن است به‌طور غیر طبیعی بزرگ شود. این افزایش حجم می‌تواند باعث ایجاد احساس فشار در ناحیه شکم و حتی مشکلات تنفسی شود.
فشار خون بالا:
یکی از عوارض شایع بیماری PKD، فشار خون بالا است. فشار خون بالا نه تنها یک علامت از بیماری است، بلکه می‌تواند به تشدید آسیب کلیوی کمک کند و در صورت کنترل نشدن، باعث نارسایی کلیه شود. فشار خون بالا ویژگی رایج در این بیماری است و در 60 تا 70 درصد از بیماران با عملکرد طبیعی کلیه‌ها تا سن 29 سالگی رخ می‌دهد. بیش از 90 درصد از بیماران تا زمان رسیدن به ESRD فشار خون بالا خواهند داشت.
مردان فشار خون بالاتری نسبت به زنان دارند و فشار خون بالا، با کلیه‌های بزرگتر و سرعت رشد سریع‌تر کلیه‌ها، ارتباط دارد.
خون در ادرار( هماچوری ):
کیست‌ها ممکن است باعث خونریزی داخلی شوند که این خونریزی به صورت خون در ادرار ظاهر میشود. این علامت می‌تواند از نشانه‌های جدی بیماری باشد و نیاز به توجه فوری پزشکی دارد. هماچوری در 35 تا 50 درصد از افراد مبتلا به بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک غالب، رخ می‌دهد و ممکن است اولین نشانه بیماری باشد. در هنگام هماچوری، ادرار ممکن است به رنگ صورتی یا قرمز درآید. وقوع دوره‌های مکرر هماچوری شایع است. هماچوری با افزایش اندازه کلیه‌ها و سرعت بیشتر رشد کلیه‌ها ارتباط دارد.
هماچوری معمولاً به دلیل خونریزی در کیستی است که با مجاری ادراری و مثانه ارتباط دارد. این ممکن است به دلیل فعالیت بدنی شدید رخ دهد و خونریزی ممکن است باعث درد در ناحیه پایین کمر (درد پهلو) شود. بیماران مبتلا به بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک، همچنین ممکن است دچار سنگ کلیه شوند که می‌تواند باعث هماچوری و درد پهلو شود.
هماچوری ناشی از خونریزی در کیست‌ها، معمولاً در عرض دو تا هفت روز متوقف میشود. درمان معمول شامل؛ استراحت در بستر و افزایش مایعات تا زمانی که خونریزی متوقف شود، است. اگر خونریزی با استراحت در بستر و افزایش مایعات متوقف نشود، ممکن است به مداخله‌ای برای متوقف کردن خونریزی نیاز باشد. خونریزی در کیستی که با سیستم ادراری ارتباط ندارد ممکن است خون قابل مشاهده ایجاد نکند؛ در این حالت، بیماران معمولاً درد موضعی در پهلو و در برخی موارد تب خفیف دارند.
عفونت‌های ادراری مکرر:
حدود 30 تا 50 درصد از افرادی که مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب هستند حداقل یک‌بار عفونت کیستی در طول زندگی خود خواهند داشت. علائم اصلی عفونت کلیه در افراد مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، تب و درد پهلو است. عفونت ممکن است در کلیه یا در یک کیست رخ دهد. همه آنتی‌بیوتیک‌ها در صورت عفونت در کیست مؤثر نیستند. از آنجا که شناسایی دقیق محل عفونت دشوار است، اکثر پزشکان از آنتی‌بیوتیک خوراکی استفاده می‌کنند که می‌تواند به داخل حفره کیست نفوذ کند.
برخی از افراد با تب بالا یا علائم شدید نیاز به درمان با آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی دارند. مدت زمان درمان عفونت کیستی یا کلیوی معمولاً طولانی‌تر از درمان عفونت کلیوی معمولی در فردی است که مبتلا به بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک، نیست. این عفونت‌ها، در صورتی که درمان نشوند، میتوانند منجر به آسیب‌های بیشتر کلیوی شوند.
پروتئینوری:
بیمارانی که آزمایش ادرار آنها برای پروتئین مثبت است و آلبومینوری متوسط (که قبلاً "میکروآلبومینوری" نامیده می‌شد) دارند، تقریباً یک‌چهارم مبتلایان به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب را تشکیل می‌دهند. این بیماران در معرض خطر بیشتری برای پیشرفت به ESKD قرار دارند. پروتئینوری همچنین با اندازه کلیه، فشار خون بالا و کاهش عملکرد کلیه مرتبط است.
سنگ کلیه:
سنگ کلیه در 25 درصد از افراد مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، رخ می‌دهد. سنگ کلیه می‌تواند باعث درد شود، یا گاهی اوقات می‌تواند جریان ادرار را مسدود کند.
درمان سنگ‌های کلیوی که جریان ادرار را مسدود می‌کنند در بیماران مبتلا به این بیماری، بسیار مهم است. اگر انسداد رفع نشود، عملکرد آن کلیه ممکن است از دست برود. رفع انسداد ممکن است نیاز به کمک متخصص اورولوژی داشته باشد. کیست‌ها، برداشتن سنگ‌ها به صورت جراحی یا استفاده از امواج شوک برای خرد کردن سنگ‌ها (لیتوترپسی با امواج شوک خارجی [ESWL]) را دشوارتر می‌کنند.
عوارض اصلی خارج کلیوی
انواع مختلفی از بیماری‌ها در افراد مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، ممکن است رخ دهد که میتوانند سیستم‌های مختلفی از جمله کبد، سیستم عروقی و بافت همبند را درگیر کنند. که شامل موارد زیر است:
• آنوریسم‌های مغزی
• کیست‌های کبدی و پانکراسی
• بیماری‌های دریچه قلب
• دیورتیکول‌های کولون
• فتق دیواره شکمی و اینگوینال
• کیست‌های وزیکول سمینال
آنوریسم داخل‌جمجمه‌ای — جدی‌ترین عارضه ممکن در PKD، آنوریسم مغزی یا مغز (برآمدگی رگ خونی به دلیل ضعیف شدن دیواره رگ خونی) است. آنوریسم‌ها ممکن است پاره شوند و باعث خونریزی در مغز (هموراژی زیر عنکبوتی) شوند. در صورتی که قبل از پاره شدن، آنوریسم درمان نشود، این وضعیت می‌تواند منجر به آسیب دائمی مغزی یا مرگ شود. پاره شدن آنوریسم بیشتر در افرادی که آنوریسم‌های بزرگتری (> 10 میلی متر )دارند اتفاق می‌افتد. رایج‌ترین علامت خونریزی زیر عنکبوتی، سردرد شدید است که به طور ناگهانی شروع میشود و معمولاً با تهوع و استفراغ همراه است.
تقریباً ۳ تا ۷ درصد از بزرگسالان مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، ممکن است آنوریسم مغزی داشته باشند، این فراوانی در صورتی که فرد دیگری در خانواده بیمار، آنوریسم داخل‌جمجمه‌ای داشته باشد به ۱۲ تا ۱۵ درصد افزایش می‌یابد. نسبت به جمعیت عمومی، خطر ابتلا به آنوریسم در بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک غالب، تقریباً پنج برابر بیشتر است. افرادی که یکی از بستگان درجه اول آنها سابقه آنوریسم داخل‌جمجمه‌ای یا خونریزی زیر عنکبوتی دارند، بیشترین خطر را برای تشکیل آنوریسم دارند.
سیگار کشیدن و فشار خون بالا نیز میتوانند خطر ابتلا به آنوریسم در بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب را افزایش دهند.
تشخیص زودهنگام (قبل از بروز علائم) آنوریسم‌های داخل‌جمجمه‌ای، در افرادی که در معرض خطر بالا هستند، توصیه میشود. غربالگری (جستجو برای آنوریسم قبل از پاره شدن) معمولاً با تصویربرداری مغناطیسی عروقی (MRA) یا اگر در دسترس نباشد، با اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) انجام میشود. غربالگری روتین فقط برای بیماران پرخطر توصیه میشود، مانند کسانی که سابقه پاره شدن آنوریسم، سابقه مثبت خانوادگی خونریزی مغزی یا سکته، علائم هشداردهنده (مثلاً سردردهای غیرمعمول) دارند یا افرادی که شغل پرخطری دارند (مثل خلبانان) که از دست دادن هوشیاری می‌تواند برای خود بیمار یا دیگران خطرناک باشد.
کیست‌های کبدی — کیست‌های کبدی در افراد مبتلا به بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک غالب، شایع است. بیش از ۸۵ درصد از بیماران تا سن ۳۰ سالگی کیست کبدی خواهند داشت. کیست‌های کبدی با افزایش سن بزرگتر و بیشتر می‌شوند. همچنین، زنان کیست‌های کبدی بزرگتری نسبت به مردان دارند، به ویژه زنانی که چندین بارداری داشته‌اند یا به مدت طولانی از داروهای ضد بارداری خوراکی یا هورمون درمانی استفاده کرده‌اند.
بیشتر افراد مبتلا به کیست کبدی هیچ علامتی ندارند و عملکرد کبدشان طبیعی یا تقریباً طبیعی است. با این حال، برخی از افراد ممکن است پرشدگی شکم، سیری زودرس، مشکل در تنفس یا در موارد نادر، درد (که ممکن است نیاز به تخلیه کیست داشته باشد، در صورتی که مداوم و شدید باشد) و یا عفونت کیست (که نیاز به درمان با آنتی‌بیوتیک دارد و در برخی موارد نیاز به تخلیه کیست میباشد) را تجربه کنند. در شدیدترین موارد، ممکن است نیاز به پیوند کبد باشد.
بیماری‌های دریچه قلب — ناهنجاری‌های دریچه‌های قلبی در حدود ۲۵ درصد از بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، تشخیص داده میشود. بیشتر بیماران مبتلا به بیماری دریچه قلبی، هیچ علائمی ندارند و نیازی به درمان ندارند. با این حال، در موارد بسیار نادر، بیماری دریچه قلب، ممکن است در طول زمان پیشرفت کند و آنقدر شدید شود که نیاز به تعویض دریچه باشد.
برخی از بیماران مبتلا به بیماری دریچه (پرولاپس دریچه میترال) ممکن است با تپش قلب مراجعه کنند و ممکن است به داروهای خاص (بتا بلاکرها) نیاز داشته باشند.
H4:فتق دیواره شکم — فتق نشانه ای از ضعف در یک عضله است که ممکن است در صورتی که ارگان‌های پشت عضله به ناحیه ضعیف فشار وارد کنند، بیرون بزند، به ویژه زمانی که فرد فشار را در شکم خود افزایش دهد (مانند هنگام سرفه یا بلند کردن بسته‌های سنگین).
فتق دیواره شکم، نسبتاً شایع است و تقریباً ۴۵ درصد از افراد مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب را تحت تأثیر قرار می‌دهد. فتق دیواره شکم، معمولاً در خط میانه درست بالای ناف (وِنترال)، در سطح ناف (امبیلیکال) یا در نواحی کشاله ران (اینگوینال) قرار دارد. بهترین درمان برای فتق دیواره شکم که باعث درد میشود، جراحی است، اما همه فتق‌ها نیاز به جراحی ندارند. فتق‌های کوچک ممکن است به مرور زمان تحت نظر قرار گیرند.
تشخیص بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک
تشخیص بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزومال غالب، معمولاً در افرادی که درد پهلو یا شکم دارند و همچنین در کسانی که سابقه خانوادگی این بیماری را دارند، آسان است. تشخیص بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک به‌طور معمول از طریق ترکیبی از تاریخچه پزشکی، معاینه بالینی و آزمایش‌های تصویربرداری انجام میشود. روش‌های اصلی تشخیص شامل:
اولتراسوند (سونوگرافی):
اولتراسوند معمولاً اولین روش تصویربرداری است که برای تشخیص PKD مورد استفاده قرار می‌گیرد. این روش غیرتهاجمی می‌تواند کیست‌ها را در کلیه‌ها شناسایی کند و به پزشک کمک می‌کند تا تعداد و اندازه کیست‌ها را ارزیابی کند. در این حالت، کلیه‌ها معمولاً بزرگتر از اندازه طبیعی هستند اما در مراحل اولیه ممکن است اندازه طبیعی داشته باشند. همچنین ممکن است کیست‌هایی در کبد، پانکراس و طحال مشاهده شود.
سی‌تی‌اسکن (CT scan):
برای ارزیابی دقیق‌تر و مشاهده جزئیات بیشتر از کیست‌ها و دیگر مشکلات مرتبط با کلیه‌ها، ممکن است از سی‌تی‌اسکن استفاده شود. این روش می‌تواند، اطلاعات دقیقی درباره سایز و موقعیت کیست‌ها فراهم کند.
ام‌آرآی (MRI):
به‌ویژه در موارد پیچیده‌تر بیماری که نیاز به بررسی دقیق‌تری از ساختار کلیه‌ها دارند، مورد استفاده قرار می‌گیرد. این روش به‌ویژه در ارزیابی آسیب‌های داخلی و فشار وارد شده بر بافت‌های اطراف کیست‌ها مفید است.
آزمایش‌های ژنتیکی:
آزمایش‌های ژنتیکی میتوانند در شناسایی نوع دقیق بیماری و شواهد ژنتیکی در فرد مبتلا به PKD کمک کنند. این آزمایش‌ها به‌ویژه در نوع اتوزومال مغلوب (ARPKD) اهمیت دارند. در مواردی که تشخیص بالینی قطعی نباشد یا در صورتی که بیمار دارای سابقه خانوادگی بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک باشد، این آزمایشات میتوانند کمک‌کننده باشند. به‌ویژه برای شناسایی جهش‌های خاص در ژن‌های PKD1، PKD2 و PKHD1 در انواع مختلف بیماری پلی‌کیستیک میتوانند کمک کنند.
اسکرینینگ بیماری کلیه پلی‌کیستیک
آزمایش‌های غربالگری، برای بستگان فرد مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، در دسترس هستند. برای تصمیم به انجام آزمایش غربالگری، بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب، باید با یک متخصص مجرب، مشورت شود و شامل بحث کامل در مورد خطرات و مزایای احتمالی آن میباشد.
غربالگری در کودکان — احتمال ابتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک، در کودکانی که یکی از والدین آنها مبتلاست، ۵۰ درصد است. اگرچه کودک فرد مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، می‌تواند قبل از بروز علائم برای بیماری، غربالگری شود، معمولاً غربالگری در دوران کودکی توصیه نمی‌شود؛ مگر اینکه کودک، علائم یا نشانه‌هایی از بیماری داشته باشد. کودکان مبتلا ممکن است هنوز کیست‌هایی نداشته باشند که با سونوگرافی قابل مشاهده باشند؛ حتی اگر کیست‌ها مشاهده شوند، دانستن تشخیص در دوران کودکی، تغییرات درمانی در پی نخواهد داشت. اما ممکن است موجب نگرانی کودک شود.
این مسائل ممکن است زمانی که درمان‌های جدیدی مناسب برای کودکان در دسترس قرار گیرد، تغییر کنند. با این حال، کودکان با والدین مبتلا، باید به طور منظم به پزشک مراجعه کنند و فشار خون آنها بررسی و آزمایش ادرار انجام شود. همچنین باید برای عفونت‌های کلیوی، خون در ادرار، سنگ‌های کلیوی و وجود فتق‌ها تحت نظر باشند.
غربالگری برای بیماری کلیه پلی‌کیستیک در بزرگسالان — یک فرد بزرگسال با سابقه خانوادگی PKD که علائمی ندارد، ممکن است تصمیم به غربالگری برای بیماری بگیرد. مهم است که بدانیم درمان‌های قطعی یا پیشگیری‌کننده‌ای برای بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، وجود ندارد. با این حال، تعدادی درمان جدید در حال آزمایش برای بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، هستند. تشخیص PKD ممکن است بر توانایی فرد در گرفتن بیمه عمر، تأثیر مهمی داشته باشد. همانندکودکان، در بزرگسالان در معرض خطر هم نظارت بر فشار خون بالا، باید به طور منظم انجام شود.
سونوگرافی — وقتی غربالگری انجام میشود، سونوگرافی کلیه‌ها رایج‌ترین آزمایش مورد استفاده است. آزمایش‌های تصویربرداری مانند سونوگرافی میتوانند برای غربالگری بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، استفاده شوند. معیارهای سونوگرافی برای تشخیص بیماری در مواردی که نمی‌دانیم والد مبتلا PKD1 یا PKD2 دارد به شرح زیر است:
• در بیماران ۱۵ تا ۳۹ ساله، باید حداقل سه کیست (در یک یا دو کلیه) در سونوگرافی مشاهده شود.
• در بیماران ۴۰ تا ۵۹ ساله، باید حداقل دو کیست در هر کلیه در سونوگرافی مشاهده شود.
• در بیماران بالای ۶۰ سال، باید چهار یا بیشتر کیست در هر کلیه در سونوگرافی مشاهده شود.
در فردی که بالای ۴۰ سال دارد، سونوگرافی منفی معمولاً به این معنی است که فرد بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب ندارد. گاهی اوقات، والد مبتلا به PKD1 یا PKD2 مشخص است. اگر والد مبتلا به PKD2 باشد، سونوگرافی منفی (یعنی کیستی در کلیه‌ها مشاهده نشود)، تشخیص بیماری را در صورتی که فرد بالای ۴۰ سال باشد، رد می کند. اگر والد مبتلا به PKD1 باشد، سونوگرافی منفی، بیماری را در صورتی که فرد بالای ۳۰ سال باشد، رد می‌کند.
برای مثال، فرض کنید یک مرد ۳۵ ساله والد مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، دارد، اما نمی‌دانیم که والد وی PKD1 یا PKD2 دارد. او آزمایش سونوگرافی غربالگری انجام می‌دهد که طبیعی است. سونوگرافی طبیعی به این معنی است که او PKD1 ندارد، اما هنوز ممکن است PKD2 داشته باشد زیرا PKD2 یک بیماری خفیف‌تر است که ممکن است کیست‌ها را در سنین بالاتر تولید کند. با این حال، افراد مبتلا به PKD2 نسبت به افراد مبتلا به PKD1، خطر کمتری برای نارسایی کلیوی دارند و معمولاً بیش از ۲۰ سال دیرتر از بیماران مبتلا به PKD1 به نارسایی کلیوی مبتلا می‌شوند. این خبر ممکن است برای برخی افراد اطمینان‌بخش باشد.
H4آزمایش ژنتیک — آزمایش‌های ژنتیک میتوانند برای غربالگری جهش‌های PKD1 یا PKD2 انجام شوند و دسترسی و هزینه این آزمایش‌ها بهبود یافته است. با این حال، استفاده از این آزمایش‌ها به دلیل ناتوانی آنها در تشخیص ( حدود ۵ درصد از موارد ) محدود است. آزمایش‌های ژنتیک ممکن است برای موارد زیر استفاده شوند:
• یک بزرگسال جوان با سابقه خانوادگی بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب و سونوگرافی منفی که قصد دارد اهداکننده کلیه باشد.
• فردی که تشخیص بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب وی بر اساس آزمایش‌های تصویربرداری، قطعی نیست.
• فردی زیر ۳۰ سال با سابقه خانوادگی بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب و سونوگرافی منفی، که قصد دارد خانواده‌ای تشکیل دهد.
تشکیل کیست در بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، ممکن است از دوره جنینی، شروع شود. با این حال، بیماری معمولاً علائمی در کودکان کوچک ایجاد نمی‌کند. آزمایش ژنتیک می‌تواند در دوران بارداری برای تعیین اینکه آیا جنین مبتلا است یا نه انجام شود، اگرچه به دلایل مهمی توصیه نمی‌شود:
• آزمایش ممکن است بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب را در صورتی که وجود داشته باشد شناسایی نکند.
• برخی افراد با جهش‌های ژنی هرگز علائم بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب را توسعه نخواهند داد.
مورد خاص غربالگری پیش‌کاشتی — preimplantation screening برای خانواده‌هایی که قصد انجام روش لقاح مصنوعی (IVF) را دارند، امکان غربالگری تخمک‌ها برای شناسایی آنهایی که از جهش ADPKD عاری هستند، قبل از کاشت وجود دارد. این نیاز به آزمایش ژنتیک قبلی والد مبتلا و تخمک و مقایسه آنها با یکدیگر دارد تا تخمک سالم شناسایی و در رحم مادر کاشته شود. برای این نوع آزمایش‌ها، معمولاً زمان و هزینه اضافی نیاز است و احتمال اینکه فرزند، مبتلا به بیماری نشود به طور کامل از بین نمی‌رود (۵ تا ۱۰ درصد احتمال آزمایش منفی کاذب).
درمان بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک
در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای بیماری PKD وجود ندارد، اما با درمان‌های موجود می‌توان علائم بیماری را کنترل کرده و از پیشرفت سریع آن جلوگیری کرد. روش‌های درمانی عبارتند از:
مدیریت فشار خون:
فشار خون بالا یکی از عوامل کلیدی در پیشرفت بیماری PKD است. فشار خون هدف در این گروه بیماران 110/75 میلی متر جیوه می باشد. برای مدیریت فشار خون در بیماران مبتلا به PKD، از داروهای مختلفی استفاده میشود که شامل موارد زیر هستند:
1.مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE inhibitors):
این داروها به‌ویژه برای کاهش فشار خون و پیشگیری از آسیب به کلیه‌ها در بیماران مبتلا به PKD مفید هستند.
2.مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs):
ARBها عملکرد مشابه ACE inhibitors دارند، اما با عوارض جانبی کمتری برای برخی از بیماران همراه هستند
3.مدرها (Diuretics):
در صورت وجود فشار خون بالا، مصرف داروهای مدر نیز ممکن است برای کاهش مایعات اضافی و کاهش فشار خون مفید باشد.
داروهای کاهش‌دهنده رشد کیست‌ها (درمان‌های دارویی نوین)
در سال‌های اخیر، داروهای جدیدی برای درمان بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک معرفی شده‌اند که هدفمند به کاهش پیشرفت بیماری و محافظت از کلیه‌ها می‌پردازند. این داروها عمدتاً بر روی مکانیسم‌های مولکولی و ژنتیکی بیماری هدف‌گذاری دارند.
1.Tolvaptan:
یک داروی جدید است که برای کند کردن رشد کیست‌ها و محافظت از کلیه‌ها در بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، تایید شده است. این دارو به‌عنوان آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین شناخته میشود که با کاهش فعالیت هورمون وازوپرسین، باعث اختلال در رشد کیست‌ها میشود. در بیماران بالغ مبتلا ، که eGFR آنها ≥25 میلی‌لیتر در دقیقه بر 1.73 متر مربع است و در معرض ریسک بالا برای پیشرفت CKD هستند پیشنهاد می‌شودکه درمان با تولواپتان انجام شود. این دارو، بیشترین اثر را بر سرعت کاهش eGFR نسبت به سایر درمان‌ها دارد، و حتی ممکن است طول عمر کلیه را به مدت ۷ تا ۸ سال افزایش دهد.
اما هزینه بالایی دارد و نرخ بالایی از عوارض جانبی را ایجاد می‌کند. تولواپتان نباید در بیمارانی که اختلال یا آسیب کبدی دارند (مگر در موارد بیماری کبد پلی‌کیستیک بدون پیچیدگی) استفاده شود. تولواپتان می‌تواند عوارضی از جمله مشکلات کبدی (در حدود ۴ درصد از افراد) ایجاد کند، بنابراین نظارت مکرر بر آزمایشات عملکرد کبد (با آزمایش خون) ضروری است. بیمارانی که تولواپتان مصرف می‌کنند، باید در مواقعی که مصرف آب ممکن است کافی نباشد (مانند بیماری شدید، گاستروآنتریت، بی‌هوشی عمومی، یا هر دلیلی که دسترسی به آب وجود ندارد) دارو را موقتا قطع کنند. تولواپتان نباید دوباره شروع شود تا زمانی که مصرف مایعات به حالت عادی بازگردد. اغلب بیماران تجربه تکرر ادرار ، ادرار شبانه و افزایش تشنگی را با مصرف این دارو، گزارش کرده اند.
2.Inhibitors of mTOR:
این داروها به‌ویژه در درمان بیماران مبتلا به PKD با توجه به نقشی که mTOR در رشد کیست‌ها دارد، به‌کار می‌روند. داروهای مانند Sirolimus و Everolimus در حال بررسی برای کاهش اندازه کیست‌ها و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه‌ها هستند.
درمان درد:
برای کنترل دردهای ناشی از کیست‌های بزرگ و فشار آنها بر بافت‌های اطراف، پزشک ممکن است داروهای مسکن تجویز کند. در برخی موارد، درمان‌های جراحی مانند تخلیه کیست‌ها یا کاهش فشار به‌کار گرفته می‌شوند.
در بیشتر افراد مبتلا به درد مبهم یا مداوم در پهلو و شکم درمان خاصی لازم نیست؛ داروهای مسکن مانند استامینوفن معمولاً توصیه می‌شوند. استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) مانند ایبوپروفن یا ناپروکسن توصیه نمی‌شود، هرچند که افراد مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، گاهی اوقات ممکن است از این داروها بهره‌مند شوند و باید قبل از استفاده با پزشک خود در مورد خطرات و فواید NSAIDها مشورت کنند. NSAIDها برای بیمارانی که عملکرد کلیه آنها کاهش یافته یا نیاز به استفاده طولانی‌مدت از این داروها برای درمان درد مزمن دارند، توصیه نمی‌شود.
برخی از افراد درد مداومی دارند که به اندازه‌ای شدید است که فعالیت‌های روزمره آنها را محدود می‌کند. درد شدید معمولاً با تصویربرداری کلیه ارزیابی میشود تا مشخص شود که آیا کیست بزرگی در ناحیه درد وجود دارد یا خیر. اگر چنین باشد، از طریق یک سوزن که از پوست عبور می‌کند می‌توان کیست را تخلیه کرد.
این کار باید با تصویربرداری مناسب و توسط رادیولوژیستی که در این نوع تکنیک‌ها آموزش دیده است، انجام شود. بیشتر افراد پس از تخلیه کیست، تسکین درد قابل توجهی پیدا می‌کنند. با این حال، درد ممکن است دوباره بازگردد و در برخی موارد جراحی برای تسکین درد مزمن که کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار می‌دهد، لازم باشد.
دیالیز:
در صورتی که پیوند کلیه امکان‌پذیر نباشد یا بیمار قادر به انجام پیوند نباشد، دیالیز به عنوان گزینه درمانی برای تصفیه خون و دفع مواد زائد استفاده میشود. دیالیز به دو صورت؛ همودیالیز و دیالیز صفاقی، می‌تواند انجام شود. معمولا دیالیز صفاقی کمتر از همودیالیز انجام میشود زیرا تصور میشود که بیماران در شرایط کلیه‌های بزرگ شده به راحتی قادر به تحمل حجم‌های بالای مایع دیالیز صفاقی نیستند. بنابراین، بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب و ESKD به طور معمول با همودیالیز درمان می‌شوند یا پیوند کلیه انجام می‌دهند.
پیوند کلیه:
در مراحل نهایی بیماری، زمانی که کلیه‌ها دیگر قادر به انجام عملکرد طبیعی خود نیستند، پیوند کلیه به عنوان گزینه درمانی آخر مطرح میشود. پیوند کلیه می‌تواند کیفیت زندگی بیماران را به طور چشمگیری بهبود بخشد و از نیاز به دیالیز جلوگیری کند. پیش‌آگهی پس از پیوند کلیه معمولاً عالی است.
نفرکتومی – نفرکتومی به طور معمول در بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، اجتناب میشود به دلیل عوارض بالقوه و اثرات منفی از برداشتن کلیه‌ای که هنوز عملکردی دارد. با این حال، نفرکتومی ممکن است در بیمارانی که علائم ناتوان‌کننده به دلیل بزرگ شدن شدید کلیه‌ها دارند، یا در صورت بروز فتق‌های شکمی (دیوار شکمی) یا مشکوک به سرطان سلول کلیه، گزینه‌ای مناسب باشد.
درمان‌های ژنتیکی و سلول‌های بنیادی: تحقیقات در زمینه درمان‌های ژنتیکی برای بیماری PKD در مراحل اولیه خود قرار دارند. دانشمندان در حال مطالعه بر روی درمان‌هایی هستند که میتوانند از طریق اصلاح ژنتیکی، آسیب‌های ناشی از جهش‌های ژنتیکی را برطرف کنند و یا با استفاده از سلول‌های بنیادی، بافت‌های آسیب‌دیده کلیه‌ها را ترمیم کنند.
داروهای نوظهور و درمان‌های ترکیبی: داروهای نوظهور مانند Tofa (Tocilizumab) و دیگر داروهای هدفمند در حال بررسی هستند. این داروها ممکن است به‌طور خاص به پروتئین‌هایی که در ایجاد کیست‌های کلیوی نقش دارند، حمله کنند و سرعت پیشرفت بیماری را کاهش دهند. ترکیب این داروها با داروهای دیگری که به‌طور همزمان فشار خون، التهاب یا رشد کیست‌ها را کنترل می‌کنند، می‌تواند درمان‌های آینده را بسیار مؤثرتر کند.
درمان‌های نانو: تحقیقات در زمینه نانوتکنولوژی نیز نشان داده است که در آینده می‌توان از ذرات نانو برای هدف قرار دادن کیست‌ها و کاهش آسیب به بافت کلیه استفاده کرد. این روش‌ها میتوانند روزی جایگزین روش‌های درمانی فعلی مانند داروهای شیمیایی شوند.
پیشگیری و مراقبت‌های طولانی‌مدت
اگرچه درمان قطعی برای PKD وجود ندارد، اما اقدامات مراقبتی میتوانند به‌طور چشمگیری کیفیت زندگی بیمار را بهبود بخشند و از پیشرفت سریع بیماری جلوگیری کنند. مهم‌ترین اقدامات پیشگیرانه و مراقبتی شامل:
تغییرات سبک زندگی برای کنترل فشار خون
علاوه بر داروهای کاهنده فشار خون، تغییرات سبک زندگی نیز می‌تواند تأثیر زیادی در مدیریت فشار خون در بیماران مبتلا به PKD داشته باشد. این تغییرات عبارتند از:
رژیم غذایی کم‌نمک:
به تمام بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، توصیه میشود که مصرف سدیم غذایی خود را محدود کنند و هدف‌گذاری برای مصرف کمتر از 2 گرم در روز (تقریباً 5 گرم نمک) داشته باشند. برای اطمینان از رعایت این توصیه، مقدار سدیم 24 ساعته ادرار را اندازه‌گیری کرده و مشاوره تغذیه‌ای حداقل یک بار در طول دوره درمان انجام می‌دهند. محدود کردن مصرف نمک می‌تواند به کاهش فشار خون و جلوگیری از تشدید بیماری کمک کند.
محدودیت پروتئین در رژیم غذایی:
یافته‌ها در مورد مزایای رژیم غذایی کم پروتئین در افراد مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، متناقض است. با توجه به شواهد محدود در این زمینه، ما توصیه نمی‌کنیم که مصرف پروتئین کمتر از ۰.۸ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز محدود شود. برای مثال، یک مرد ۱۸۰ پوندی (۸۲ کیلوگرم) به حدود ۶۶ گرم پروتئین در روز نیاز دارد.
مصرف مایعات:
علاوه بر این، به بیماران مبتلا، توصیه میشود که بیش از 3 لیتر مایعات در روز بنوشند، مگر اینکه eGFR آنها کمتر از 30 میلی‌لیتر در دقیقه بر 1.73 متر مربع باشد یا بیمار در معرض هیپوناترمیا باشد (مثلاً در صورت استفاده از داروهای مدر تیازیدی). افزایش مصرف مایعات به منظور سرکوب سطح وازوپرسین پلاسما به عنوان یک مکانیزم درمانی ممکن برای مهار رشد کیست‌ها در بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، مطرح شده است.
ورزش منظم:
فعالیت بدنی منظم به کاهش فشار خون و تقویت سلامت عمومی بدن کمک می‌کند. ورزش منظم و سبک برای حفظ فشار خون در حد طبیعی و بهبود کیفیت زندگی بسیار مؤثر است. بیماران باید از فعالیت‌های شدید اجتناب کنند، اما پیاده‌روی و شنا از جمله ورزش‌های مفید برای آنها هستند.
کاهش وزن:
بیماران دارای اضافه وزن (شاخص توده بدنی [BMI] بین ۲۵ تا ۳۰) و بیماران مبتلا به چاقی (BMI بیشتر از ۳۰) پیشرفت سریع‌تری از بیماری کلیوی در بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزمال غالب، دارند. بنابراین، توصیه میشود که BMI سالم (کمتر از ۲۵) حفظ شود.وزن اضافی می‌تواند به افزایش فشار خون و تشدید بیماری کمک کند، به همین دلیل، حفظ وزن سالم، اهمیت دارد.
کاهش استرس:
روش‌هایی مانند مدیتیشن، یوگا و تنفس عمیق میتوانند به کاهش استرس و فشار خون کمک کنند.
مراقبت‌های حمایتی و روانی
زندگی با بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک می‌تواند تأثیرات زیادی بر وضعیت روحی و روانی بیماران داشته باشد. از آنجا که این بیماری اغلب در مراحل میانه زندگی تشخیص داده میشود و ممکن است به نارسایی کلیه‌ها منجر شود، افراد مبتلا به آن ممکن است احساس اضطراب، افسردگی و استرس شدید کنند.
بنابراین، مراقبت‌های روانی و حمایت‌های اجتماعی به‌ویژه برای بیماران مبتلا به PKD بسیار مهم است. بیماران باید به‌طور منظم تحت بررسی‌های بالینی و آزمایش‌های تصویربرداری قرار گیرند. ارزیابی عملکرد کلیه‌ها، فشار خون و اندازه کیست‌ها باید به‌طور مرتب انجام شود.
مشاوره و روان‌درمانی:
حمایت روانی از بیماران مبتلا به PKD می‌تواند به مدیریت استرس و اضطراب کمک کند. مشاوره فردی یا گروهی می‌تواند به بیماران کمک کند تا با چالش‌های بیماری خود کنار بیایند و کیفیت زندگی آنها را بهبود بخشند.
حمایت اجتماعی:
مشارکت در گروه‌های حمایتی یا انجمن‌های مرتبط با بیماری کلیه‌های پلی‌کیستیک می‌تواند برای بیماران مفید باشد. این گروه‌ها فرصتی برای به اشتراک گذاشتن تجربیات، اطلاعات و منابع درمانی فراهم می‌آورند.
منابع:
