چگونه سندرم نفروتیک منجر به دیالیز در بیمار مبتلا میشود؟
سندرم نفروتیک چیست؟
سندرم نفروتیک (Nephrotic Syndrome) مجموعه‌ای از علائم بالینی است که بر اثر آسیب به فیلترهای گلومرولی کلیه‌ها (گلومرول‌ها) رخ می‌دهد. این بیماری باعث نشت بیش از حد پروتئین از خون به ادرار میشود، که پیامدهای متعددی مانند ادم، پروتئینوری شدید، هیپوآلبومینمی و هایپرلیپیدمی دارد. سندرم نفروتیک می‌تواند در هر سنی بروز کند، اما در کودکان (خصوصاً در سنین 2 تا 6 سال) شایع‌تر است. در بزرگسالان، این بیماری معمولاً با مشکلات زمینه‌ای مانند دیابت، لوپوس یا سرطان‌ها همراه است.
چگونه سندرم نفروتیک ایجاد میشود؟
سندرم نفروتیک زمانی ایجاد میشود که به گلومرول‌ها، ساختارهای موجود در کلیه که وظیفه فیلتر کردن خون را دارند، آسیب وارد شود. این آسیب باعث میشود که پروتئین‌های موجود در خون (مانند آلبومین) به ادرار نشت کنند، که منجر به افزایش دفع پروتئین (پروتئینوری) میشود. در نهایت، سطح آلبومین در خون کاهش می‌یابد. بنابراین تغییرات همراه با عملکرد کلیه منجر به تجمع مایعات در بافت‌ها (ادم) میشود.
علل سندرم نفروتیک
سندرم نفروتیک یا ناشی از بیماری‌هایی است که مستقیماً گلومرول‌های کلیوی را تحت تأثیر قرار می‌دهند که علل اولیه نامیده میشود ، یا شامل بیماری‌های سیستمیک یا عوامل خارجی است که به طور غیرمستقیم کلیه‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهند و علل ثانویه نامیده میشود.
علل اولیه سندرم نفروتیک
بیماری‌هایی که مستقیماً گلومرول‌های کلیوی را تحت تأثیر قرار می‌دهند، شامل:
بیماری گلومرولی مینیمال (Minimal Change Disease):
یک بیماری کلیوی است که هم در بزرگسالان و هم در کودکان ممکن است رخ دهد. شایع‌ترین علت سندرم نفروتیک در کودکان می باشد. افراد مبتلا، آسیب‌های گلومرولی معمولی یا بسیار خفیف دارند.
گلومرولواسکلروزی فوکال سگمنتال (FSGS):
شایع‌ترین علت سندرم نفروتیک در بزرگسالان است. این بیماری باعث فروپاشی و اسکار برخی از گلومرول‌ها میشود. علت اصلی FSGS مشخص نیست، اگرچه برخی از موارد (معمولاً در کودکان یا بزرگسالان جوان) به دلیل نقص ژنتیکی، عفونت یا پاسخ سمی به دارو است.
نفروپاتی غشایی:
نفروپاتی غشایی وضعیتی است که در آن دیواره‌های عروق گلومرولی به دلیل تجمع رسوبات پروتئینی ضخیم میشود و باعث افزایش "نشت" می‌گردد. هنوز مشخص نیست که چرا نفروپاتی غشایی در بیشتر افراد توسعه می‌یابد، اما شک به یک مکانیسم "خود ایمنی" است. این بیماری در افراد مسن، شایع است.
علل ثانویه سندرم نفروتیک
بیماری‌های سیستمیک یا عوامل خارجی که به طور غیرمستقیم کلیه‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهند، شامل:
دیابت:
بیماری کلیوی در افراد مبتلا به دیابت که سطح قند خون بالا و یا فشار خون بالا دارند شایع است. دیابت شایع ترین علت سندرم نفروتیک ثانویه در سراسر جهان میباشد.
لوپوس اریتماتوس سیستمیک (SLE):
لوپوس یک بیماری است که می‌تواند ارگان‌های مختلف بدن از جمله کلیه‌ها را تحت تأثیر قرار دهد. سندرم نفروتیک در افراد مبتلا به لوپوس شدید، شایع است.
عفونتها:
هپاتیت B و C، مالاریا، و HIV میتوانند به سندرم نفروتیک منجر شوند.
داروها:
برخی داروها مانند NSAIDs، پنی‌سیلامین و لیتیم ممکن است باعث آسیب گلومرولی شوند.
سرطان‌ها:
به ویژه لنفوم و تومورهای جامد مانند سرطان ریه و معده، میتوانند بافت کلیه را تحت تاثیر قرار دهند.
علائم سندرم نفروتیک
علائم این بیماری به وضوح نشان‌دهنده اختلال در عملکرد طبیعی کلیه‌ها هستند.
ادم یا تورم:
ادم یکی از مشخصه‌های اصلی سندرم نفروتیک است و به دلیل تجمع مایعات در بدن ایجاد میشود. ورمی که در افراد مبتلا به سندرم نفروتیک رخ می‌دهد، معمولاً به پوشش حفره چشم آسیب می‌زند که اغلب باعث ورم دور چشم‌ها، هنگام بیدار شدن در صبح، میشود. ادم، همچنین ممکن است در پاها یا مچ پاها پس از نشستن یا ایستادن برای مدت طولانی ایجاد شود.
پروتئینوری شدید:
پروتئینوری به معنای دفع بیش از حد پروتئین از طریق ادرار است که به دلیل آسیب به گلومرول‌های کلیوی رخ می‌دهد. مقدار پروتئین دفع شده در این بیماران معمولاً بیش از 3.5 گرم در روز است. افزایش دفع پروتئین ممکن است منجر به ادراری با ظاهر "فومی" ( کف آلود ) در کاسه توالت شود.
هیپوآلبومینمی:
کاهش سطح آلبومین در خون، یکی از پیامدهای پروتئینوری شدید است. این مشکل باعث: کاهش فشار انکوتیک خون، در نتیجه تشدید ادم در بافت‌ها میشود.
هایپرلیپیدمی:
در سندرم نفروتیک، اختلال در متابولیسم چربی‌ها منجر به افزایش چربی خون میشود. این وضعیت می‌تواند خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی-عروقی را افزایش دهد.
خستگی و ضعف عمومی:
کاهش سطح انرژی به دلیل کمبود پروتئین‌های ضروری و اختلالات متابولیک مشاهده میشود.
لخته‌های خون:
افراد مبتلا به سندرم نفروتیک در معرض خطر بیشتری برای تشکیل لخته‌های خون در رگ‌ها یا شریان‌ها، به دلیل هایپرکوآگولابیلیتی هستند. لخته‌ها در رگ‌ها ممکن است حرکت کرده و موجب آمبولی شود. این می‌تواند خطرناک یا حتی کشنده باشد.
عفونت :
افراد مبتلا به سندرم نفروتیک شدید در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عفونتها هستند، بویژه در کودکان این مشکل بیشتر مشاهده شده است.
نارسایی کلیه:
برخی از افراد مبتلا به سندرم نفروتیک ممکن است کاهش تدریجی عملکرد کلیه را تجربه کنند که در مراحل اولیه هیچ علائمی ندارد. با این حال، با ادامه بدتر شدن عملکرد کلیه، علائم نارسایی کلیه ممکن است ایجاد شود، که شامل: تنگی نفس، ضعف و خستگی (به دلیل کم‌خونی) و کاهش اشتها میباشد.
روش‌های تشخیص سندرم نفروتیک
آزمایش ادرار:
شناسایی پروتئینوری، مشاهده سیلندرهای چربی در میکروسکوپ.
آزمایش خون:
کاهش آلبومین و پروتئین کل، افزایش کلسترول و تری‌گلیسرید.
بیوپسی کلیه:
برای تشخیص دقیق علت بیماری، خصوصاً در موارد مقاوم به درمان بیوپسی کلیه روش استاندارد برای تعیین علت زمینه‌ای سندرم نفروتیک است زمانی که علت آن از طریق آزمایش‌های غیر تهاجمی شناسایی نشود.
تصویربرداری‌ها
اولتراسونوگرافی کلیه‌ها؛ برای ارزیابی ساختاری کلیه‌ها و MRI یا CT ؛در موارد مشکوک به توده یا سرطان.
تحقیقات جدید در مورد سندرم نفروتیک
مطالعات اخیر بر روی بیومارکرهای جدید متمرکز شده است، که شامل :
بیومارکرهای التهابی (مانند IL-6): نشان‌دهنده شدت بیماری.
بیومارکرهای آسیب گلومرولی (مانند Nephrin): برای پیش‌بینی پاسخ به درمان.
همچنین، تحقیقات بالینی بر روی استفاده از سلول‌های بنیادی مزانشیمی برای بازسازی گلومرول‌های آسیب‌دیده در حال انجام است.
درمان سندرم نفروتیک
درمان بیماری زمینه‌ای
پاولین خط درمان در سندرم نفروتیک درمان علت زمینه‌ای آن است، اگر علت شناسایی شود. علاوه بر این، تقریباً تمام بیماران، داروی مهارکننده آنژیوتانسین تبدیل‌کننده آنزیم (ACE) یا مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین (ARB) دریافت می‌کنند، که فشار خون را کاهش می‌دهند و از بدتر شدن بیماری کلیه جلوگیری می‌کنند و مقدار پروتئین دفع‌شده در ادرار را کاهش می‌دهند.
دیابت ملتیوس :
درمان بهینه بیماری کلیوی دیابتی به‌طور کامل شناخته نشده است، اگرچه بهترین رویکرد احتمالاً شامل مدیریت شدید سطح قند خون، کلسترول و فشار خون میباشد. استفاده از داروهای ACE و ARB اولین خط درمان بیماری کلیوی دیابتی هستند زیرا میزان پروتئین در ادرار را کاهش می‌دهند و از کلیه‌ها محافظت می‌کنند. مهارکننده‌های ترانسپورتور سدیم-گلوکز ۲ (SGLT2) و آگونیست‌های گیرنده پپتید مشابه گلوکاگون ۱ (GLP-1) دو کلاس دارویی هستند که در بیماران دیابتی برای کاهش مقدار پروتئین در ادرار استفاده می‌شوند.
لوپوس :
افرادی که مبتلا به لوپوس هستند و سندرم نفروتیک یا شواهدی از بدتر شدن عملکرد کلیه دارند، میتوانند با گلوکوکورتیکوئیدها (استروئیدها) و داروهای دیگر که سیستم ایمنی را سرکوب می‌کنند درمان شوند. بیشتر افراد به این درمان دارویی، پاسخ خوبی می‌دهند.
بیماری گلومرولی مینیمال (Minimal Change Disease):
افرادی که مبتلا به این بیماری هستند، معمولاً به درمان اولیه با گلوکوکورتیکوئیدها (استروئیدها) پاسخ می‌دهند. با این حال، عود بیماری شایع است و درمان‌های اضافی اغلب مورد نیاز است.
اسکلروز گلومرولی فوکال و:
segmental (FSGS) درمان طولانی مدت با گلوکوکورتیکوئیدها (استروئیدها) اغلب برای افرادی که مبتلا به FSGS اولیه هستند توصیه میشود. FSGS ثانویه عمدتاً با داروهای ACE یا ARB درمان میشود.
نفروپاتی غشایی
بهترین درمان برای نفروپاتی غشایی موضوع بحث است. در بسیاری از افراد، ابتدا دوره‌ای از "مشاهده و انتظار" توصیه میشود تا مشخص شود آیا وضعیت بدتر میشود یا عوارضی ایجاد می‌کند. در این مدت، توصیه میشود از داروهای ACE یا ARB استفاده شود و مهم است که فشار خون و سطح کلسترول کنترل شوند. در صورت پیشرفت نفروپاتی غشایی، ممکن است درمان اضافی از جمله داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی لازم باشد.
بدون درمان ایمنی‌سنجی، تقریباً ۱۰ تا ۳۰ درصد از افرادی که مبتلا به نفروپاتی غشایی هستند، پس از چند سال بهبودی کامل از علائم را تجربه می‌کنند، ۱۰ تا ۳۰ درصد دیگر به بهبودی جزئی دست می‌یابند و تقریباً ۴۰ درصد از افراد به آرامی عملکرد کلیه خود را از دست می‌دهند. بنابراین، اکثر افراد با علائم خفیف توصیه می‌شوند که درمان ایمنی‌سنجی را تا زمانی که علائم بدتر نشود، به تأخیر بیندازند.
درمان علائم سندرم نفروتیک
علاوه بر درمان علت زمینه‌ای سندرم نفروتیک، گاهی اوقات علائم و نشانه‌های سندرم نفروتیک قابل درمان هستند.
پروتئینوری:
داروی ACE یا ARB معمولاً برای کاهش دفع پروتئین در ادرار (پروتئینوری) توصیه میشود. ممکن است مهارکننده SGLT2 به داروی ACE یا ARB اضافه شود تا پروتئین بیشتری در ادرار کاهش یابد.
ادم:
ورم در پاها (ادم) و جمع شدن مایع در شکم (آسیت) ممکن است در افراد مبتلا به سندرم نفروتیک رخ دهد. ادم و آسیت، اغلب در افرادی که رژیم غذایی کم‌نمک دارند و از دیورتیکها استفاده می‌کنند، بهبود می‌یابند.
کلسترول بالا:
سطح کلسترول بالا، اغلب در افراد مبتلا به سندرم نفروتیک مشاهده میشود. اگر سندرم نفروتیک ادامه یابد، درمانی برای کاهش کلسترول خون لازم است. بیشتر افراد ابتدا با داروی کاهنده کلسترول به نام استاتین درمان می‌شوند.
لخته‌های خون:
اگر لخته خون در یک رگ خونی تشکیل شود، درمان ممکن است شامل داروهای رقیق‌کننده خون مانند وارفارین، باشد، این درمان تا زمانی که سندرم نفروتیک ادامه داشته باشد، ادامه میابد.
ایمونوساپرسورها:
مانند سیکلوفسفامید، تاکرولیموس و مایکوفنولات موفتیل در موارد مقاوم به درمان استفاده میشود.
مدیریت تغذیه‌ای:
رعایت رژیم کم‌نمک (برای کاهش تورم)، مصرف متعادل پروتئین (برای جلوگیری از تشدید پروتئینوری) و کاهش مصرف چربی ( برای کنترل هایپرلیپیدمی) در این بیماران ضروری است.
عوارض سندرم نفروتیک:
عوارض سندرم نفروتیک شامل:
فشار خون بالا:
فشار خون بالا می‌تواند در افراد مبتلا به بیماری گلومرولی به دلیل آسیب کلیه و تجمع محصولات زائد و مایعات اضافی در جریان خون توسعه یابد. برای کاهش فشار خون و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه‌ها، ممکن است نیاز به یک یا چند دارو باشد.
عفونتها:
افراد مبتلا به سندرم نفروتیک شدید در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عفونتها هستند،کاهش ایمونوگلوبولین‌ها و ضعف سیستم ایمنی باعث افزایش ریسک عفونت میشود.
ترومبوز و آمبولی
افراد مبتلا به سندرم نفروتیک در معرض خطر بیشتری برای تشکیل لخته‌های خون در رگ‌ها یا شریان‌ها هستند. لخته‌ها در رگ‌ها ممکن است به ریه‌ها منتقل شوند. این می‌تواند خطرناک یا حتی کشنده باشد.
نارسایی حاد کلیه:
نارسایی کلیه به صورت ناگهانی (حاد) ممکن است بیشتر در افراد مبتلا به اختلال گلومرولی رخ دهد.اگر گلومرول‌ها نتوانند خون را به‌طور مناسب فیلتر کنند، محصولات زائد و مایعات اضافی به سرعت در جریان خون تجمع می‌یابند. همودیالیز ممکن است برای حذف این محصولات زائد و مایعات اضافی لازم باشد. این می‌تواند موقتی باشد تا زمانی که عملکرد کلیه بهبود یابد، یا ممکن است در صورت آسیب به کلیه‌ها، به طور بلندمدت نیاز باشد.
نارسایی مزمن کلیه:
اگر اختلال عملکرد کلیه ادامه یابد و بدتر شود، ممکن است نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه برای انجام وظایف طبیعی کلیه‌ها باشد. دو نوع دیالیز وجود دارد:همودیالیز و دیالیز صفاقی.
مراحل پیشرفت سندرم نفروتیک و نارسایی کلیوی
سندرم نفروتیک معمولاً به دلیل آسیب گلومرولی (glomerular injury) رخ می‌دهد. این آسیب در صورت عدم درمان یا مدیریت صحیح می‌تواند باعث پیشرفت بیماری و کاهش تدریجی عملکرد کلیه شود. مراحل پیشرفت به شرح زیر است:
آسیب اولیه به گلومرول‌ها:
نشت پروتئین به ادرار (پروتئینوری) که باعث کاهش فشار اسمزی خون میشود.
کاهش عملکرد فیلتراسیون کلیه:
در اثر آسیب مداوم به واحدهای عملکردی کلیه (نفرون‌ها)، کارایی فیلتراسیون گلومرولی، کاهش می‌یابد.
افزایش فشار خون و فیبروز کلیه:
آسیب مزمن باعث هیپرتانسیون و تشکیل بافت فیبروزی در کلیه میشود.
نارسایی کلیه (Kidney Failure)
با پیشرفت بیماری، کلیه‌ها دیگر قادر به انجام عملکرد طبیعی خود (حذف سموم و تعادل مایعات) نیستند.در این مرحله، بیمار ممکن است برای حفظ تعادل مایعات، تنظیم الکترولیت‌ها و دفع سموم نیازمند دیالیز شود.
موارد نیاز به دیالیز در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک
دیالیز زمانی در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک ضروری میشود که:
نارسایی کلیوی پیشرفته (End-Stage Renal Disease – ESRD)
در مراحل پایانی، کلیه‌ها کاملاً از کار می‌افتند و بیمار برای تصفیه خون نیاز به دیالیز پیدا می‌کند.
آسیب غیرقابل بازگشت کلیه:
در برخی موارد، سندرم نفروتیک ناشی از بیماری‌هایی مانند گلومرولواسکلروزی فوکال سگمنتال (FSGS) یا لوپوس، منجر به آسیب دائمی کلیه میشود.
کنترل عوارض شدید:
در موارد کنترل تورم شدید (ادم) ناشی از تجمع مایعات اضافی و همچنین جلوگیری از عوارض مرتبط با اورمی (تجمع سموم در خون)، باید دیالیز انجام شود.
تأثیر دیالیز بر مدیریت سندرم نفروتیک
دیالیز به طور مستقیم بیماری سندرم نفروتیک را درمان نمی‌کند، اما در مواردی که نارسایی کلیوی به مرحله پیشرفته رسیده باشد، نقش حیاتی در حفظ حیات بیمار ایفا می‌کند.
تصفیه خون از سموم و مواد زائد:
در صورت نارسایی کامل کلیه‌ها، دیالیز عملکرد تصفیه خون، توسط کلیه را جایگزین می‌کند.
تنظیم تعادل مایعات و الکترولیت‌ها:
دیالیز می‌تواند به کاهش ادم و حفظ تعادل سدیم، پتاسیم و سایر الکترولیت‌ها کمک کند.
بهبود کیفیت زندگی:
از طریق مدیریت عوارض نارسایی کلیه، دیالیز به بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک می‌کند.
پیشگیری از نیاز به دیالیز در بیماران سندرم نفروتیک
بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک میتوانند با رعایت نکات زیر از پیشرفت بیماری و نیاز به دیالیز جلوگیری کنند:
درمان علت زمینه‌ای:
کنترل بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت و لوپوس.
مصرف داروهای تجویز شده:
استفاده منظم از کورتیکواستروئیدها، مهارکننده‌های ACE و ARB برای کاهش آسیب کلیه.
رعایت رژیم غذایی مناسب:
کاهش مصرف نمک و چربی و تنظیم میزان مصرف پروتئین تحت نظر پزشک.
معاینات منظم:
پیگیری آزمایش‌های عملکرد کلیه و ادرار برای شناسایی تغییرات زودهنگام.
اجتناب از مصرف داروهای سمی برای کلیه:
مانند NSAIDs بدون مشورت پزشک.
نتیجه‌گیری
سندرم نفروتیک یک بیماری پیچیده و چندعلتی است که نیازمند مدیریت دقیق و چندجانبه است و در صورت عدم درمان مناسب می‌تواند به نارسایی کلیه و نیاز به دیالیز منجر شود. تشخیص زودهنگام، استفاده از درمان‌های جدید و مراقبت مستمر و همچنین،کنترل عوامل زمینه‌ای و رعایت توصیه‌های پیشگیرانه می‌تواند به کنترل بیماری و جلوگیری از عوارض آن کمک کند. آگاهی کادر درمان از آخرین تحقیقات علمی و ابزارهای تشخیصی و درمانی، نقش بسیار مهمی در بهبود کیفیت زندگی بیماران ایفا می‌کند. پیشنهاد: اگر بیمار مبتلا به سندرم نفروتیک با عوارض شدید مراجعه کرد، سریعاً علت اصلی شناسایی شده و درمان مؤثر آغاز شود تا از نیاز به دیالیز جلوگیری گردد.
منابع:
KDIGO Guidelines (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
