شناخت عوامل مؤثر بر دفع پروتئین و اتخاذ راهکارهای مناسب برای کنترل آن
مقدمه
دفع پروتئین در بیماران دیالیزی یکی از مشکلات شایع اما کمتر مورد توجه قرار گرفته است که می‌تواند تأثیر مستقیم بر وضعیت تغذیه‌ای، ایمنی بدن و کیفیت زندگی بیماران داشته باشد. این مسئله در بیماران همودیالیزی و دیالیز صفاقی به دلایل مختلفی رخ می‌دهد. شناخت عوامل مؤثر بر دفع پروتئین و اتخاذ راهکارهای مناسب برای کنترل آن می‌تواند نقش مهمی در بهبود مراقبت از بیماران داشته باشد.
علل دفع پروتئین در بیماران همودیالیزی
دفع پروتئین در بیماران تحت همودیالیز ممکن است به دلایل مختلفی رخ دهد که در ادامه به تفصیل بررسی می‌شوند:
استفاده از فیلترهای با نفوذپذیری بالا
برخی از فیلترهای دیالیز، به‌ویژه فیلترهای با نفوذپذیری بالا، می‌توانند باعث عبور پروتئین‌های کوچک و از دست رفتن آن‌ها از طریق فرایند همودیالیز شوند. در صورتی که از فیلترهای نامناسب استفاده شود، میزان از دست رفتن پروتئین افزایش می‌یابد.
التهابات مزمن و استرس اکسیداتیو
بیماران همودیالیزی معمولاً دچار التهاب مزمن هستند که ناشی از عواملی همچون استرس اکسیداتیو، تماس خون با سطوح ست وصافی در دستگاه دیالیز و وجود بیماری‌های همراه می‌باشد. این التهاب می‌تواند باعث افزایش نفوذپذیری غشای گلومرولی کلیه و دفع بیشتر پروتئین شود.
زمان و دفعات دیالیز
طول مدت و تعداد جلسات دیالیز از عوامل تعیین‌کننده در میزان دفع پروتئین هستند. بیمارانی که تحت دیالیز مکرر یا طولانی‌مدت قرار می‌گیرند، ممکن است مقدار بیشتری از پروتئین‌های حیاتی خود را از دست بدهند.
بیماری‌های همراه مانند دیابت و نارسایی کلیه پیشرفته
دیابت یکی از مهم‌ترین علل دفع پروتئین در بیماران همودیالیزی است. در بیماران دیابتی، آسیب گلومرولی کلیه و افزایش نفوذپذیری عروق، موجب افزایش دفع پروتئین از طریق ادرار و حتی حین دیالیز می‌شود. همچنین، بیماری‌های مزمن کلیوی نیز می‌توانند به کاهش عملکرد سد پروتئینی گلومرولی منجر شوند.
کمبود تغذیه و کاهش سطح پروتئین در خون
بیماران همودیالیزی اغلب به دلیل کاهش اشتها، سوءتغذیه و عدم دریافت کافی پروتئین، دچار کاهش سطح پروتئین خون می‌شوند. این وضعیت می‌تواند باعث افزایش دفع پروتئین و کاهش تعادل نیتروژنی بدن شود.
استفاده از کتتر و فیستول شریانی وریدی
دستگاه‌های دسترسی عروقی مانند کتترها و فیستول‌های شریانی وریدی می‌توانند موجب بروز التهاب موضعی و افزایش نفوذپذیری عروق شوند که به نوبه خود باعث از دست رفتن پروتئین از طریق خون و پلاسما می‌شود.
عفونت‌ها و شرایط التهابی دیگر
عفونت‌ها، چه در محل فیستول و چه در سایر قسمت‌های بدن، می‌توانند سطح پروتئین را تحت تأثیر قرار داده و موجب افزایش دفع آن شوند. عفونت‌های سیستمیک مانند سپسیس یا عفونت‌های مزمن کلیوی از جمله عوامل خطرزا در این زمینه هستند.
داروهای مصرفی بیماران همودیالیزی
برخی از داروهایی که در بیماران همودیالیزی مورد استفاده قرار می‌گیرند، ممکن است اثرات جانبی مانند افزایش دفع پروتئین داشته باشند. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) و برخی از آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند با تغییر در عملکرد کلیه، میزان از دست رفتن پروتئین را افزایش دهند.
مقایسه میزان دفع پروتئین در بیماران همودیالیزی با کتتر و فیستول
میزان دفع پروتئین در بیماران دارای کتتر همودیالیز
کتترهای ورید مرکزی برای بیماران همودیالیزی که به هر دلیل امکان ایجاد فیستول شریانی-وریدی ندارند، مورد استفاده قرار می‌گیرند. این کتترها ممکن است باعث افزایش میزان دفع پروتئین شوند. دلایل این افزایش دفع پروتئین شامل موارد زیر است:
عفونت‌های شایع‌تر:
بیماران دارای کتتر بیشتر در معرض عفونت‌های موضعی و سیستمیک هستند که می‌تواند منجر به افزایش نفوذپذیری عروق و دفع پروتئین بیشتر شود.
التهاب مزمن:
حضور طولانی‌مدت کتتر می‌تواند باعث ایجاد التهاب مزمن در بدن شده و در نتیجه باعث افزایش میزان از دست رفتن پروتئین‌ها شود.
جریان خون ناکافی در دیالیز:
کتترها معمولاً جریان خون کمتری نسبت به فیستول‌ها فراهم می‌کنند که می‌تواند روی کارایی دیالیز و میزان تعادل پروتئینی تأثیرگذار باشد.
اثرات مکانیکی:
تماس مستقیم کاتتر با دیواره‌های عروق می‌تواند منجر به آسیب موضعی و التهاب شده و به‌تبع آن افزایش دفع پروتئین را به همراه داشته باشد.
بر اساس مطالعات، بیماران دارای کتتر همودیالیز معمولاً بین ۱۰ تا ۲۰ درصد بیشتر از بیماران دارای فیستول شریانی-وریدی پروتئین از دست می‌دهند.
میزان دفع پروتئین در بیماران دارای فیستول شریانی-وریدی
فیستول شریانی-وریدی (AVF) روش استاندارد برای دسترسی عروقی در بیماران همودیالیزی محسوب می‌شود و در مقایسه با کتترها، میزان دفع پروتئین کمتری دارد. این مسئله به دلایل زیر است:
کاهش عفونت‌ها:
فیستول‌ها در مقایسه با کتترها کمتر مستعد عفونت هستند، در نتیجه واکنش‌های التهابی کمتری دارند و دفع پروتئین کاهش می‌یابد.
جریان خون بالاتر و کارایی بهتر دیالیز:
جریان خون در فیستول شریانی-وریدی بیشتر است که منجر به دیالیز مؤثرتر و حفظ تعادل پروتئینی در بدن بیمار می‌شود.
عدم آسیب مکانیکی مستقیم به عروق:
برخلاف کتترها، فیستول‌ها ارتباط طبیعی‌تری بین شریان و ورید ایجاد می‌کنند و باعث کاهش آسیب‌های موضعی و التهابات می‌شوند.
بیمارانی که از فیستول شریانی-وریدی استفاده می‌کنند، به‌طور متوسط ۵ تا ۱۵ گرم پروتئین در هر جلسه دیالیز از دست می‌دهند که در مقایسه با بیماران دارای کتتر میزان کمتری است.
عوارض مرتبط با دفع پروتئین بیشتر در بیماران دارای کتتر
• افزایش خطر سوءتغذیه
• کاهش قدرت سیستم ایمنی و افزایش احتمال عفونت‌ها
• کاهش سطح آلبومین و افزایش احتمال بستری شدن در بیمارستان
• ضعف عضلانی و کاهش کیفیت زندگی
راهکارهای کاهش دفع پروتئین در بیماران دارای کتتر
• کنترل و پیشگیری از عفونت‌های مرتبط با کتتر
• انتقال بیماران از کتتر به فیستول شریانی-وریدی در سریع‌ترین زمان ممکن
• بهبود تغذیه و افزایش مصرف پروتئین‌های باکیفیت
• پایش مستمر سطح آلبومین و ارائه مکمل‌های تغذیه‌ای در صورت نیاز
مقایسه دفع پروتئین در بیماران دیالیز صفاقی
میزان دفع پروتئین در دیالیز صفاقی
بیماران تحت دیالیز صفاقی معمولاً مقدار بیشتری پروتئین از دست می‌دهند، زیرا در این روش مایع دیالیزی در تماس مستقیم با پرده صفاقی قرار دارد که به‌عنوان یک فیلتر نیمه‌تراوا عمل می‌کند. به‌طور میانگین، بیماران دیالیز صفاقی روزانه بین ۵ تا ۱۵ گرم پروتئین از طریق مایع دیالیز از دست می‌دهند که در مقایسه با بیماران همودیالیزی معمولاً بیشتر است.
عوامل مؤثر بر میزان دفع پروتئین در دیالیز صفاقی
میزان دفع پروتئین در بیماران دیالیز صفاقی تحت تأثیر عوامل مختلفی قرار دارد، از جمله:
نوع و غلظت مایع دیالیز:
مایعات دیالیزی با غلظت اسمولاریته بالا (مانند دکستروز با غلظت زیاد) می‌توانند باعث افزایش دفع پروتئین شوند.
زمان باقی ماندن مایع دیالیز در صفاق:
هرچه مایع دیالیزی مدت زمان بیشتری در حفره صفاقی بماند، احتمال دفع بیشتر پروتئین افزایش می‌یابد.
وضعیت التهابی پرده صفاقی:
در مواردی که بیمار دچار پریتونیت (عفونت صفاقی) شود، دفع پروتئین به‌طور قابل توجهی افزایش پیدا می‌کند و ممکن است به بیش از ۲۰ گرم در روز برسد.
ویژگی‌های فردی بیمار:
برخی بیماران به دلیل تفاوت در نفوذپذیری غشای صفاقی، میزان بیشتری پروتئین از دست می‌دهند.
تأثیر دفع پروتئین در بیماران دیالیز صفاقی
بیماران دیالیز صفاقی که دفع پروتئین بالایی دارند، بیشتر در معرض مشکلات زیر قرار می‌گیرند:
• سوءتغذیه و کاهش وزن
• کاهش سطح آلبومین و افزایش خطر ورم و آسیت
• افزایش احتمال عفونت‌های صفاقی و کاهش عملکرد ایمنی بدن
• کاهش کیفیت زندگی به دلیل ضعف عضلانی و خستگی مزمن
راهکارهای کاهش دفع پروتئین در بیماران دیالیز صفاقی
استفاده از مایعات دیالیزی با غلظت مناسب:
انتخاب مایع دیالیزی مناسب می‌تواند نقش مهمی در کاهش دفع پروتئین داشته باشد.
پیشگیری و درمان سریع پریتونیت:
عفونت صفاقی یکی از عوامل مهم افزایش دفع پروتئین است که باید سریعاً درمان شود.
بهبود تغذیه و مصرف مکمل‌های پروتئینی:
رژیم غذایی غنی از پروتئین و مکمل‌های غذایی می‌تواند به جبران دفع پروتئین کمک کند.
کاهش دفعات تعویض مایع دیالیز:
در مواردی که امکان‌پذیر باشد، کاهش دفعات تعویض مایع دیالیز می‌تواند میزان دفع پروتئین را کاهش دهد.
پایش منظم سطح آلبومین و مداخلات تغذیه‌ای:
بررسی منظم سطح پروتئین خون و مداخله زودهنگام در بیماران پرخطر از اهمیت بالایی برخوردار است.
اهمیت دفع پروتئین در بیماران دیالیزی
تأثیر بر وضعیت تغذیه‌ای
پروتئین‌ها از جمله مهم‌ترین مواد مغذی بدن هستند و از دست رفتن آن‌ها می‌تواند منجر به سوءتغذیه و کاهش وزن شود. در بیماران دیالیزی که معمولاً دارای محدودیت‌های رژیمی هستند، این مشکل حائز اهمیت بیشتری است.
افزایش خطر عفونت
پروتئین‌ها برای عملکرد طبیعی سیستم ایمنی ضروری هستند. کاهش سطح پروتئین در بیماران دیالیزی می‌تواند توانایی بدن برای مقابله با عفونت‌ها را کاهش داده و خطر بستری شدن در بیمارستان را افزایش دهد.
کاهش کیفیت زندگی
بیمارانی که دچار کاهش پروتئین و آلبومین می‌شوند، معمولاً با ضعف عضلانی، خستگی مزمن و مشکلات پوستی مواجه می‌شوند که به کاهش کیفیت زندگی آن‌ها منجر می‌شود.
افزایش خطر بستری شدن و مرگ‌ومیر
مطالعات نشان داده‌اند که کاهش سطح آلبومین در بیماران دیالیزی با افزایش میزان بستری شدن در بیمارستان و افزایش خطر مرگ‌ومیر مرتبط است. بنابراین، پایش مستمر سطح پروتئین خون ضروری است.
راهکارهای کاهش دفع پروتئین در بیماران دیالیزی
بهبود وضعیت تغذیه‌ای
• مصرف پروتئین‌های باکیفیت مانند تخم‌مرغ، گوشت کم‌چرب و لبنیات کم‌چرب.
• استفاده از مکمل‌های پروتئینی تحت نظر متخصص تغذیه.
• مصرف کافی کالری برای جلوگیری از تجزیه پروتئین‌های بدن.
انتخاب روش مناسب دیالیز
• در بیماران دیالیز صفاقی، استفاده از مایعات دیالیزی با غلظت مناسب و کاهش دفعات تعویض زیر نظر پزشک، مایع می‌تواند به کاهش دفع پروتئین کمک کند.
• در بیماران همودیالیزی، استفاده از فیلترهای دیالیز مناسب جهت حفظ پروتئین‌های ضروری توصیه می‌شود.
کنترل و پیشگیری از عفونت‌ها
• رعایت دقیق بهداشت دست و محل دسترسی عروقی یا صفاقی.
• درمان سریع و مؤثر عفونت‌های مرتبط با دیالیز، به‌ویژه پریتونیت در بیماران دیالیز صفاقی.
• استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های مناسب در صورت نیاز و تحت نظر پزشک.
پایش مستمر سطح آلبومین و مداخلات تغذیه‌ای
• بررسی منظم سطح آلبومین خون و اقدامات لازم برای جلوگیری از کاهش آن.
• ارائه برنامه‌های تغذیه‌ای متناسب با وضعیت بیمار.
کاهش استرس اکسیداتیو و التهاب
• مصرف آنتی‌اکسیدان‌هایی مانند ویتامین C و ویتامین E.
• کنترل شرایط التهابی با مدیریت بیماری‌های مزمن مانند دیابت و فشار خون بالا.
انتقال سریع بیماران از کاتتر به فیستول شریانی-وریدی
• بیماران همودیالیزی که از کاتتر استفاده می‌کنند، معمولاً دفع پروتئین بیشتری دارند. در نتیجه، توصیه می‌شود که در اولین فرصت به فیستول شریانی-وریدی منتقل شوند.
جمع‌بندی
دفع پروتئین در بیماران دیالیزی یک مسئله حیاتی است که بر وضعیت تغذیه‌ای، ایمنی و کیفیت زندگی آن‌ها تأثیر دارد. برای کاهش دفع پروتئین و بهبود وضعیت بیماران، باید از راهکارهای تغذیه‌ای مناسب، روش‌های بهینه دیالیز، پیشگیری از عفونت‌ها و پایش منظم سطح آلبومین استفاده کرد. پرستاران و متخصصان نفرولوژی نقش مهمی در آموزش، پایش و مداخله زودهنگام برای مدیریت این مشکل دارند. انتخاب روش‌های مؤثر در کنترل دفع پروتئین می‌تواند به افزایش کیفیت زندگی بیماران دیالیزی کمک کند و خطر عوارض مرتبط را کاهش دهد.
منابع:
KDOQI (National Kidney Foundation, 2020)
Stenvinkel, P., & Carrero, J. J. (2018)
American Journal of Kidney Diseases
Bergström, J., & Lindholm, B. (2017)
Paniagua, R., Ventura, M. J., Avila-Díaz, M., & Cisneros, A. (2016)
Raj, D. S., & Levin, N. (2019)
Canaud, B., Leray-Moragues, H., Leblanc, M., & Bosc, J. Y. (2018)
International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD)
Kopple, J. D., & Fouque, D. (2019)
دفع پروتئین در بیماران دیالیزی به چه معناست؟
چه عواملی باعث افزایش دفع پروتئین در بیماران دیالیزی می‌شوند؟
آیا نوع دسترسی عروقی (کاتتر یا فیستول) بر میزان دفع پروتئین تأثیر دارد؟
دفع پروتئین در بیماران دیالیز صفاقی چگونه است؟
علائم کاهش پروتئین در بیماران دیالیزی چیست؟
چگونه می‌توان دفع پروتئین را در بیماران دیالیزی کاهش داد؟
آیا مصرف مکمل‌های پروتئینی برای بیماران دیالیزی توصیه می‌شود؟
آیا دفع پروتئین می‌تواند منجر به نارسایی کلیه شود؟
آیا تغییر در رژیم غذایی می‌تواند به کاهش دفع پروتئین کمک کند؟
آیا ورزش برای بیماران دیالیزی با دفع پروتئین توصیه می‌شود؟
