راهنمای جامع سرم‌های تزریقی: کلید مدیریت بیماران در اورژانس و همودیالیز

راهنمای جامع انواع سرم های تزریقی: کاربرد در همودیالیز و نمونه سوالات بالینی (آپدیت 2025)

سرم‌های تزریقی یکی از ابزارهای کلیدی و حیاتی در پزشکی مدرن هستند که نقش اساسی در درمان طیف گسترده‌ای از بیماران ایفا می‌کنند. این محلول‌های وریدی برای جبران مایعات، اصلاح اختلالات الکترولیتی، تأمین مواد مغذی و رساندن داروها به بدن استفاده می‌شوند. انتخاب صحیح نوع سرم بر اساس وضعیت بالینی بیمار، برای اثربخشی درمان و جلوگیری از عوارض جانبی بسیار مهم است.

این راهنمای کامل، به بررسی انواع سرم‌های رایج، ترکیبات، کاربردهای بالینی، نکات اختصاصی برای بخش همودیالیز و نمونه سوالات بالینی برای هرکدام می‌پردازد تا به کادر درمان درک عمیق‌تری از این ابزار درمانی ارائه دهد.

سرم نمکی (نرمال سالین): پرکاربردترین سرم درمانی

سرم نمکی یا نرمال سالین (Normal Saline)، به دلیل ترکیبات سازگار با مایعات بدن و کاربردهای گسترده، یکی از پراستفاده‌ترین سرم‌ها در مراکز درمانی است.

ترکیبات و غلظت:

این سرم حاوی کلرید سدیم (NaCl) با غلظت ۰.۹٪ است که آن را به یک محلول ایزوتونیک (هم‌غلظت با پلاسمای خون) تبدیل می‌کند. این ویژگی باعث جذب آسان و سازگاری بالای آن با بدن می‌شود.

کاربردهای اصلی سرم نمکی

• جبران کم‌آبی بدن: در شرایطی مانند اسهال، استفراغ یا کاهش حجم خون، سرم نمکی به سرعت مایعات از دست رفته را جایگزین می‌کند.

• افزایش حجم خون: در موارد شوک هیپوولمیک یا افت فشار خون، برای بهبود وضعیت همودینامیک بیمار استفاده می‌شود.

• شست‌وشوی زخم: به عنوان محلول استریل برای پاک‌سازی زخم‌ها و جلوگیری از عفونت کاربرد دارد.

• رقیق‌سازی داروها: بسیاری از داروهای وریدی قبل از تزریق با سرم نمکی رقیق می‌شوند.

نکات کلیدی و حیاتی:

• محلول انتخابی برای افزایش حجم: بهترین گزینه برای افزایش سریع حجم داخل عروقی است.

• ریسک اسیدوز: تزریق حجم بالای آن می‌تواند منجر به اسیدوز متابولیک هایپرکلرمیک شود.

• احتیاط در نارسایی‌ها: در بیماران با نارسایی قلبی، کلیوی و کبدی به دلیل ریسک اضافه‌بار حجمی باید با احتیاط فراوان استفاده شود.

کاربرد اختصاصی در بخش همودیالیز

سرم نرمال سالین حیاتی‌ترین و پرمصرف‌ترین سرم در بخش دیالیز است:

درمان افت فشار خون حین دیالیز (IDH):

شایع‌ترین کاربرد آن، تزریق سریع ۱۰۰ تا ۲۰۰ سی‌سی برای مدیریت افت فشار خون ناگهانی بیماران حین دیالیز است.

شستشو و آماده‌سازی ست دیالیز (Priming):

قبل از شروع دیالیز، مدار و صافی دیالیز با سرم نمکی شستشو داده می‌شود تا هواگیری شده و آماده اتصال به بیمار شود.

بازگرداندن خون در پایان دیالیز:

در انتهای جلسه دیالیز، برای بازگرداندن خون باقیمانده در مدار به بدن بیمار استفاده می‌شود.

نمونه سوال بالینی و پاسخ تشریحی:

سوال: بیمار آقای ۵۵ ساله تحت همودیالیز، در ساعت دوم درمان دچار افت فشار خون (۸۰/۵۰ mmHg)، تعریق سرد و سرگیجه می‌شود. اولین اقدام پرستاری چیست؟

• الف) تزریق سرم دکستروز ۵٪

• ب) قطع موقت اولترافیلتراسیون (UF) و تزریق سریع ۱۵۰ سی‌سی سرم نرمال سالین

• ج) اطلاع به پزشک و آماده‌سازی سرم آلبومین

• د) قرار دادن بیمار در وضعیت ترندلنبرگ و ادامه دیالیز

پاسخ صحیح: گزینه (ب)

توضیح: افت فشار خون حین دیالیز (IDH) یک عارضه شایع است که به دلیل برداشت سریع مایعات از حجم خون رخ می‌دهد. اولین و فوری‌ترین اقدام، توقف موقت برداشت مایع (UF Stop) و جبران سریع حجم داخل عروقی با یک محلول ایزوتونیک مانند نرمال سالین است. گزینه‌های دیگر یا صحیح نیستند (دکستروز آب آزاد وارد سلول می‌کند و حجم عروق را به خوبی پر نمی‌کند) یا اقدامات بعدی محسوب می‌شوند (اطلاع به پزشک).

سرم دکستروز: منبع سریع انرژی و مایعات

سرم قندی یا دکستروز (Dextrose)، منبعی از گلوکز است که برای تأمین انرژی فوری و مایعات بدن به کار می‌رود.

ترکیبات و غلظت‌ها:

• دکستروز ۵٪ (D5W): رایج‌ترین نوع برای جبران مایعات.

• دکستروز ۱۰٪ (D10W): کالری بیشتر.

• دکستروز ۵۰٪ (D50W): درمان اورژانسی هیپوگلیسمی شدید.

کاربردهای اصلی سرم دکستروز

• تأمین انرژی: برای بیمارانی که قادر به تغذیه از راه دهان نیستند.

• درمان هیپوگلیسمی: افزایش سریع سطح قند خون.

• جبران مایعات: به ویژه در بیمارانی که دچار کم‌آبی هایپرتونیک شده‌اند.

نکات کلیدی و حیاتی:

• فاقد الکترولیت: استفاده طولانی‌مدت از آن به تنهایی می‌تواند باعث رقیق شدن و کاهش الکترولیت‌های خون (مانند هیپوناترمی) شود.

• آب آزاد: سرم دکستروز ۵٪ پس از متابولیزه شدن گلوکز، عملاً آب آزاد در اختیار بدن قرار می‌دهد که وارد سلول‌ها شده و حجم عروقی را به خوبی افزایش نمی‌دهد.

• تحریک ورید: غلظت‌های بالای ۱۰٪ باید از طریق ورید مرکزی تزریق شوند تا از فلبیت جلوگیری شود.

کاربرد اختصاصی در بخش همودیالیز

• درمان هیپوگلیسمی: در بیماران دیابتی که حین دیالیز دچار افت قند خون می‌شوند، از دکستروز (معمولاً غلظت‌های بالاتر مانند ۲۵٪ یا ۵۰٪ به صورت بولوس) استفاده می‌شود.

• تغذیه وریدی حین دیالیز (IDPN): محلول‌های دکستروز غلیظ پایه اصلی تأمین کالری در IDPN برای بیماران دچار سوءتغذیه شدید هستند.

• احتیاط: از سرم دکستروز ۵٪ برای درمان افت فشار خون حین دیالیز استفاده نمی‌شود، زیرا حجم داخل عروقی را به طور مؤثر افزایش نمی‌دهد.

نمونه سوال بالینی و پاسخ تشریحی:

سوال: بیمار دیابتی تحت همودیالیز، با علائم لرز، تپش قلب و اضطراب مراجعه می‌کند. قند خون وی 50 mg/dL است. کدام اقدام در اولویت است؟

• الف) تزریق ۱۰۰ سی‌سی سرم نرمال سالین

• ب) تزریق وریدی ۲۵ گرم دکستروز (۵۰ سی‌سی از محلول ۵۰٪)

• ج) دادن یک لیوان آب قند به بیمار

• د) کاهش سرعت پمپ خون دیالیز

پاسخ صحیح: گزینه (ب)

توضیح: علائم بیمار و سطح قند خون نشان‌دهنده هیپوگلیسمی شدید است. در یک بیمار با دسترسی وریدی برقرار (مانند بیمار دیالیزی)، سریع‌ترین و مؤثرترین راه برای اصلاح هیپوگلیسمی، تزریق وریدی دکستروز غلیظ است. دادن آب قند خوراکی کندتر عمل می‌کند و در بیمار با علائم شدید ممکن است امکان‌پذیر نباشد. گزینه‌های الف و د به درمان هیپوگلیسمی کمکی نمی‌کنند.

سرم رینگر و رینگر لاکتات: محلول‌های متعادل الکترولیتی

سرم رینگر و رینگر لاکتات، محلول‌هایی هستند که از نظر ترکیب الکترولیتی شباهت زیادی به پلاسمای خون دارند.

ترکیبات و تفاوت‌ها:

• سرم رینگر: حاوی سدیم، پتاسیم، کلسیم و کلرید است.

• سرم رینگر لاکتات: علاوه بر ترکیبات رینگر، حاوی لاکتات سدیم است که به اصلاح اسیدوز متابولیک کمک می‌کند.

کاربردهای اصلی:

• شرایط حاد و جراحی: برای جایگزینی سریع مایعات و خون از دست رفته در جراحی‌ها، سوختگی‌ها و تروما.

• اصلاح اسیدوز: رینگر لاکتات در درمان اسیدوز متابولیک خفیف تا متوسط کاربرد دارد.

نکات کلیدی و حیاتی:

• حاوی پتاسیم: به دلیل وجود پتاسیم، در بیماران با نارسایی کلیه یا هایپرکالمی باید با احتیاط شدید مصرف شوند.

• متابولیسم لاکتات: در بیماران با نارسایی شدید کبدی، متابولیسم لاکتات مختل می‌شود و استفاده از رینگر لاکتات توصیه نمی‌شود.

• تداخل با خون: به دلیل وجود کلسیم، نباید همزمان با فرآورده‌های خونی در یک مسیر وریدی تزریق شوند (ریسک لخته شدن).

کاربرد اختصاصی در بخش همودیالیز

مصرف این دو سرم در بخش دیالیز بسیار محدود و نادر است.

• خطر هایپرکالمی: بیماران دیالیزی اغلب مستعد هایپرکالمی (افزایش پتاسیم خون) هستند. پتاسیم موجود در این سرم‌ها می‌تواند این وضعیت را تشدید کرده و منجر به آریتمی‌های قلبی کشنده شود.

• عدم نیاز به لاکتات: اسیدوز متابولیک بیماران دیالیزی از طریق محلول دیالیز (که حاوی بی‌کربنات یا استات است) کنترل می‌شود و نیازی به لاکتات موجود در سرم نیست.

• نتیجه‌گیری: به طور کلی، رینگر و رینگر لاکتات گزینه‌های مناسبی برای بیماران دیالیزی نیستند و سرم نرمال سالین به آنها ترجیح داده می‌شود.

نمونه سوال بالینی و پاسخ تشریحی:

سوال: چرا سرم رینگر لاکتات یک انتخاب نامناسب برای درمان افت فشار خون در بیمار تحت همودیالیز مزمن است؟

• الف) زیرا باعث افزایش قند خون می‌شود.

• ب) زیرا حاوی کلسیم است و با داروهای بیمار تداخل دارد.

• ج) زیرا حاوی پتاسیم است و ریسک هایپرکالمی را در بیمار کلیوی افزایش می‌دهد.

• د) زیرا خیلی سریع از بدن دفع می‌شود.

پاسخ صحیح: گزینه (ج)

توضیح: مهم‌ترین دلیل منع مصرف رینگر و رینگر لاکتات در بیماران دیالیزی، وجود پتاسیم در ترکیب آنهاست. بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه توانایی دفع پتاسیم را ندارند و دریافت پتاسیم اضافی از طریق سرم می‌تواند سطح آن را به محدوده خطرناک برساند و باعث ایست قلبی شود.

سرم‌های خاص: آلبومین، آمینواسید و اینترالیپید

این سرم‌ها برای شرایط بالینی ویژه‌ای طراحی شده‌اند و کاربردهای مهمی در بیماران پیچیده، از جمله بیماران دیالیزی، دارند.

سرم آلبومین

• کاربردها: درمان اِدِم شدید، سوختگی‌های گسترده و هیپوآلبومینمی.

• نکات کلیدی: به عنوان یک کلویید، مایعات را از فضای بینابینی به داخل عروق می‌کشد و حجم پلاسما را به شدت افزایش می‌دهد. گران‌قیمت است و باید در موارد خاص استفاده شود.

• کاربرد در همودیالیز: برای درمان افت فشار خون مقاوم به نرمال سالین استفاده می‌شود. در بیمارانی که با وجود دریافت مایعات کافی همچنان فشار خون پایینی دارند، تزریق آلبومین می‌تواند به تثبیت وضعیت همودینامیک کمک کند.

• نمونه سوال بالینی: بیماری تحت همودیالیز پس از دریافت ۳۰۰ سی‌سی نرمال سالین همچنان فشار خون ۷۵/۴۵ دارد و به درمان پاسخ نمی‌دهد. سطح آلبومین بیمار ۲.۵ g/dL است. اقدام بعدی محتمل چیست؟

• پاسخ تشریحی: در موارد افت فشار خون مقاوم به درمان با کریستالوییدها (نرمال سالین)، به ویژه در بیمار با هیپوآلبومینمی، تزریق سرم آلبومین (معمولاً ۵٪ یا ۲۵٪) اندیکاسیون دارد. آلبومین با افزایش فشار انکوتیک، حجم داخل عروقی را به طور مؤثرتری افزایش داده و فشار خون را تثبیت می‌کند.

سرم آمینواسید و اینترالیپید

• کاربردها: این دو سرم اجزای اصلی تغذیه وریدی کامل (TPN) هستند و به ترتیب پروتئین و چربی مورد نیاز بدن را تأمین می‌کنند.

• نکات کلیدی: استفاده از آنها نیازمند پایش دقیق عملکرد کبد، کلیه و سطح تری‌گلیسرید خون است.

• کاربرد در همودیالیز: در بیماران دیالیزی که دچار سوءتغذیه پروتئین-انرژی (PEW) شدید هستند و نمی‌توانند از راه خوراکی تغذیه کافی داشته باشند، از تغذیه وریدی حین دیالیز (IDPN) استفاده می‌شود. در این روش، محلول غلیظی از آمینواسید، دکستروز و گاهی اینترالیپید در طول جلسه دیالیز به بیمار تزریق می‌شود تا نیازهای تغذیه‌ای او جبران شود.

• نمونه سوال بالینی: برای کدام بیمار دیالیزی، شروع IDPN (با استفاده از سرم‌های آمینواسید و دکستروز) منطقی است؟

• الف) بیماری که به دلیل تهوع یک جلسه نتوانسته غذا بخورد.

• ب) بیماری با سطح آلبومین زیر ۳.۰ g/dL، کاهش وزن ۱۰٪ در ۶ ماه و عدم توانایی در مصرف غذای کافی.

• ج) بیماری که گاهی اوقات دچار افت فشار خون حین دیالیز می‌شود.

• د) تمام بیماران دیالیزی به عنوان مکمل.

پاسخ تشریحی: گزینه (ب)

IDPN برای بیماران با شواهد عینی سوءتغذیه شدید (کاهش آلبومین، کاهش وزن قابل توجه) که قادر به تأمین نیازهای خود از راه خوراکی نیستند، اندیکاسیون دارد. این یک درمان تخصصی و پرهزینه است و برای موارد خفیف یا موقت استفاده نمی‌شود.

منابع:

این مقاله بر اساس اطلاعات ترکیبی از منابع معتبر پزشکی و گایدلاین‌های بالینی نوشته شده است. برای اطلاعات دقیق‌تر، منابعی مانند موارد زیر توصیه می‌شود:

• گایدلاین‌های بالینی: KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) برای بیماران کلیوی.

• کتب مرجع پزشکی و پرستاری: مانند "Brenner and Rector's The Kidney" و "Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing".

• پایگاه‌های داده پزشکی: UpToDate, Medscape, PubMed.

• ژورنال‌های تخصصی نفرولوژی: مانند "American Journal of Kidney Diseases" (AJKD) و "Journal of the American Society of Nephrology" (JASN).