انتخاب درست سوزن فیستولا و تاثیر آنها بر کیفیت دیالیز

** مقدمه:**

در کنار پیشرفت روز افزون علوم پزشکی دسترسی به تجهیزات پزشکی مناسب و با کیفیت جهت انجام اقدامات درمانی از اهمیت بسزایی برخوردار است. یکی از محلهای بروز دانش، مهارت و توانمندی تیم درمان نیز انتخاب و بکارگیری ابزار و تجهیزات پزشکی مناسب و مطلوب در انجام این اقدامات درمانی است. فرایند دیالیز خونی یا همودیالیز به دلیل تکرار مداخلات درمانی از یک سو و تماس خون بیمار به عنوان حیاتی ترین ماده بیولوژیک با تجهیزات پزشکی مورد استفاده از سوی دیگر دارای حساسیت و اهمیت خاصی است. از ملزومات مصرفی پزشکی در حین همودیالیز سوزن های فیستولا به دلایل متعددی از جایگاه و اهمیت ویژه ای برخوردار است در ادامه در خصوص مشخصات فنی، اهمیت انتخاب مناسب سوزن، انواع سوزنهای فیستولا و تاثیر سوزن فیستولا بر سلامت بیمار صحبت خواهیم کرد.

مشخصات فنی سوزن فیستولا:

جنس سوزن فیستولا:

جنس سوزن از فلز استیل با درجه پزشکی است که با ماده سیلیکونی پوشیده شده است. ماده سیلیکون باعث روانی حرکت سوزن و کاهش آسیب به جدار عروق شده و از این طریق باعث کاهش درد و افزایش عمر فیستول می گردد ضمن اینکه سطح پوشیده شده از سیلیکون سوزن باعث کاهش احتمال خونریزی و اطمینان از بهبود مناسب زخم می شود. در سوزن های با کیفیت میزان پوشیده شدن سوزن با سیلیکون بیشتر بوده و به اصطلاح Double siliconize هستند.

اندازه سوزن فیستولا:

در خصوص اندازه سوزن می توان طول سوزن، قطر داخلی و بطور کلی گیج آنها را مورد بررسی قرار داد. در حال حاضر طول سوزن های مورد استفاده در دنیا 15، 20 و 25 میلیمتر است که در کشور ما سوزن های با طول 25 میلیمتر بکار گرفته می شوند. در خصوص قطر سوزن ها هم باید گفت در دنیا 1.5، 1.6، 1.8 و 2 میلیمتر مورد استفاده قرار می گیرند اما در کشور ما اغلب با قطر 1.6 میلیمتر موجود است. شرکت صنایع پزشکی فارمد اخیرا سوزن های با گیج 17 را تولید نموده است که قطر سوزن آنها 1.5 میلیمتر است. از نظر گیج در دنیا 4 گیج 17، 16، 15 و 14 در بیماران همودیالیزی استفاده می شوند که گیج 17 کوچکترین و گیج 14 بزرگترین هستند.

تیزی نوک سوزن فیستولا:

بسته به شیب برش نوک سوزن و کیفیت ابزار مورد استفاده در برش نوک سوزن، تیزی سوزن متفاوت خواهد بود سوزن های با کیفیت مطلوب دارای شیب یکنواخت و بدون زاویه در نوک سوزن هستند این عمر باعث تیزی سوزن و کاهش درد بیمار هنگام زدن سوزن می شود. در تست های آزمایشگاهی طی نموداری تیزی و روانی حرکت سوزن معین می گردد لذا سوزنی با کیفیت محسوب می شود که دارای شیب یکنواخت در نوک سوزن بوده و حرکت آن در رگ بیمار کاملا روان و راحت باشد. برش اریب و کاملا صیقلی قسمت برنده و تیز بهترین شرایط برش پوست و جدار عروق را پدید آورده و ضمن کاهش درد، موجب حداقل کشیدگی پوست را فراهم می آورد. در قسمت پشتی نوک سوزن در سوزن های شریانی سوراخی وجود دارد که Back Eye نامیده می شود علت تعبیه این سوراخ مستطیلی شکل در سوزن های شریانی افزودن بر جریان flow خون قابل دریافت توسط سوزن می باشد. اما سوزن های وریدی بطور استاندارد فاقد این سوراخ می باشند هرچند در منابع علمی توصیه شده است 6-5 جلسه اول آغاز بکار فیستول بیمار بهتر است از سوزن دارای Back eye جهت لاین وریدی استفاده نمود چراکه باعث جلوگیری از پس زدن خون به رگ شده و با سهولت بیشتری رگ وریدی را آماده می سازد. چشم پشتی بیضی شکل و بزرگ در سوزنهای شریانی آسیب به پوست را به حداقل و جریان خون را حداکثر مقدار ممکن می رساند و از چسبندگی سوزن به دیواره داخلی رگ جلوگیری می کند.

تیوب سوزن فیستولا:

تیوب سوزن فیستولا از جنس PVC با گرید پزشکی بوده و در طول های مختلفی از جمله 15 و 30 میلیمتری تولید می شوند. بسته به موقعیت قرار گیری فیستول در دست بیمار ممکن است استفاده از طول تیوب های 30 میلیمتری به دلیل در اختیار گذاشتن فضای بیشتری برای خمیده نمودن آن بهتر باشند. در انتهای تیوب محل سفت شدن قطعه ای بنام female lure cap می باشد. در ست های سوزن فیستولای مرغوب این قطعه کاملا سفت شده است ولی گاها بدلیل فرایند استریل و سایر مسائل ممکن است این قطعه مقداری شل شده باشد لذا حتما پرستار دیالیز باید قبلا از وارد کردن سوزن به داخل رگ بیمار از سفت بودن آن اطمینان حاصل نماید و گرنه باعث اتلاف خون بیمار خواهد شد. نکته قابل توجه دیگر نقطه رنگی است که در محل اتصال تیوب به سوزن مشاهده می شود که بطور استاندارد بیانگر جهت اریب سوزن است.

کلمپ روی تیوب سوزن فیستولا:

جهت کنترل قطع و وصل جریان خون کلمپی با کد رنگی مشخص بر روی تیوب تعبیه شده است. این کلمپ باید دارای درجه سختی استانداردی باشد تا ضمن اطمینان از قابلیت قطع و وصل کردن جریان خون نیازمند فشار زیادی نباشد چرا که در طولانی مدت باعث آسیب به مفاصل انگشتان دست پرستاران می شود. رنگ این کلمپ در سوزنهای شریانی قرمز و در سوزنهای وریدی آبی است.

WING یا باله سوزن فیستولا:

باله سوزن که حالت پروانه ای دارد محلی است که در هنگام وارد نمودن سوزن بصورت استاندارد در دستان پرستار قرار می گیرد لذا می بایست دارای انعطاف مناسبی بوده و استحکام مناسبی را هم دارا باشد. ضمن اینکه رنگ باله سوزن طبق استانداردهای موجود بیانگر گیج آن بوده و در انتخاب فوری سوزن توسط کادر درمان موثر است. علاوه بر مشخصات فوق مواد مورد استفاده در باله نباید باعث ایجاد حساسیت، خارش و تاول گردد متاسفانه در برخی موارد مشاهده شده است سوزن های بی کیفیت باعث ایجاد حساسیت های شدید و حتی تاول گردیده است. نکته قابل توجه دیگر در باله قابلیت چرخشی آن است به نحوی که باله باید براحتی بتواند حول سوزن و تیوب بچرخد این قابلیت باعث می شود در مواقع لازم پرستاران با ایجاد یک چرخش ساده سوزن در داخل باله بتوانند سوزن را در موقعت مناسبی در درون رگ بیمار قرار دهند. باید توجه داشت در صورتی که باله بسیار سخت و یا بسیار نرم باشد می تواند باعث خطای پرستار و اختلال در فرایند وارد نمودن سوزن به رگ بیمار شود.

اهمیت انتخاب سوزن فیستولا:

در همودیالیز پاکشوندگی مناسب خون از مواد سمی و زائد به عوامل مختلفی وابسته است از بین این عوامل مختلف میزان جریانی خون عبوری از صافی دیالیز اهمیت بسیاری دارد. وضعیت فیستول و انتخاب سوزنی با ابعاد و کیفیت مناسب تاثیر بسیاری بر روی میزان جریان موثر خون عبوری از صافی دیالیز دارند و جهت دستیابی به بیشترین جریان خون می بایست هر دوی آنها مورد ملاحظه قرار گیرند. سوزنهای فیستولا (یا کتتر های دیالیز) بصورت طبیعی باعث محدودیت جریان خون خارج بدن شده و ابعاد آنها نقش کلیدی درئمیزان پاک شوندگی مواد زائد از خون در حین همودیالیز دارد.

از نقطه نظر فنی میزان جریان خون یک سوزن فیستولا به دو پارامتر وابسته است.

- قطر داخلی سوزن فیستولا

- طول سوزن فیستولا

قطر داخلی بزرگتر و طول سوزن کوتاه تر تحت شرایط فشار مناسب مکش جریان خون بیشتری را فراهم می نماید. قطر داخلی بسیار کم همراه با میزان نامناسب جریان خون فیستول می تواند منجر به افزایش نیروهای برنده شده و این امر باعث همولیز خون می گردد.( EBPG III.5; NDT 2002; 17: 38-44)

در فرایند روتین انجام همودیالیز انتخاب سوزن، متناسب با میزان جریان خون مطلوب ( شکل 1) و میزان جریان خون قابل دسترسی در فیستول جهت بهینه سازی تعادل بین راحتی و آسایش بیمار با کفایت دیالیز بسیار اهمیت دارد.

شکل 1: اندازه های پیشنهادی در ارتباط با جریان خون مورد نظر

میزان پاک شوندگی مواد زائد که در طول همودیالیز بدست می آید موضوعی است که بواسطه میزان جریان خون موثر تعیین می گردد. بنابراین افزایش میزان جریان خون یکی از روش های بسیار موثر در افزایش کفایت دیالیز است. شکل 2 اثبات می نماید که در محدوده جریان خون بین صفر تا 500 سی سی در دقیقه چگونه میزان پاک شوندگی خون از مواد زاید( بطور مثال اوره) متناسب با افزایش جریان خون افزایش می یابد.

شکل 2: تاثیر میزان جریان خون بر روی پاک شوندگی خون از اوره

مزایای استفاده از سوزن شماره 17 در کانولاسیون جدید:

استفاده از سوزن شماره 17 در کانولاسیون جدید دارای مزایای متعددی است که در ادامه به آن‌ها اشاره می‌شود:

کاهش آسیب به فیستول (AVF):

سوزن شماره 17 دارای قطر کوچکتری است (1.5 میلیمتر) که در مقایسه با سوزن‌های بزرگتر، هنگام ورود به رگ کمتر باعث آسیب به دیواره رگ می‌شود. این ویژگی به خصوص در مراحل اولیه استفاده از فیستول که رگ هنوز به طور کامل تقویت نشده، اهمیت دارد.

کاهش درد بیمار:

به دلیل کوچکتر بودن قطر سوزن، درد ناشی از ورود سوزن به رگ کاهش می‌یابد. این امر می‌تواند تجربه بیمار را در مراحل اولیه همودیالیز بهبود بخشد و اضطراب ناشی از فرایند کانولاسیون را کاهش دهد.

کاهش خطر همولیز:

سوزن‌های بزرگتر می‌توانند نیروهای برنده بیشتری را به خون اعمال کنند که ممکن است منجر به همولیز (تخریب سلول‌های خونی) شود. سوزن‌های کوچکتر مانند سوزن شماره 17، این خطر را به حداقل می‌رسانند.

افزایش جریان خون کنترل‌شده:

با استفاده از سوزن شماره 17، می‌توان جریان خون عبوری را به صورت دقیق‌تر و کنترل‌شده‌تر مدیریت کرد. این امر به بهینه‌سازی فرآیند دیالیز و افزایش کفایت آن کمک می‌کند.

تسریع روند بهبود فیستول:

استفاده از سوزن‌های کوچکتر در کانولاسیون‌های اولیه، به فیستول اجازه می‌دهد تا بدون آسیب‌های زیاد تقویت شده و رشد کند. این امر می‌تواند به افزایش عمر مفید فیستول منجر شود.

کاهش خطر پس‌زنی خون:

سوزن شماره 17 با قطر کمتر، خطر پس‌زنی خون به رگ را کاهش می‌دهد که این امر به بهبود عملکرد فیستول و جلوگیری از انسداد رگ کمک می‌کند.

نتیجه گیری: