خطر بالای مرگ و میر ناشی از عفونت در دیالیزی ها علی رغم کاهش آن

خطر مرگ و میر ناشی از عفونت کاتتر:

بر اساس داده های منتشر شده اخیر، علیرغم بهبود در طول زمان، بیماران دیالیز 20 برابر بیشتر از جمعیت عمومی در معرض خطر مرگ ناشی از عفونت هستند. محققانی که یافته‌های خود را در مجله آمریکایی بیماری‌های کلیه ارائه کردند،گرایش و خطرات طولانی مدت مرگ ناشی از عفونت را در بیمارانی که در استرالیا و نیوزلند دیالیز می شدند، ارزیابی کردند. Chanel H. Chong، از مرکز تحقیقات کلیه در بیمارستان کودکان در Westmead در استرالیا، و همکارانش، نوشتند: این تحقیق با هدف برآورد توالی زمانی در بروز مرگ و میر ناشی از عفونت در بیماران تحت دیالیز مبتلا به نارسایی کلیه انجام شد. مطالعه گذشته نگر شامل داده های 46074 بیمار تحت همودیالیز و 20653 بیمار تحت دیالیز صفاقی از سال 1980 تا 2018 بود. شرکت کنندگان از استرالیا و نیوزلند و پیوند بین 164536 تا 69846 نفر در سال پیگیری شدند که تعداد افراد و مدت زمانی که هر فرد در مطالعه صرف می کند به ترتیب برای همودیالیز و دیالیز صفاقی در نظر گرفته می شود.

میزان مرگ و میر در سال اول دیالیز:

نتایج نشان داد که از بین 38463 مرگ ثبت شده در طول پیگیری، 12 درصد به عفونت نسبت داده شده است. در این میان عفونت باکتریایی علت اصلی مرگ و میر ناشی از عفونت (71 درصد) است. محققان نوشتند که بیشترین میزان مرگ و میر در سال اول دیالیز رخ داده است.

آمار سایر کشور ها در مرگ و میر ناشی از عفونت:

در حالی که مطالعه کوهورت در استرالیا و نیوزیلند انجام شد، نتایج به دست آمده مشابه نتایج در ایالات متحده بود. بر اساس نتایج سیستم داده های کلیوی ایالات متحده، نسبت مرگ و میر ناشی از عفونت در ایالات متحده در یک بازه زمانی مشابه، 10 درصد بود. اداره ثبت کلیه بریتانیا 18 درصد از مرگ‌های ناشی از دیالیز را به دلیل عفونت گزارش کرده است، همچنین مرکز ثبت مرحله پایانی بیماری‌های کلیه در کشورکره 23 درصد از مرگ‌ها را مرتبط با عفونت گزارش کرده است. به طور کلی، میزان مرگ و میر ناشی از عفونت در این مطالعه 185 در هر 10000 نفر در سال برای بیماران تحت همودیالیز و 232 در هر 10000 نفر در سال برای بیماران دیالیز صفاقی بود. آمارها بر اساس عواملی مانند جنسیت، سن و زمان شروع دیالیز بیمار متفاوت بود. همچنین نویسندگان بیان کردند زنان، افراد مسن و بیمارانی که زودتر دیالیز را شروع کردند (1980-2005 در مقابل 2006-2018) در معرض خطر بیشتری بودند.

علت مرگ و میر بیماران دیالیزی در طول زمان:

بطور چشمگیری، نتایج نشان داد که در طول زمان نسبت مرگ و میر استاندارد شده (SMR) نسبت به مرگ و میر ناشی از عفونت کاهش می یابد. SMR کلی از 37.1 برای بیمارانی که بین سال‌های 1980 و 2005 دیالیز را شروع کرده‌اند به 19.3 برای بیمارانی که بین سال‌های 2006 و 2018 شروع کرده‌اند کاهش یافته است. اگرچه خطر مرگ ناشی از عفونت در بیماران دیالیز بیشتر بود، اما نویسندگان نوشتند:

در طول دو دهه گذشته، میزان مرگ ناشی از عفونت در بیماران تحت دیالیز نگهدارنده کاهش یافته است. نسبت به جمعیت عمومی، خطر بیش از حد مرگ ناشی از عفونت در دهه 1980 از 100 برابر بیشتر شد، اما با گذشت زمان به حدود 20 برابر با بهبودی در هر دو گروه مورد مطالعه کاهش یافت.

این نتایج می تواند با توجه به افزایش خطر مطلق مرگ ناشی از عفونت در جمعیت عمومی و کاهش در بین بیماران دیالیز توضیح داده شود.

نویسندگان نوشتند که محققان قادر به انجام تجزیه و تحلیل برای تعیین روابط علّی بین انواع عفونت و مرگ و میر ناشی از عفونت به دلیل چالش‌ تفکیک داده‌ها نبودند، که در آینده ممکن است به آنها پرداخته شود. با این حال، این مطالعه بر اهمیت تحقیقات در حال انجام تاکید می کند و به دلایل بالقوه برای کاهش میزان مرگ و میر ناشی از عفونت اشاره می کند. چونگ و همکارانش نوشتند:

تجویز به موقع آنتی بیوتیک قبل از قرار دادن کاتتر PD [دیالیز صفاقی] بصورت پیشگیرانه و همچنین مدیریت بهتر یبوست، ممکن است به کاهش خطر کمک کرده باشد. ارجاع زودهنگام به نفرولوژیست ها منجر به برنامه ریزی بهتر دیالیز، کاهش اتکا به کاتترهای عروقی برای دیالیز و امکان ارجاع زودتر برای پیوند کلیه شده است.

خلاصه‌ای از مطالعات پنج سال اخیر یعنی بین سال های 1398 تا 1403 در مورد نرخ مرگ‌ومیر بیماران دیالیزی به دلیل عفونت به شرح زیر است.

عفونت همچنان یکی از علل مهم بیماری و مرگ‌ومیر در میان بیماران دیالیزی است. نوع دسترسی عروقی نقش مهمی در تعیین نرخ عفونت و مرگ‌ومیر دارد. طی پنج سال گذشته، مطالعات متعددی به این موضوع پرداخته‌اند و بر نوع دسترسی عروقی و ارتباط آن با نرخ مرگ‌ومیر ناشی از عفونت تمرکز کرده‌اند.

یافته‌های کلیدی

1. انواع دسترسی عروقی و نرخ عفونت

• کاتتر ورید مرکزی (CVC):

درجه خطر عفونت: بالا

کاتترهای ورید مرکزی با بالاترین نرخ عفونت در میان بیماران دیالیزی همراه هستند. این کاتترها اغلب برای دسترسی فوری یا موقت استفاده می‌شوند که منجر به افزایش بروز عفونت‌های خون می‌شود.

تأثیر بر مرگ‌ومیر:

مطالعات نشان می‌دهند که خطر مرگ و میر ناشی ازعفونت در بیماران با کاتترهای ورید مرکزی به مراتب نسبت به افراد دارای فیستول شریانی-وریدی (AVF) یا گرافت (AVG) بالاتر است.

• فیستول شریانی-وریدی (AVF):

درجه خطر عفونت: پایین

فیستول‌های شریانی-وریدی به عنوان استاندارد طلایی برای دسترسی عروقی به دلیل نرخ پایین‌تر عفونت و دوام طولانی‌تر در نظر گرفته می‌شوند.

تاثیر بر مرگ و میر:

بیماران با فیستول‌های شریانی-وریدی پایین‌ترین نرخ مرگ‌ومیر ناشی از عفونت را دارند که اهمیت استفاده زودهنگام از AVF را نشان می دهد.

• گرافت‌های شریانی-وریدی (AVG):

درجه خطر عفونت: متوسط

گرافت‌ها نرخ عفونت بالاتری نسبت به فیستول‌ها دارند اما هنوز هم بهتر از کاتترهای ورید مرکزی هستند.

تاثیر بر مرگ و میر:

نرخ مرگ‌ومیر به دلیل عفونت در بیماران با گرافت‌های شریانی-وریدی بالاتر از فیستول‌ها اما پایین‌تر از کاتترهای ورید مرکزی است.

2. روند مرگ‌ ‌و میر ناشی از عفونت در دیالیز

روند کاهشی: برخی مطالعات نشان می‌دهند که نرخ مرگ‌ومیر ناشی از عفونت در میان بیماران دیالیزی کمی کاهش یافته است که به دلیل بهبود روش‌های کنترل عفونت و افزایش استفاده از فیستول‌های شریانی-وریدی است.

چالش‌های پایدار: با وجود بهبودها، عفونت همچنان یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر است، به خصوص در بیمارانی که به کاتترهای ورید مرکزی وابسته هستند.

3. اقدامات پیشگیرانه و توصیه‌ها

• استفاده زودهنگام از فیستول‌های شریانی-وریدی:

تأکید بر برنامه‌ریزی و استفاده زودهنگام از فیستول‌های شریانی-وریدی برای کاهش وابستگی به کاتترهای ورید مرکزی و کاهش خطرات عفونت.

• بهبود کنترل عفونت:

اجرای پروتکل‌های دقیق کنترل عفونت، از جمله مراقبت مناسب از کاتتر و نظارت منظم، برای کاهش خطرات عفونت.

• آموزش بیماران دیالیزی:

آموزش بیماران در مورد اهمیت اقدامات پیشگیری از عفونت، مانند رعایت بهداشت و شناسایی علائم اولیه عفونت.

4. تأثیر پاندمی کوید(COVID-19)

• افزایش آسیب‌ پذیری:

پاندمی COVID-19 آسیب‌ پذیری بیماران دیالیزی نسبت به عفونت‌ها را تشدید کرده و نیاز به استراتژی‌های قوی پیشگیری از عفونت را برجسته می‌کند.

• واکسیناسیون و نظارت:

تأکید بر واکسیناسیون و نظارت نزدیک بر بیماران دیالیزی در دوران پاندمی برای جلوگیری از عوارض و مرگ‌ومیر ناشی از عفونت.

نتیجه‌گیری

عفونت همچنان یک چالش اساسی در مدیریت بیماران دیالیزی است و به طور قابل‌توجهی بر نرخ مرگ‌ومیر تأثیر می‌گذارد. نوع دسترسی عروقی نقش مهمی در این زمینه دارد، به طوری که کاتترهای ورید مرکزی با بالاترین ریسک مرگ‌ومیر ناشی از عفونت همراه هستند، در حالی که فیستول‌های شریانی-وریدی بهترین نتایج را ارائه می‌دهند. تلاش‌های مستمر برای اولویت دادن به استفاده از فیستول‌های شریانی-وریدی، بهبود روش‌های کنترل عفونت و آموزش بیماران ضروری است تا مرگ‌ومیر ناشی از عفونت در بیماران دیالیزی کاهش یابد. پاندمی COVID-19 نیز نیاز به اقدامات پیشگیرانه قوی‌تر را برای حفاظت از این جمعیت آسیب‌پذیر بیش از پیش مشهود کرده است.