شناسنامه و استاندارد همودیالیز و همودیافیلتراسیون در بزرگسالان؛ راهنمای جامع مراکز دیالیز

همودیالیز یکی از روش‌های اصلی درمان بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیه است؛ روشی که انجام درست آن به چیزی فراتر از دستگاه دیالیز و تجهیزات مصرفی نیاز دارد. در هر جلسه، حجم قابل‌توجهی از خون بیمار خارج از بدن گردش می‌کند و پس از تصفیه دوباره به بدن بازمی‌گردد. به همین دلیل، تمام مراحل درمان باید با دقت و بر اساس استانداردهای مشخص انجام شوند.
در سال ۱۴۰۵، تعداد ۴۵ هزار و ۲۳۰ بیمار دیالیزی در ایران ثبت شده‌اند. کمتر از یک درصد این بیماران با روش دیالیز صفاقی و سایر بیماران با روش همودیالیز تحت درمان هستند. همچنین حدود ۷۰ درصد بیماران در بخش‌ها و مراکز دولتی دیالیز می‌شوند.
افزایش هزینه‌های دیالیز، از جمله افزایش قیمت تجهیزات و لوازم مصرفی و دستمزد کارکنان، ضرورت توجه بیشتر به فرایند ارائه این خدمت را نشان می‌دهد. به همین دلیل، تدوین استانداردهای مشخص برای جلوگیری از هدررفت منابع، پرهیز از درمان‌های غیرضروری و ارائه درمان مبتنی بر شواهد علمی اهمیت دارد.
در این مقاله، بر اساس سند «شناسنامه و استاندارد خدمت همودیالیز و همودیافیلتراسیون در بزرگسالان» منتشرشده در پاییز ۱۴۰۵، الزامات و مراحل ارائه این خدمت را مرور می‌کنیم.

خلاصه این مطلب را در نسخه صوتی گوش دهید:آشنایی با شناسنامه همودیالیز

از استانداردها عقب نمانید!با مطالعه شیوه‌نامه همودیالیز معاونت درمان ۱۴۰۵، از آخرین الزامات و دستورالعمل‌های ارائه خدمات همودیالیز مطلع شوید.

دانلود فایل

همودیالیز چیست و چه زمانی برای بیمار انجام می‌شود؟

نارسایی پیشرفته کلیه یا ESKD از بیماری‌هایی است که در مرحله نهایی، بیمار برای ادامه حیات به یکی از روش‌های جایگزینی عملکرد کلیه نیاز دارد. این روش‌ها شامل دیالیز صفاقی، دیالیز خونی یا همودیالیز و پیوند کلیه هستند.
همودیالیز معمولاً برای بیمارانی تجویز می‌شود که عملکرد کلیوی آن‌ها کاهش یافته و میزان GFR عمدتاً به کمتر از ۱۵ میلی‌لیتر رسیده است. تشخیص نیاز به شروع درمان بر اساس علائم بالینی و آزمایشگاهی و با نظر متخصص نفرولوژی انجام می‌شود.
ادامه درمان نیز باید تحت نظر متخصص نفرولوژی یا متخصص داخلی دارای گواهی آموزشی معتبر باشد.
در برنامه معمول درمان، همودیالیز سه نوبت در هفته انجام می‌شود و هر جلسه حدود چهار ساعت طول می‌کشد. البته تعداد و مدت جلسات ممکن است با توجه به شرایط بیمار و نظر پزشک درمانگر تغییر کند.

همودیالیز چگونه عمل می‌کند؟

در فرایند همودیالیز، خون بیمار از داخل لوله‌های موئینه‌ای عبور می‌کند که با یک غشای نیمه‌تراوا پوشیده شده‌اند. در طرف دیگر این غشا، محلول دیالیز با ترکیب شیمیایی مشخص جریان دارد. مولکول‌های آب و مواد با وزن مولکولی پایین می‌توانند از منافذ غشا عبور کنند و جابه‌جا شوند؛ اما مواد با وزن مولکولی بالاتر، مانند پروتئین‌ها، امکان عبور از این غشا را ندارند.
همودیالیز رایج‌ترین روش درمانی مورد استفاده در بیماران مبتلا به ESKD است. بااین‌حال، این روش یک پروسیجر تهاجمی و دارای ریسک بالاست؛ زیرا در هر دقیقه حدود ۳۰۰ تا ۵۰۰ سی‌سی خون بیمار بزرگسال در خارج از بدن و درون یک سیستم پیچیده گردش می‌کند.
به همین دلیل، مراقبت مداوم تیم پرستاری، پایش وضعیت بالینی بیمار و ثبت دقیق اطلاعات در طول درمان ضروری است. پرستاران بخش دیالیز علاوه بر دانش عمومی پرستاری، باید اطلاعات تخصصی مربوط به دیالیز خونی را نیز داشته باشند و به‌طور مستمر آموزش ببینند.

پذیرش بیمار در مرکز دیالیز چگونه انجام می‌شود؟

شروع درمان همودیالیز مزمن با تشخیص نارسایی پیشرفته کلیه توسط متخصص نفرولوژی و صدور دستور انجام دیالیز آغاز می‌شود. پس از آن، بیمار برای بررسی‌های لازم و هماهنگی شروع درمان به مراحل بعدی پذیرش هدایت می‌شود.

فرایند پذیرش بیمار شامل مراحل زیر است:

1. تشخیص ESKD توسط متخصص نفرولوژی، صدور دستور انجام دیالیز مزمن و معرفی بیمار به معاونت درمان دانشگاه.
2. ارجاع بیمار به آزمایشگاه برای بررسی مارکرهای ویروسی هپاتیت B، هپاتیت C و HIV.
3. بررسی عروق بیمار و اقدام برای ایجاد دسترسی عروقی مناسب در افرادی که دسترسی ندارند یا دسترسی عروقی آن‌ها کارآمد نیست.
4. صدور معرفی‌نامه توسط معاونت درمان دانشگاه و هماهنگی با بخش یا مرکز دیالیز برای شروع درمان.

اقدامات اولیه هنگام ورود بیمار

پس از ورود بیمار به مرکز، اقدامات پرستاری و پزشکی اولیه انجام می‌شود تا اطلاعات لازم برای شروع درمان در پرونده ثبت شود.

اقدامات پرستاری شامل موارد زیر است:

- پذیرش بیمار توسط منشی و تشکیل پرونده
- گرفتن شرح حال پرستاری و تکمیل فرم ارزیابی اولیه
- ثبت سوابق پزشکی و تکمیل فرم‌های موجود در پرونده
- برگزاری جلسه توجیهی برای بیمار توسط سرپرستار یا پرستار
- توضیح مقررات مرکز و تعیین شیفت و برنامه حضور بیمار
- برگزاری جلسه توجیهی برای خانواده بیمار
- گرفتن نوار قلب
- انجام ارزیابی مددکاری

اقدامات پزشکی نیز شامل این موارد است:

پزشک درمانگر شرح حال پزشکی اولیه را دریافت می‌کند و علت اولیه نارسایی کلیه و تاریخچه آن، معاینه فیزیکی، وضعیت قلبی‌عروقی، آزمایش‌های اولیه، داروهای مصرفی و وضعیت دسترسی عروقی بیمار را بررسی می‌کند.
در بررسی دسترسی عروقی، فلوی اکسس، قابلیت انجام دیالیز و وجود عفونت موضعی نیز مورد توجه قرار می‌گیرد.

نسخه دیالیز شامل چه مواردی است؟

پس از ارزیابی بیمار، پزشک درمانگر نسخه دیالیز را تنظیم می‌کند. این نسخه موارد زیر را مشخص می‌کند:

- تعداد جلسات دیالیز در هفته
- مدت هر جلسه به ساعت
- نوع صافی دیالیز
- دور پمپ خون
- میزان هپارین مصرفی
- وزن خشک و میزان اولترافیلتراسیون (UF)
- مقدار بیکربنات، سدیم و پتاسیم محلول دیالیز
- عملکرد باقیمانده کلیوی بر اساس آزمایش‌های اولیه

همچنین وضعیت تغذیه بیمار بر اساس شرح حال، معاینه و نتایج آزمایش‌ها ارزیابی می‌شود.

آزمایش‌های اولیه بیمار

در شروع درمان، پزشک انجام آزمایش‌های اولیه را درخواست می‌کند. این آزمایش‌ها شامل موارد زیر هستند:

CBC، BUN، Creatinine، FBS، Cholesterol، Triglyceride، LDL، HDL، ALT، AST، ALK. Ph.، Calcium، Phosphorus، Na، K، HCO3-، Ferritin، Serum Iron، TIBC، Albumin، PTH، HBsAg، HBsAb، HCVAb، HIVAb، 25(OH)D3 و آزمایش ادرار ۲۴ ساعته برای Creatinine، Urea و Volume به‌منظور محاسبه عملکرد باقیمانده کلیه.

بررسی آزمایش‌های ویروسی پیش از اولین دیالیز

بررسی وضعیت HBsAg و HCVAb باید پیش از اتصال بیمار به دستگاه و در اولین مراجعه انجام شود.

در شرایط اورژانسی و تهدیدکننده حیات، شروع دیالیز نباید به دلیل انتظار برای جواب آزمایش به تأخیر بیفتد؛ بااین‌حال، نمونه خون باید حتماً پیش از شروع دیالیز گرفته شود.

اگر نتیجه معتبر آزمایش مربوط به حداکثر سه ماه گذشته در دسترس نباشد و پس از انجام آزمایش نیز خون یا پروسیجر دریافت نشده باشد، استفاده از آزمون سریع معتبر با زمان پاسخ ۱۵ تا ۲۰ دقیقه مجاز است. هم‌زمان، نمونه برای تأیید به آزمایشگاه ارسال می‌شود.
اگر نتیجه HBsAg در دسترس نباشد، بیمار تا زمان دریافت نتیجه قطعی، از نظر اقدامات کنترل عفونت در گروه بیماران HBsAg مثبت در نظر گرفته می‌شود. در این شرایط، دیالیز باید با دستگاه اختصاصی یا قابل‌حمل و با رعایت کامل پروتکل‌های کنترل عفونت انجام شود. پس از دریافت نتیجه نیز باید آن را در پرونده ثبت و وضعیت بیمار را علامت‌گذاری کرد.

اقدامات قبل از شروع هر جلسه دیالیز

پیش از اتصال بیمار به دستگاه، چند مرحله مشخص باید انجام شود. این مراحل از آماده‌سازی دستگاه و بررسی وضعیت بیمار تا کنترل دسترسی عروقی و رعایت اصول کنترل عفونت را شامل می‌شوند.

۱. رعایت بهداشت دست

بهداشت دست یکی از اصلی‌ترین اقدامات برای پیشگیری از عفونت بیمارستانی است و تمام افراد شاغل در مرکز دیالیز، از کارکنان پزشکی و پیراپزشکی تا نیروهای خدماتی، باید آن را رعایت کنند. مراکز دیالیز باید امکانات لازم برای بهداشت دست، از جمله روشویی، مایع صابون، محلول ضدعفونی‌کننده دست و وسایل خشک‌کردن دست را فراهم کنند. همچنین کارکنان باید از بلند کردن ناخن، استفاده از لاک، کاشت ناخن و ناخن مصنوعی و استفاده از زیورآلات به‌جز حلقه و ساعت خودداری کنند.

موارد ضروری برای استفاده از مایع صابون یا محلول‌های الکلی عبارت‌اند از:

- پیش از تماس با بیمار
- پیش از انجام هر پروسیجر آسپتیک
- پس از تماس با بیمار
- پس از تماس با ترشحات بیمار
- پس از تماس با وسایل بیمار

۲. استفاده صحیح از دستکش

پوشیدن دستکش جایگزین شستن دست‌ها نیست. پس از خارج کردن دستکش نیز باید دست‌ها شسته یا با محلول الکلی ضدعفونی شوند. برای هر جلسه دیالیز، در بیماران دارای فیستول، گرافت یا کاتتر ورید مرکزی، دو جفت دستکش لاتکس لازم است؛ یک جفت برای اتصال بیمار و یک جفت برای قطع دیالیز.
برای آماده‌سازی دستگاه و پانسمان کاتتر، دستکش یک‌بارمصرف نایلونی کفایت می‌کند. در صورت آلوده شدن دستکش یا نیاز به مداخله در درمان بیمار در طول جلسه، باید از دستکش‌های بیشتری استفاده شود.

۳. آماده‌سازی دستگاه توسط پرستار

آماده‌سازی دستگاه دیالیز پیش از شروع درمان شامل مراحل زیر است:

1. روشن کردن دستگاه و قرار دادن آن در مرحله شست‌وشوی ساده با آب
2. بررسی عملکرد دستگاه و اطمینان از صحت کارکرد آن
3. ثبت خرابی و ارجاع آن به واحد مهندسی پزشکی و تعویض دستگاه در صورت وجود مشکل در آزمون
4. قرار دادن صافی و ست لوله‌های رابط شریانی و وریدی
5. قرار دادن پودر بیکربنات و محلول دیالیز در جایگاه اختصاصی دستگاه
6. انجام Priming یا هواگیری مسیر عبور خون و محلول
7. بررسی مسیر عبور سرم از نظر نشتی و شکستگی، به‌ویژه در مسیر صافی
8. کلمپ کردن سرم نرمال‌سالین پس از پایان پرایم و خاموش کردن هم‌زمان پمپ دستگاه

در مرحله Priming، محلول نرمال‌سالین وارد لوله‌های رابط شریانی و وریدی و صافی دیالیز می‌شود تا مسیر عبور خون و محلول هواگیری و شست‌وشو شود. این کار همچنین برای حذف آلرژن‌هایی مانند اتیلن‌اکساید که در استریل کردن صافی استفاده شده‌اند، انجام می‌شود.

طبق استانداردهای معتبر ذکرشده در سند، برای این مرحله حداقل یک لیتر سرم تزریقی نرمال‌سالین لازم است. هنگام پرایم نیز باید دستورالعمل مصرف صافی و توصیه شرکت سازنده درباره استفاده از هپارین رعایت شود.

۴. توزین بیمار و کنترل وضعیت اولیه

پیش از شروع دیالیز، بیمار باید وزن شود و علائم حیاتی او اندازه‌گیری و ثبت شوند. آخرین نتایج آزمایش‌ها نیز باید بررسی شوند.
در صورت وجود اختلالات الکترولیتی، اصلاح آن‌ها بر اساس دستور پزشک معالج، آزمایش‌های بیمار و پروتکل‌های بخش یا مرکز انجام می‌شود.

۵. بررسی دسترسی عروقی

پرستار باید پیش از شروع درمان وضعیت دسترسی عروقی بیمار را بررسی کند. در بیمار دارای فیستول، وجود تریل مناسب و وضعیت محل فیستول از نظر خونریزی، ترشح، قرمزی، تورم، تغییر رنگ و درد بررسی می‌شود.
در بیمار دارای کاتتر نیز محل ورود کاتتر از نظر تورم، خونریزی، ترشح، وجود بخیه در صورت نیاز و جابه‌جا نشدن کاتتر کنترل می‌شود.
رعایت اصول استریل هنگام کار با دسترسی عروقی و استفاده از ماسک و دستکش برای پیشگیری از آلودگی ضروری است. همچنین در مواجهه با بیمار مبتلا به هپاتیت، استفاده از وسایل حفاظت فردی مانند عینک، شیلد و گان برای پیشگیری از آلودگی کارکنان پرستاری لازم است.

در پایان این مرحله، نحوه تزریق پمپ هپارین، به‌صورت مداوم یا متناوب، تنظیم می‌شود.

مراقبت‌های پرستاری حین انجام همودیالیز

پس از آماده شدن دستگاه و بررسی وضعیت بیمار، اتصال به دستگاه انجام می‌شود. در طول جلسه، پرستار مسئول باید علاوه بر اجرای نسخه دیالیز، وضعیت بیمار، مسیر عروقی و عملکرد دستگاه را تحت نظر داشته باشد.

سوزن‌گذاری و اتصال بیمار به دستگاه

در بیماران دارای فیستول، سوزن‌گذاری باید بر اساس پروتکل‌های استاندارد مدیریت دسترسی عروقی انجام شود.
حداقل فاصله سوزن شریانی از محل فیستول باید ۳ تا ۵ سانتی‌متر باشد. سوزن وریدی نیز برای جلوگیری از Recirculation حداقل ۵ سانتی‌متر بالاتر از سوزن شریانی قرار می‌گیرد.
در تمام موارد استفاده از فیستول، جهت سوزن وریدی باید به سمت قلب و جهت سوزن شریانی رو به فیستول باشد. تنها در شرایطی که فیستول در محل مچ دست قرار دارد یا جریان خون کافی نیست، می‌توان سوزن شریانی را در جهت مخالف جریان خون و سوزن وریدی قرار داد؛ در این وضعیت، شیب سوزن رو به پایین خواهد بود.
در هر جلسه بهتر است محل ورود سوزن با محل ورود سوزن قبلی فاصله داشته باشد.
پیش از سوزن‌گذاری، محل ورود سوزن باید با حرکت دورانی از داخل به خارج ضدعفونی شود. در صورت استفاده از الکل، زمان وارد کردن سوزن باید کمتر از یک دقیقه باشد.

بررسی کاتتر دائم و موقت

در بیمار دارای کاتتر، استفاده از شان استریل، دستکش و ماسک برای پرستار و بیمار و رعایت شرایط استریل ضروری است.
محل خروج کاتتر باید از نظر قرمزی، التهاب و ترشح بررسی شود. در کاتتر موقت، وجود بخیه و ثابت بودن کاتتر و در کاتتر دائم، قرار داشتن کاف‌ها در محل و جابه‌جا نشدن آن‌ها باید کنترل شود.
پس از باز کردن درپوش کاتتر، سر لاین‌ها با پنبه الکل تمیز می‌شود. پس از پایان دیالیز و انجام شست‌وشو و هپارینه کردن لاین‌ها نیز باید سر آن‌ها دوباره با پنبه الکل تمیز و با هاب یک‌بارمصرف بسته شود.
در تمام این مراحل باید زمان تماس سر کاتتر با هوا به حداقل برسد و کلمپ‌های کاتتر بسته باشند. برای تخلیه هپارین موجود در کاتتر، از دو سرنگ مجزا استفاده می‌شود.

تزریق هپارین و کنترل انعقاد

هپارین بر اساس دستور پزشک تزریق می‌شود. در روش ذکرشده در سند، بولوس اولیه ۲۰۰۰ واحد یا ۲۵ تا ۳۰ واحد به ازای هر کیلوگرم از لاین وریدی انجام می‌شود. سپس انفوزیون با پمپ هپارین و با استفاده از سرنگ ۱۰ یا ۲۰ سی‌سی، پس از برقراری جریان خون، انجام می‌گیرد.
در روش تزریق بولوس‌های متعدد، پس از بولوس اولیه، در ساعات اول، دوم و سوم بولوس‌های ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ واحدی داده می‌شود. مقدار هپارین بر اساس وضعیت انعقادی بیمار، تشکیل لخته در صافی یا لاین‌ها و دیر بند آمدن خون در پایان دیالیز، با گزارش پرستار و دستور پزشک قابل تغییر است.
آخرین بولوس تکمیلی، به‌ویژه در فیستول یا گرافت شریانی‌وریدی، باید حداقل یک ساعت پیش از پایان دیالیز داده شود. مقدار، زمان و علت هر دوز نیز باید ثبت شود.

نکات اجرایی مصرف هپارین در سند:

- در صورت خونریزی فعال، سابقه حساسیت به هپارین، جراحی یا بیوپسی اخیر یا پلاکت کمتر از ۵۰ هزار در میکرولیتر، هپارین تزریق نمی‌شود و برای رژیم بدون هپارین باید با پزشک تماس گرفته شود.
- غلظت استاندارد هپارین برای تزریق و هپارین‌لاک، ۱۰۰۰ واحد در هر میلی‌لیتر است.
- برای تهیه محلول استاندارد، یک ویال ۵۰۰۰ واحدی هپارین با چهار میلی‌لیتر نرمال‌سالین یا آب مقطر استریل مخلوط می‌شود.

مقدار بولوس اولیه بر اساس وزن بیمار و نوع دسترسی عروقی به شرح زیر است:

بولوس اولیه و بولوس تکمیلی فقط از لاین وریدی دستگاه و پس از صافی تزریق می‌شود و پس از تزریق باید با ۲۰ سی‌سی نرمال‌سالین شست‌وشو انجام شود. تزریق بولوس از لاین شریانی دستگاه انجام نمی‌شود؛ لاین شریانی هپارین فقط برای انفوزیون مداوم کاربرد دارد.
پس از تزریق بولوس اولیه و نرمال‌سالین، باید ۳ تا ۵ دقیقه صبر کرد تا هپارین وارد گردش خون بیمار شود و سپس جریان خون برقرار شود.
دوز بولوس تکمیلی در میانه دیالیز، یک ساعت مانده به پایان جلسه:

بولوس تکمیلی فقط در صورت نبود خونریزی، بر اساس دستور پزشک و وضعیت مدار تزریق می‌شود. آخرین بولوس تکمیلی باید حداقل ۶۰ دقیقه پیش از پایان دیالیز تجویز شود و مقدار، ساعت و علت تزریق در پرونده ثبت شود.
در طول دیالیز، مدار باید حداقل هر ۳۰ دقیقه از نظر وجود فیبرین، لخته شدن صافی یا چمبر و تغییر فشارهای مدار بررسی و ثبت شود.
پس از پایان جلسه، هر لومن کاتتر با ۱۰ میلی‌لیتر نرمال‌سالین شسته می‌شود و سپس محلول هپارین استاندارد، دقیقاً به اندازه حجم درج‌شده روی همان لومن تزریق می‌شود. تزریق حجم بیشتر از مقدار مشخص‌شده ممنوع است.

سایر اقدامات حین دیالیز

در طول درمان، اقدامات زیر نیز بر اساس نیاز بیمار و دستور پزشک انجام می‌شوند:

- پایش علائم حیاتی و وضعیت عمومی بیمار
- بررسی عملکرد دستگاه و مدار خون
- اندازه‌گیری قند خون با گلوکومتر در صورت نیاز
- نمونه‌گیری کشت خون در صورت نیاز
- کمک به تغذیه بیمار
- مدیریت عوارض دیالیز و انجام اقدامات مقتضی
- تزریق داروهای تجویزشده، از جمله آمینوفیوژن، دکستروز، کلسیم گلوکونات، کلسیتریول، آهن وریدی و اریتروپویتین
- تزریق آنتی‌بیوتیک‌های وریدی در صورت لزوم
- تزریق خون و فرآورده‌های خونی با استفاده از ست تزریق خون
- اکسیژن‌درمانی با لوله بینی یا ماسک
- پایش قلبی‌عروقی و تنفسی در صورت نیاز
- ارائه آموزش‌های تدوین‌شده به بیمار در حین درمان

در صورت بروز عارضه حاد، موضوع باید به پزشک درمانگر اطلاع داده شود. اگر پزشک درمانگر در بخش حضور نداشته باشد، پزشک اورژانس و سرپرستار باید در جریان قرار گیرند تا اقدامات درمانی با نظر پزشک درمانگر انجام شود.

اقدامات پس از پایان دیالیز

پایان زمان دیالیز به معنای پایان مراقبت نیست. جدا کردن بیمار از دستگاه، برگرداندن خون، مراقبت از دسترسی عروقی و ثبت اطلاعات جلسه، همگی باید طبق مراحل مشخص انجام شوند.

اقدامات پرستاری پس از دیالیز شامل موارد زیر است:

1. خون‌گیری طبق دستورالعمل برای آزمایش‌های ماهانه، سه‌ماهه، شش‌ماهه و سالانه یا سایر آزمایش‌های تجویزشده.
2. محاسبه spKt/V در پایان هر ماه بر اساس BUN قبل و بعد از دیالیز، وزن قبل از دیالیز، میزان کاهش وزن حین درمان و مدت دیالیز.
3. کنترل علائم حیاتی پیش از قطع دیالیز.
4. شستن دست‌ها و رعایت اصول آسپتیک.
5. برگرداندن خون بیمار به روش استریل.
6. جدا کردن بیمار از دستگاه با رعایت اصول استریل؛ در بیماران دارای کاتتر ورید مرکزی یا کاتتر موقت، استفاده از دستکش، شان استریل و ماسک برای پرستار و بیمار ضروری است.
7. جدا کردن لوله‌های رابط شریانی و وریدی از لاین‌های کاتتر، با اطمینان از بسته بودن کلمپ‌ها، و شست‌وشوی هر لاین با حداقل ۱۰ سی‌سی سرم نرمال‌سالین.
8. انجام هپارین‌لاک کاتتر طبق دستورالعمل.
9. ضدعفونی سر لاین کاتتر و بستن آن با هاب یک‌بارمصرف.
10. جمع‌آوری سوزن‌ها در ظرف مخصوص Safety Box.
11. جمع‌آوری ست‌ها و دفع آن‌ها طبق پروتکل مرکز.
12. بررسی صافی از نظر وجود لخته و ثبت وضعیت آن در پرونده.
13. کمک به هموستاز محل سوزن‌گذاری.
14. ارزیابی و ثبت وضعیت هموستاز در بیماران دارای فیستول و گرافت.
15. پانسمان استریل محل سوزن‌گذاری در بیماران دارای فیستول و گرافت و شست‌وشو، خشک کردن و پانسمان محل خروج کاتتر با گاز استریل.
16. کنترل و ثبت مجدد علائم حیاتی و وزن بیمار.
17. ارزیابی وزن خشک بیمار.
18. ضدعفونی داخلی دستگاه طبق دستورالعمل نمایندگی مربوطه.
19. ضدعفونی و تمیز کردن سطح خارجی دستگاه.
20. تکمیل دیالیز شیت و ثبت گزارش کامل پرستاری.

وظایف پزشک پس از جلسه دیالیز

پزشک درمانگر بیماران را به‌صورت هفتگی ارزیابی می‌کند. این ارزیابی شامل بررسی وضعیت عمومی بیمار، گزارش‌های پرستاری در طول هفته و نیازهای درمانی یا مداخله‌ای احتمالی است. در صورت صدور دستور جدید، باید آن را در برگ دستورات ثبت کرد. پزشک درمانگر نیز باید در طول هفته در دسترس باشد.

در ویزیت ماهانه، نتایج آزمایش‌ها بررسی می‌شوند، داروهای مصرفی در صورت نیاز تنظیم می‌شوند، نتایج مشاوره‌ها و کفایت دیالیز ارزیابی می‌شود و اقدامات لازم برای اصلاح کفایت درمان یا رسیدگی به موارد گزارش‌شده توسط بیمار و پرستار انجام می‌گیرد. دستورات جدید پزشک باید به‌صورت ماهانه در برگ دستورات ثبت شوند.

عوارض همودیالیز و دسترسی عروقی

در طول همودیالیز ممکن است بیمار با عوارض مختلفی روبه‌رو شود. بر اساس سند، عوارض همودیالیز به ترتیب شیوع عبارت‌اند از:

1. افت فشارخون
2. کرامپ عضلانی
3. تهوع و استفراغ
4. سردرد
5. درد قفسه سینه
6. درد پشت
7. خارش
8. سندرم عدم تعادل
9. سندرم اولین استفاده از صافی یا First Use Syndrome

سندرم اولین استفاده از صافی با صافی‌های جدید به‌ندرت دیده می‌شود و به استریل کردن صافی‌ها با اتیلن‌اکساید مربوط است. شرح عوارض و روش کنترل و درمان آن‌ها در منابع مرجع مطرح شده و پرستاران دیالیز و پزشکان متخصص داخلی در دوره‌های آموزشی تکمیلی با آن‌ها آشنا می‌شوند.

عوارض دسترسی عروقی

شایع‌ترین عوارض فیستول شریانی‌وریدی شامل ترومبوز، عفونت و آنوریسم است.

- ترومبوز: ممکن است در نتیجه عفونت محل فیستول و درمان نامناسب آن، بانداژ محکم محل فیستول یا افت فشارخون رخ دهد؛ به‌ویژه در بیمارانی که داروهای پایین‌آورنده فشارخون مصرف می‌کنند.
- عفونت: ممکن است به دلیل رعایت نکردن بهداشت فردی یا دقت ناکافی کارکنان در ضدعفونی محل فیستول ایجاد شود.
- آنوریسم: اغلب به روش نامناسب سوزن‌گذاری یا کانولاسیون مربوط است.

عوارض کاتتر موقت و دائم نیز شامل عفونت، اندوکاردیت، پنوموتوراکس، هموتوراکس، آمبولی هوا و تنگی ورید محل تعبیه کاتتر است. آمبولی هوا از عوارض اورژانسی محسوب می‌شود و باید به‌سرعت تشخیص داده و درمان شود.

آزمایش‌های دوره‌ای بیماران همودیالیزی

آزمایش‌های دوره‌ای به تیم درمان کمک می‌کنند تا وضعیت بیمار را در طول درمان بررسی کنند. بر اساس سند، زمان‌بندی آزمایش‌ها به این صورت است:

آزمایش‌های BUN قبل و بعد از دیالیز، K، P، Ca، CBC و FBS بیماران دیابتی جزو آزمایش‌های گلوبال ماهانه هستند.
زمان خون‌گیری باید بر اساس نوبت دیالیز بیمار، یعنی دیالیز اول، وسط یا آخر هفته، در پرونده ثبت شود. در سند، انجام خون‌گیری پیش از دیالیز اول هفته ارجح دانسته شده است.
اندازه‌گیری فریتین، آهن و TIBC باید دو هفته پس از قطع آهن وریدی انجام شود. همچنین در بیمارانی که تحت درمان هایپرپاراتیروئیدی هستند، iPTH و در صورت امکان Bone ALK. Phos باید به‌صورت ماهانه بررسی شود.

شاخص‌های ارزیابی کیفیت و کفایت همودیالیز

ارزیابی کیفیت خدمت دیالیز از طریق ثبت داده‌های ارزیابی کیفیت به‌صورت الکترونیکی یا فیزیکی انجام می‌شود. در این ارزیابی، درصد بیمارانی که به اهداف درمانی رسیده‌اند مشخص می‌شود.

۱. کفایت دیالیز و تعداد جلسات

در بیمارانی که عملکرد باقیمانده کلیوی قابل‌توجهی ندارند و سه بار در هفته دیالیز می‌شوند، مقدار ایده‌آل spKt/V برابر ۱.۴ و مقدار قابل قبول آن ۱.۲ است.

تعداد استاندارد جلسات دیالیز سه بار در هفته است؛ یعنی ۱۳ جلسه در ماه‌های ۳۰ روزه و ۱۴ جلسه در ماه‌های ۳۱ روزه.

در شرایط خاص، با توجه به عملکرد باقیمانده کلیوی، اضافه‌وزن بین دو جلسه، علائم بالینی و آزمایش‌های بیمار و با نظر پزشک درمانگر، تعداد جلسات می‌تواند کمتر یا بیشتر باشد.

طبق تبصره سند، تعداد جلسات ماهانه حداکثر ۱۴ جلسه است. افزایش جلسات بیش از این تعداد با درخواست پزشک درمانگر امکان‌پذیر است و بیمه‌ها مکلف به پرداخت هزینه بیمار هستند.

مدت استاندارد هر جلسه ۲۴۰ دقیقه است؛ اما در شرایط خاص و بر اساس عملکرد باقیمانده کلیه، اضافه‌وزن بین دو جلسه، علائم بالینی و آزمایش‌ها، پزشک درمانگر می‌تواند زمان کمتر یا بیشتری را تعیین کند.

۲. جریان خون، وزن خشک و اولترافیلتراسیون

جریان خون یا BFR در جلسه اول با نظر پزشک درمانگر تعیین و در فواصل منظم دوباره ارزیابی می‌شود. در سند برای آن مقدار ۵ تا ۶ L/kg/min درج شده است.

وزن خشک بیمار نیز در جلسه اول با نظر پزشک تعیین و به‌صورت ماهانه ارزیابی مجدد می‌شود.

میزان اولترافیلتراسیون یا UF rate با نظر پزشک درمانگر تعیین و در فواصل منظم بازبینی می‌شود. حداکثر مقدار ذکرشده در سند ۱۰ تا ۱۳ cc/kg/h است.

۳. شاخص‌های آنمی و فقر آهن

۴. شاخص‌های CKD-MBD، الکترولیت و اسید ـ باز

۵. شاخص‌های تغذیه و التهاب

۶. شاخص‌های فشارخون و کنترل حجم

در ارزیابی کیفیت، شاخص‌های کنترل عفونت، ایمنی بیمار و رخدادهای ناخواسته، فشارخون و اهداف درمانی، پایش ABPM، کیفیت آب و عملکرد سیستم RO، دستگاه و محیط، آموزش بیمار، رضایت بیمار و مستندسازی نیز بررسی می‌شوند.

موارد شروع دیالیز اورژانس و حاد

بر اساس سند، شروع دیالیز اورژانس یا حاد در شرایط مشخصی مطرح می‌شود. سند به سندرم اورمیک و نشانه‌هایی مانند خونریزی گوارشی، انسفالوپاتی اورمیک و نوروپاتی اشاره می‌کند.
موارد ذکرشده برای شروع دیالیز اورژانس عبارت‌اند از:

1. هیپرکالمی مقاوم به درمان
2. اسیدوز متابولیک مقاوم به درمان
3. هیپرولمی مقاوم به دیورتیک‌ها و فشارخون غیرقابل‌کنترل
4. پریکاردیت یا پریکاردیال افیوژن اورمیک
5. مسمومیت‌های دارویی
6. پلورال افیوژن
7. کاهش GFR به کمتر از ۸ میلی‌لیتر در دقیقه

موارد ترجیح سایر روش‌های درمانی

در سند، برای همودیالیز کنتراندیکاسیون مشخصی ذکر نشده است؛ بااین‌حال، در برخی شرایط استفاده از روش‌های دیگر ارجح دانسته شده است:

- در بیماران با وزن کمتر از ۱۵ کیلوگرم، اولویت نخست استفاده از دیالیز صفاقی یا پیوند کلیه است.
- در افرادی که علاوه بر مشکلات قلبی‌عروقی، وضعیت همودینامیک ناپایدار دارند، همچنین پس از جراحی قلب باز و در بیماران بستری در ICU، روش‌های جایگزینی مداوم مانند CRRT و SLED ارجحیت دارند.
- در بعضی بیماران مبتلا به بدخیمی‌ها، به‌جز بدخیمی کلیه، ممکن است همودیالیز برای بیمار مفید نباشد. برای مثال، در بیمار مبتلا به سرطان کبد که آسیت، انسفالوپاتی، اختلالات خونریزی‌دهنده و افت فشارخون دارد، انجام همودیالیز ممکن است با افت بیشتر فشارخون و بدتر شدن سریع‌تر وضعیت هوشیاری همراه شود. البته در برخی بدخیمی‌ها، مانند سندرم لیز توموری و نارسایی ناشی از آن، انجام همودیالیز ضروری است.

مدت حضور بیمار در مرکز دیالیز

خدمت همودیالیز در گروه خدمات سرپایی قرار می‌گیرد. بیمار با احتساب پذیرش، آماده‌سازی برای شروع درمان، اتصال به دستگاه، انجام چهار ساعت دیالیز و جدا شدن از دستگاه، به‌طور میانگین حدود پنج ساعت در بخش یا مرکز حضور خواهد داشت.

آموزش بیمار و خانواده

آموزش بیمار یکی از بخش‌های فرایند ارائه خدمت همودیالیز است. بر اساس سند، این آموزش‌ها از روش‌های مختلفی انجام می‌شوند:

- در اختیار قرار دادن جزوه و پمفلت‌های آموزشی
- آموزش خانواده و مراقبان بیمار
- آموزش حضوری در طول جلسه دیالیز
- استفاده از منابع آموزشی چندرسانه‌ای

همودیافیلتراسیون (HDF) چیست؟

همودیافیلتراسیون یکی از روش‌های انجام همودیالیز است که برای تصفیه خون از دو مکانیسم انتشار و همرفت استفاده می‌کند. در روش HDF، کلیرانس مولکول‌های درشت و توکسین‌های اورمیک بهتر انجام می‌شود و این موضوع می‌تواند به بهبود وضعیت متابولیک و تغذیه‌ای بیماران کمک کند.
همچنین در سند، انجام این روش برای بهبود عوارض استخوانی ناشی از دیالیز، تعدیل پاسخ به درمان آنمی، بیماران دارای افت مکرر فشارخون حین دیالیز، بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و افراد با سابقه طولانی‌مدت همودیالیز توصیه شده است.
کد استاندارد خدمت همودیافیلتراسیون مزمن در مراکز دولتی با استفاده از دستگاه HDF، بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، ۹۰۰۱۴۶ است.

الزامات ضروری برای انجام HDF

۱. الزامات ساختاری

- وجود سیستم تصفیه آب دو مرحله‌ای (Double Stage)
- میزان بار باکتریایی کمتر از ۰.۱ CFU/mL با کشت روی آگار TSA به مدت ۴۸ ساعت و دمای ۳۶ درجه سانتی‌گراد
- میزان اندوتوکسین کمتر از ۰.۰۳ EU/mL بر اساس آزمون LAL به روش‌های کینتیک و به‌صورت تیتره‌شده و مستند
- وجود صافی‌های High-flux با KUF بالاتر از ۵۰ و K0A بالا (High Efficient)، بر اساس انتخاب بیمار توسط نفرولوژیست
- وجود دستگاه‌های همودیالیز با قابلیت انجام همودیافیلتراسیون به روش‌های Pre-dilution و Post-dilution
- وجود سوزن‌های G15 برای بیمارانی که BFR بالاتر از ۳۵۰ سی‌سی در دقیقه دارند

۲. الزامات مربوط به بیمار

بیمار باید دسترسی عروقی مناسبی برای ایجاد BFR بالاتر از ۳۵۰ سی‌سی در دقیقه داشته باشد؛ ترجیحاً این دسترسی از نوع AVF باشد.

۳. الزامات نیروی انسانی

برای انجام همودیافیلتراسیون، حضور پرستار آموزش‌دیده همودیالیز با گواهی آموزشی ضروری است. همچنین مراقبت مداوم از بیمار برای جلوگیری از ایجاد لخته در لاین‌ها و خون بیمار باید انجام شود.

نکات مهم در اجرای HDF

زمان انجام دیالیز روتین در این روش مشابه همودیالیز معمولی، یعنی چهار ساعت و سه بار در هفته است. انجام همودیافیلتراسیون به‌خودی‌خود باعث کاهش ساعات دیالیز در هفته نمی‌شود؛ مگر اینکه نفرولوژیست بخش بر اساس اندیکاسیون‌های مشخص، تصمیم دیگری بگیرد.
بهترین کفایت و اثربخشی دیالیز در HDF زمانی حاصل می‌شود که روش Post-dilution استفاده شود. روش‌های Pre-dilution و Mixed-dilution نسبت به Post-dilution، به ازای حجم مایع، کلیرانس کمتری دارند.
با توجه به افزایش خطر لخته شدن خون در این روش‌ها، بیمار باید پیش از اتصال به دستگاه از نظر Filtration Fraction (FF) ارزیابی شود و مایع جایگزین به‌گونه‌ای تنظیم شود که FF کمتر از ۲۵ درصد باشد. میزان استفاده از هپارین در روش Post-dilution بیشتر است و در صورت وجود منع مصرف یا عدم امکان دریافت هپارین، از روش Pre-dilution استفاده می‌شود. همچنین به دلیل کلیرانس مولکول‌های درشت و برداشت مقادیری آلبومین، پایش وضعیت تغذیه و توجه به نیاز بیشتر بیمار به دریافت پروتئین اهمیت دارد.

فضای فیزیکی و الزامات ساختمانی مرکز دیالیز

فضاهای اصلی و جانبی موردنیاز

برای ورودی مرکز، ترجیحاً باید فضایی همکف و بدون پله با نور کافی در نظر گرفته شود. اگر ورودی بخش به‌صورت مستقیم از بیرون ساختمان باشد، به‌ویژه در مناطق گرمسیر و سردسیر، فضای فیلتر اقلیمی به ابعاد ۲ × ۲.۵ متر ضروری است. در صورت استفاده از درهای لولایی، یک متر به طول این فضا اضافه می‌شود.

در صورت قرار گرفتن بخش در طبقات دیگر ساختمان، باید آسانسوری با قابلیت انتقال بیمار با ویلچر یا برانکارد وجود داشته باشد.

سالن انتظار باید علاوه بر نور کافی و امکان مطالعه، سیستم گرمایشی و سرمایشی مناسب و سرویس‌های بهداشتی جداگانه زنانه و مردانه داشته باشد. اتاق RO نیز باید نزدیک سالن اصلی، در معرض دید پرستار، دارای پنجره شیشه‌ای و کف‌شوی استاندارد باشد.

سرویس‌های بهداشتی بیماران باید به تعداد کافی و به‌صورت جداگانه برای زنان و مردان پیش‌بینی شوند و قابلیت عبور ویلچر داشته باشند. همچنین باید دارای پیش‌ورودی، روشویی، کف قابل شست‌وشو و ضدعفونی و زنگ اخبار باشند.

انبار ملزومات نیز باید فضای کافی، قفسه‌بندی مناسب، دمای قابل‌کنترل و شرایطی داشته باشد که از ورود حشرات و حیوانات موذی جلوگیری شود. استفاده از انبار به‌عنوان رختکن یا محل نگهداری وسایل آلوده مجاز نیست. انبار محلول‌های دیالیز نیز نباید نورگیر باشد.

تبصره‌های مربوط به فضای مرکز

- در مراکز یا بخش‌های دیالیز با کمتر از ۲۰ تخت، در صورت اعلام نیاز معاونت دانشگاه یا دانشکده، ایجاد اتاق ایزوله بیماران HBsAg مثبت با رعایت شرایط ضروری است.
- در بخش‌های دیالیز داخل بیمارستان با ظرفیت تا ۲۰ تخت، به ازای هر تخت حداقل ۲۰ مترمربع و در مراکز خارج از بیمارستان حداقل ۲۵ مترمربع فضای کلی در نظر گرفته می‌شود. از این مقدار، حداقل ۹ مترمربع به فضای فیزیکی هر تخت اختصاص دارد.
- در بخش‌های دارای بیش از ۲۰ تخت، فضاهای پشتیبان باید متناسب با تعداد تخت‌های اضافه افزایش پیدا کنند. در صورت نیاز به بیش از ۲۰ تخت، برای جلوگیری از شلوغی و مدیریت بهتر بیماران، در نظر گرفتن سالن جداگانه توصیه شده است.
- بهره‌برداری از مرکز دیالیز حداقل با ۱۵ تخت مجاز است.
- فضاهای غیردرمانی بخش دیالیز می‌توانند به‌صورت مشترک در بیمارستان، درمانگاه تخصصی داخلی یا درمانگاه عمومی دارای پروانه قانونی معتبر استفاده شوند.
- مرکز دیالیز باید در محلی احداث شود که رفت‌وآمد بیماران به آن آسان باشد و امکان پارک وسیله نقلیه امدادی وجود داشته باشد.

سیستم تصفیه آب و کیفیت آب دیالیز

آب یکی از اجزای اصلی فرایند همودیالیز است و انجام دیالیز بدون آب امکان‌پذیر نیست. به همین دلیل، سیستم تصفیه آب و کیفیت آب خروجی باید مطابق استانداردهای مشخص طراحی و پایش شوند.

الزامات اتاق و سیستم RO

اتاق تصفیه آب دو مرحله‌ای باید نزدیک سالن دیالیز قرار داشته باشد و ترجیحاً از طریق پنجره شیشه‌ای دوجداره ثابت در معرض دید پرستاران باشد.
با توجه به شرایط محلی و نوع آب شهری، ممکن است استفاده از تجهیزات پیش‌تصفیه مانند فیلتر شنی، آهن‌گیر، کربن اکتیو و سختی‌گیر لازم باشد. برای دستگاه‌های تکمیلی نیز باید مجرای فاضلاب جداگانه در نظر گرفته شود.
لوله ورودی آب اتاق تصفیه دو مرحله‌ای باید از انشعاب اصلی و بلافاصله پس از کنتور گرفته شود.
در شرایطی مانند فاصله زیاد لوله ورودی تا RO، نوسان آب ورودی، احتمال قطع آب شهری یا دمای نامناسب آب، نصب مخزن ذخیره آب خام در نزدیکی اتاق تصفیه لازم است. این مخزن باید در فضای سرپوشیده، عایق‌بندی‌شده، بدون پنجره و دارای سیستم سرمایشی، گرمایشی و تهویه قرار گیرد. ظرفیت آن نیز باید با توجه به نرخ بازیافت آب دستگاه و تعداد ماشین‌های فعال در یک شیفت حدود پنج‌ساعته تعیین شود.
اگر از پایداری آب شهری، دمای مناسب و فشار ثابت آن اطمینان وجود داشته باشد، نیازی به نصب مخزن، به‌ویژه مخازن بزرگ، نیست؛ زیرا مخازن می‌توانند محل رشد میکروب و آلودگی باشند. مخزن مورد استفاده نیز باید قابلیت تمیزسازی دوره‌ای داشته باشد.
برای کنترل افت فشار آب شهری، نصب مخزن متناسب و یک یا دو پمپ پس از آن، به‌طوری‌که یکی از پمپ‌ها رزرو باشد، کفایت می‌کند.
نکته مهم دیگر این است که آب تصفیه‌شده توسط RO نباید در مخزن ذخیره شود؛ زیرا علاوه بر ترکیب با گازهای موجود در هوا، مخزن می‌تواند محل مناسبی برای رشد میکروب و تولید اندوتوکسین باشد. آب بخش دیالیز باید به‌صورت Online تأمین شود.

لوله‌کشی و توزیع آب RO

آب تولیدشده توسط دستگاه تصفیه، نسبتاً خالص و دارای انرژی زیاد است؛ بنابراین می‌تواند مواد را در خود حل کند و خاصیت خورندگی داشته باشد. از طرف دیگر، میکروب‌ها نیز ممکن است در مجاری و لوله‌ها رشد کنند و Biofilm تشکیل دهند.
به همین دلیل، لوله‌های بخش دیالیز باید از جنسی باشند که خاصیت خورندگی نداشته باشند، امکان تولید بیوفیلم در آن‌ها وجود نداشته باشد و قابلیت ضدعفونی داشته باشند.

بر اساس سند:

- مسیر رفت و برگشت لوپ آب RO باید حداقل اتصالات را داشته باشد و از جنس استاندارد، مانند فولاد ضدزنگ 316L یا PEX با گرید A، با زوایای حداقل ۱۳۵ درجه باشد.
- شیر و اتصالات خروجی آب تصفیه‌شده RO به دستگاه باید از جنس استاندارد مانند استنلس استیل باشند و برای اتصال آن‌ها از جوش آرگون مدادی استفاده شود.
- شیر خروجی باید از نوع شیر گازی و رو به پایین باشد. فاصله افقی ۱۵ سانتی‌متر از سمت راست تا دستگاه برای محل نصب شیر در نظر گرفته شود.
- شیر نمونه‌برداری آب دیالیز از جنس فولاد ضدزنگ در این مسیر پیش‌بینی شود.
- ارتفاع لوله ورودی آب تصفیه‌شده به دستگاه باید ۵۰ تا ۷۰ سانتی‌متر از سطح زمین و پایین‌تر از پریز برق باشد.
- قطر ورودی و خروجی لوله‌های RO بر اساس استاندارد شرکت سازنده انتخاب شود.
- قطر لوله‌کشی از اتاق RO تا اتاق دیالیز و نحوه لوله‌کشی دستگاه RO باید مطابق استاندارد ذکرشده در سند، با توجه به قطر ۳/۴ اینچ، در نظر گرفته شود.
- فشار آب خروجی RO باید ۲ تا ۶ بار و دمای آب ورودی دستگاه بین ۵ تا ۳۰ درجه سانتی‌گراد باشد.
- مسیر رفت و برگشت آب تا حد امکان کوتاه باشد و از اتصالات و زانویی‌های اضافی پرهیز شود.
- لوله‌کشی آب ترجیحاً روکار انجام شود؛ هرچند لوله برگشت می‌تواند از زیرکار تا اتاق RO نصب شود.
- لوله‌های ورودی و خروجی دستگاه دیالیز باید دو جداره پزشکی و دارای دو رنگ متفاوت باشند و فشار حداقل ۱۰ بار را تحمل کنند. قطر داخلی هر شلنگ باید ۳/۸ اینچ و طول آن ۲.۵ متر باشد.
- در لوله‌کشی RO باید شیر خروجی برای نمونه‌گیری و آزمایش آب پیش‌بینی شود.
در اتاق RO باید مستندات مربوط به سختی آب، کلر خروجی از پیش‌تصفیه و پس از RO، کنترل دما و تأمین نمک به‌صورت روزانه ثبت شوند.

پایش و آزمایش کیفیت آب

مشخصات آب خروجی باید مطابق یکی از استانداردهای ISO 23500:2019، ISO 13959:2014 یا AAMI باشد. آزمایش‌های شیمیایی، فیزیکی، میکروبی و پیروژنی یا اندوتوکسین نیز باید هر سه ماه انجام شوند.

محل‌های نمونه‌برداری برای کشت میکروبی عبارت‌اند از:

1. پس از پیش‌تصفیه و پیش از ورود به RO، برای بررسی وضعیت پیش‌تصفیه
2. پس از RO، برای بررسی کل سیستم تصفیه آب
3. شیر خروجی آب پشت دستگاه دیالیز، برای بررسی سیستم توزیع آب؛ نمونه‌گیری باید از انشعاب مربوط به آخرین دستگاه انجام شود.
4. کوپلینگ ورودی آب دستگاه دیالیز، برای بررسی خود دستگاه

برای بررسی شیمیایی آب نیز نمونه از محل پس از پیش‌تصفیه و پیش از ورود به RO و همچنین پس از RO گرفته می‌شود. سختی و کلر با کیت‌های مربوطه به‌صورت روزانه بررسی می‌شوند.

سیستم برق، تهویه و ایمنی دستگاه

برق پایدار و ارت استاندارد

برای اتاق‌های دیالیز و RO باید تابلو برق جداگانه با فیوزهای اصلی حرارتی و محافظ جان پیش‌بینی شود. برای هر پریز نیز فیوز اتوماتیک ۱۶ آمپر در نظر گرفته می‌شود.

سیستم برق بخش دیالیز باید ارت استاندارد داشته باشد. ولتاژ ورودی دستگاه ۲۳۰ ± ۱۰ ولت متناوب با فرکانس ۵۰ هرتز است. در صورت نوسان بیش از حد ولتاژ، باید از ترانسفورماتورهای اتوماتیک مناسب یا UPS استفاده شود؛ به‌ویژه در دستگاه‌هایی که باتری ذخیره ندارند.

برای هر دستگاه دیالیز، ۳ تا ۴ پریز ارت‌دار ۱۶ آمپری با کیفیت مناسب و دارای اتصال زمین حفاظتی لازم است. ارتفاع نصب این پریزها از کف، در صورت استفاده از تخت، ۱۲۰ تا ۱۵۰ سانتی‌متر و در صورت استفاده از صندلی دیالیز، ۱۴۰ تا ۱۶۰ سانتی‌متر در نظر گرفته می‌شود.

همچنین به ازای هر تخت و دستگاه، دو پریز برق اضطراری در محل استقرار دستگاه و بالای شیر آب، در فاصله بین تخت و دستگاه، نصب می‌شود. استفاده از پریزهای متصل به UPS نیز ضروری است.

به دلیل احتمال قطع برق شهری، وجود سیستم برق اضطراری برای بخش دیالیز الزامی است تا در زمان قطع برق، فعالیت آن بدون وقفه ادامه پیدا کند و از باقی ماندن خون بیمار در صافی و لوله‌های رابط جلوگیری شود.

در مراکزی که قطع برق ندارند و امکان تهیه UPS فراهم نیست، حداقل باید از استابیلایزر پزشکی دارای بای‌پس اتوماتیک و توان الکترونیکی لازم استفاده شود. توان موردنیاز UPS پزشکی یا استابیلایزر برای هر دستگاه باید حداقل ۲۵۰۰ وات باشد.

سیستم ارت حفاظتی باید مناسب باشد و روی آن ولتاژی وجود نداشته باشد. مقاومت مسیر اتصال زمین برای تجهیزات پزشکی حساس باید حداکثر ۰.۳ اهم باشد و گزارش آخرین آزمایش انجام‌شده توسط آزمایشگاه دارای صلاحیت در بخش موجود باشد.

اتاق RO نیز بهتر است تابلو و فیوزهای مینیاتوری جداگانه داشته باشد و برق سه‌فاز برای آن پیش‌بینی شود. در این اتاق، در ارتفاع ۱۵۰ سانتی‌متری از کف، باید ۵ تا ۶ پریز معمولی برای سیستم‌های پیش‌تصفیه و یک پریز پنج‌شاخه ۱۶ آمپر برای RO نصب شود.

دما، رطوبت و تهویه

محل قرارگیری دستگاه‌ها باید از نظر دما، رطوبت و تهویه شرایط مناسبی داشته باشد.

- دمای ایده‌آل محیط: ۱۸ تا ۲۴ درجه سانتی‌گراد
- محدوده دمای ذکرشده برای محیط: ۱۵ تا ۳۵ درجه سانتی‌گراد
- رطوبت نسبی هوا: ۳۰ تا ۷۵ درصد
- تعویض هوای بخش: حداقل ۶ بار در ساعت که ۴ بار آن باید با هوای تازه جایگزین شود.
- فشار بخش: مثبت؛ به‌جز اتاق ایزوله که باید فشار منفی داشته باشد.

برای کنترل دما و رطوبت، باید یک دستگاه دماسنج و رطوبت‌سنج در بخش نصب شود.

الزامات پایه ایمنی دستگاه

دستگاه دیالیز باید از نظر فنی سالم و ایمن باشد. بر همین اساس:

- دستگاه باید طبق برنامه زمان‌بندی‌شده توسط مهندسان پزشکی سرویس و کالیبره شود.
- هنگام روشن شدن، تست خودکار دستگاه باید با موفقیت انجام شود تا سلامت سنسورها، پمپ‌ها و مدار هیدرولیک تأیید شود.
- سیستم هشدار دستگاه، از جمله هشدارهای فشار، هوا، نشت خون و اختلال در دبی، باید فعال و قابل استفاده باشد.
- کارکنان باید با هشدارهای دستگاه و نحوه برخورد با آن‌ها آشنا باشند.
- دستگاه باید طبق پروتکل استاندارد، پس از هر بیمار و در پایان شیفت ضدعفونی شود تا از آلودگی میکروبی و اندوتوکسین جلوگیری و رسوب‌زدایی مؤثر انجام شود.

نیروی انسانی و شرایط صلاحیت کارکنان

ارائه خدمت استاندارد همودیالیز به حضور نیروی انسانی واجد صلاحیت و آموزش‌دیده نیاز دارد. سند برای گروه‌های مختلف شاغل در مرکز، شرایط و وظایف مشخصی در نظر گرفته است.

پزشک درمانگر

پزشک درمانگر باید فوق تخصص نفرولوژی باشد. در صورت نبود متخصص نفرولوژی در شهر محل ایجاد بخش یا مرکز، تا زمان تأمین پزشک فوق تخصص، مسئولیت درمان می‌تواند بر عهده متخصص داخلی دوره‌دیده با گواهی آموزشی معتبر قرار گیرد.
در شرایط اورژانسی و در صورت نبود نفرولوژیست، تجویز اولیه همودیالیز حاد با دستور متخصص داخلی، پزشک مقیم ICU یا طب اورژانس امکان‌پذیر است؛ به شرط آنکه مستندات اندیکاسیون فوری در پرونده بالینی بیمار ثبت شود.
دوره آموزشی متخصصان داخلی شامل حداقل ۴۸ ساعت آموزش تئوری و یک دوره عملی ۹۶ ساعته است که زیر نظر نفرولوژیست عضو هیئت علمی دانشگاه و با حضور در بخش‌های همودیالیز و دیالیز صفاقی دانشگاهی برگزار می‌شود. گواهی آموزشی پس از تأیید حضور توسط رئیس بیمارستان از معاونت دانشگاه یا دانشکده دریافت می‌شود و دو سال اعتبار دارد. پس از پایان اعتبار گواهی، گذراندن دوره‌های آموزشی مجدد الزامی است.

مسئول فنی

مسئول فنی بخش دیالیز بیمارستان، مطابق آیین‌نامه‌های مسئول فنی بیمارستانی، همان مسئول فنی بیمارستان است.
مسئول فنی مرکز دیالیز می‌تواند فوق تخصص نفرولوژی، متخصص داخلی یا پزشک عمومی باشد. مطابق ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، پزشک عمومی و متخصص داخلی، پزشک درمانگر بخش دیالیز محسوب نمی‌شوند.

سرپرستار و پرستار

سرپرستار باید حداقل مدرک کارشناسی پرستاری و دو سال سابقه کار در بخش دیالیز همراه با گواهی آموزشی معتبر داشته باشد. پرستار نیز باید حداقل مدرک کارشناسی پرستاری و گواهی آموزشی معتبر داشته باشد.
دوره آموزشی پرستاری دیالیز شامل حداقل ۲۰ ساعت آموزش تئوری و یک دوره عملی سه‌ماهه است. دوره عملی با حضور فیزیکی فرد در بخش‌های دیالیز دانشگاهی و زیر نظر مربیان آموزشی یا سرپرستاران آموزش‌دیده دارای مدرک معتبر انجام می‌شود. در پایان، گواهی آموزشی معتبر با تأیید حضور رئیس بیمارستان از معاونت دانشگاه یا دانشکده دریافت می‌شود. اعتبار این گواهی حداکثر دو سال است.

سایر وظایف تیم پرستاری

وظایف تیم پرستاری فقط به مراقبت مستقیم از بیمار در زمان دیالیز محدود نمی‌شود. این تیم مسئولیت‌های دیگری نیز بر عهده دارد، از جمله:

- کنترل آزمایش‌ها و هماهنگی با پزشک برای تنظیم داروها
- نظارت بر انجام و ثبت آزمایش‌های بدو ورود، ماهانه، سه‌ماهه و شش‌ماهه
- انجام خون‌گیری برای آزمایش‌ها
- کنترل عملکرد ترالی احیا، کپسول اکسیژن، دستگاه ECG، الکتروشوک، مانیتور و سایر تجهیزات پزشکی
- نظارت بر تغذیه بیماران
- بررسی دستورات پزشک و وارد کردن آن‌ها در کاردکس
- پیگیری اجرای دستورات پزشک
- نظارت بر عملکرد دستگاه‌های دیالیز و RO و ثبت روزانه عملکرد آن‌ها توسط واحد تأسیسات
- گزارش خرابی دستگاه‌ها و تجهیزات توسط سرپرستار
- نظارت بر تعویض ملحفه‌ها
- برگزاری جلسات توجیهی برای بیماران درباره تغذیه، مراقبت از فیستول، گورتکس و انواع کاتتر
- ارائه کتابچه و پمفلت آموزشی به بیماران
- برگزاری کلاس‌های آموزشی برای کارکنان، از جمله ECG و CPR
- کنترل و تنظیم کاردکس دارویی بیماران
- توجه به مشکلات و پرسش‌های بیماران و همراهان و گزارش آن‌ها به سرپرستار و در صورت لزوم پزشک
- پیگیری کمبود داروها و درخواست داروهای موردنیاز
- کنترل اقلام تحویلی از انبار از نظر نوع کالا و تاریخ انقضا
- آموزش روش نگهداری از فیستول و گورتکس به بیماران
- آموزش کارکنان جدیدالورود
- توجه به مشکلات اقتصادی و اجتماعی بیمار و معرفی او به واحد مددکاری

کمک‌پرستار و بهیار

حداکثر ۲۵ درصد از مجموع کارکنان پرستاری می‌توانند کمک‌پرستار یا بهیار باشند. این افراد باید حداقل مدرک دیپلم بهیاری یا گواهینامه دوره کمک‌پرستاری و دو سال سابقه فعالیت در بخش دیالیز داشته باشند.
این کارکنان در اجرای دیالیز دخالت نمی‌کنند و زیر نظر پرستار، کارهای جانبی مانند آماده‌سازی وسایل، تمیز کردن دستگاه، توزین و جابه‌جایی بیمار را انجام می‌دهند.

مسئول پذیرش و منشی

به‌کارگیری یک نفر کاردان یا کارشناس فناوری اطلاعات سلامت که با رایانه و بایگانی مدارک پزشکی آشنا باشد، الزامی است.
مسئول پذیرش باید بیماران جدید را پذیرش کند، پرونده تشکیل دهد، اطلاعات بیماران را در سامانه‌های موردنیاز ثبت و وارد کند و پرونده‌ها و مدارک مربوطه را بایگانی کند.

نیروی خدمات

به‌کارگیری یک نیروی خدمات به ازای هر ۱۰ تخت الزامی است. این فرد باید حداقل مدرک تحصیلی متوسطه داشته باشد و مسئولیت نظافت بخش یا مرکز و سایر وظایف محول‌شده را بر عهده بگیرد.

تجهیزات پزشکی و غیرپزشکی موردنیاز مرکز دیالیز

برای ارائه خدمات همودیالیز، مرکز باید تجهیزات سرمایه‌ای موردنیاز را متناسب با تعداد تخت‌ها و بیماران فراهم کند.

داروها و لوازم مصرفی موردنیاز در هر جلسه دیالیز

داروها، مواد و لوازم مصرفی پزشکی باید به میزان موردنیاز برای حداقل یک هفته در بخش یا مرکز و با ذخیره مناسب در انبار موجود باشند.

از اقلام مصرفی ذکرشده در سند می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

مستندسازی و ثبت اطلاعات بیمار

ثبت دقیق اطلاعات بیمار، بخشی از فرایند ارائه خدمت همودیالیز است. پرونده بیمار می‌تواند به‌صورت کاغذی یا از طریق ثبت اطلاعات در سامانه دیالیز تکمیل شود.

مستندات موردنیاز پرونده بیمار شامل این موارد است:

1. برگ شرح حال پزشک در زمان پذیرش اولیه
2. برگ شرح حال پرستاری
3. گزارش پرستاری همودیالیز
4. کاردکس دارویی بیمار
5. برگ دستورات پزشک
6. نوار قلب اولیه بیمار
7. برگ تجمیعی آزمایش‌های ماهانه، سه‌ماهه، شش‌ماهه و سالانه
8. برگ رضایت آگاهانه دیالیز
9. برگ آموزش پرستاری
10. برگ دسترسی عروقی یا Access برای ثبت ماهانه تغییرات احتمالی

با پرونده‌های کاغذی خداحافظی کنید!با استفاده از سامانه دیاسیس، اطلاعات و مستندات بیماران را به‌صورت یکپارچه ثبت و نگهداری کنید؛ نظم بیشتر، دسترسی سریع‌تر و مدیریت آسان‌تر پرونده‌های بیماران دیالیزی را تجربه کنید. دیاسیس؛ یک قدم به‌سوی مدیریت هوشمند و بدون کاغذ در مراکز دیالیز.

نسخه آزمایشی دیاسیس

ارزیابی دوره‌ای کیفیت خدمات دیالیز

در سند، برای ارزیابی کیفیت خدمات دیالیز مجموعه‌ای از شاخص‌ها و اهداف کمی تعریف شده است. این شاخص‌ها باید در بازه‌های زمانی مشخص بررسی و ثبت شوند تا وضعیت عملکرد مرکز و میزان دستیابی بیماران به اهداف درمانی مشخص شود.

از جمله شاخص‌های مطرح‌شده در پیوست ارزیابی کیفیت می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

- ثبت ماهانه Kt/V یا URR
- رسیدن بیماران به حداقل کفایت دیالیز
- نمونه‌گیری صحیح post-BUN با روش slow-flow از arterial line
- تکمیل حداقل ۹۵ درصد زمان تجویزی دیالیز
- ثبت وزن خشک، UF goal، وزن پیش از دیالیز و وزن پس از دیالیز
- ثبت و پایش BFR و تطابق آن با نسخه
- ثبت Hb و ارزیابی بیماران در محدوده هدف هموگلوبین
- ثبت و ارزیابی فریتین و TSAT
- ارزیابی موارد عدم پاسخ به ESA
- ثبت کلسیم و فسفر و بررسی قرار گرفتن آن‌ها در محدوده هدف
- ثبت و ارزیابی iPTH و ALP
- سنجش تراکم استخوان در بیماران واجد شرایط
- ثبت پتاسیم، بیکربنات و سدیم
- ثبت آلبومین و ارزیابی وضعیت تغذیه
- ارزیابی SGA یا MIS
- مشاوره تغذیه برای بیماران پرخطر
- ثبت nPCR
- ارزیابی تکمیلی وضعیت تغذیه در صورت مشاهده غربالگری غیرطبیعی
- شروع مداخله تغذیه‌ای برای بیماران واجد معیار
- ثبت نوع دسترسی عروقی و به‌روزرسانی آن
- کاهش موارد کاتتر مزمن و شروع دیالیز با کاتتر موقت
- پایش علائم عفونت و عملکرد دسترسی عروقی
- ثبت عوارض حین دیالیز
- ثبت فشارخون و ضربان قلب قبل از اتصال، حداقل هر ۶۰ دقیقه حین دیالیز، در پایان دیالیز و پیش از ترخیص
- رعایت روش استاندارد اندازه‌گیری فشارخون
- ارزیابی دستیابی به هدف فشارخون خارج از دیالیز
- پایش روند کاهش افت فشارخون علامت‌دار یا نیازمند مداخله

در پیوست شماره چهار سند، برای هر شاخص، تعریف، فرمول محاسبه، تواتر ارزیابی، حداقل مقدار و هدف تعیین شده است. بنابراین ارزیابی عملکرد مرکز باید بر اساس همان شاخص‌ها و مقادیر انجام شود.

مراقبت از دسترسی عروقی؛ نکات مهم برای پرستاران و بیماران

دسترسی عروقی مسیر ارتباط خون بیمار با دستگاه دیالیز است. برای انجام همودیالیز به عروق بزرگی نیاز است که بتوانند جریان خون زیادی را به خارج از بدن هدایت کنند. این دسترسی می‌تواند موقت یا دائمی باشد.

دسترسی عروقی، مسیر حیاتی دیالیز!درباره انواع دسترسی عروقی، روش‌های مراقبت و راهکارهای حفظ سلامت آن بیشتر بدانید. دسترسی عروقی سالم، نقش مهمی در کفایت دیالیز، کاهش خطر عفونت، پیشگیری از لخته شدن خون و حفظ سلامت بیمار دارد. برای آشنایی بیشتر با این مسیر حیاتی، مقاله را مطالعه کنید.

دسترسی عروقی مناسب برای همودیالیز

انواع دسترسی عروقی

دسترسی موقت از طریق تعبیه کاتتر موقت در یکی از وریدهای بزرگ انجام می‌شود. وریدهای مورد استفاده شامل ژوگوالر داخلی، فمورال و ساب‌کلاوین هستند. به دلیل احتمال ایجاد تنگی عروق، امروزه استفاده از ورید ساب‌کلاوین کمتر شده است. کاتتر فمورال نیز فقط در شرایط اضطراری و زمانی که امکان تعبیه کاتتر ژوگوالر وجود ندارد، برای مدت بسیار محدود، حداکثر ۴۸ ساعت، استفاده می‌شود.

دسترسی دائمی از روش‌های زیر قابل انجام است:

- فیستول شریانی‌وریدی (AV Fistula)
- کاتتر دائم یا پرمیکت در ورید ژوگوالر راست یا چپ و در صورت نبود رگ مناسب، ورید فمورال
- پیوند رگ با استفاده از رگ مصنوعی یا گرافت عروقی و همچنین رگ خود بیمار (Autologous Graft)

مراقبت از فیستول شریانی‌وریدی

فیستول شریانی‌وریدی اصلی‌ترین راه دسترسی عروقی برای انجام همودیالیز است. دستورالعمل مراقبت از فیستول باید در دسترس کارکنان قرار داشته باشد.

بر اساس سند، فیستول با نظر پزشک حداقل دو ماه و در شرایط بهتر چهار تا شش ماه پس از ایجاد، قابل استفاده خواهد بود.

نکات مربوط به سوزن‌گذاری و مراقبت از فیستول عبارت‌اند از:

- فاصله سوزن شریانی از محل فیستول باید پنج سانتی‌متر و جهت آن رو به بالا، به سمت قلب، باشد.
- اگر فیستول در مچ دست قرار داشته باشد یا جریان خون کافی نباشد، می‌توان سوزن شریانی را در جهت مخالف قلب و رو به پایین وارد کرد؛ در این حالت محل ورود باید چهار تا شش سانتی‌متر بالاتر از محل فیستول باشد.
- هنگام استفاده از فیستول، جهت سوزن وریدی باید به سمت قلب باشد.
- در هر جلسه دیالیز، فاصله محل ورود سوزن با محل ورود در جلسه قبل باید بیشتر از دو سانتی‌متر باشد.
- محل سوزن‌گذاری باید به‌صورت دورانی از داخل به خارج ضدعفونی شود. در صورت استفاده از الکل، سوزن‌گذاری باید در کمتر از یک دقیقه و در صورت استفاده از بتادین، پس از سه دقیقه انجام شود.
- سوزن‌گذاری باید بر اساس دستورالعمل استاندارد انجام شود.
- محل فیستول باید از نظر تریل، خونریزی، ترشح، قرمزی، تورم، تغییر رنگ و درد بررسی شود.
- از پانسمان‌های محکم که اطراف بازو و دست را در بر می‌گیرند، باید اجتناب شود.

آموزش‌های لازم به بیمار برای مراقبت از فیستول

برای حفظ عملکرد فیستول، موارد زیر باید به بیمار آموزش داده شوند:

- روی دست دارای فیستول نخوابد.
- از بستن دستبند، مچ‌بند و ساعت و پوشیدن لباس با آستین تنگ خودداری کند.
- از بی‌حرکتی مداوم دست دارای فیستول بپرهیزد.
- بدون مشورت پزشک داروهای پایین‌آورنده فشارخون مصرف نکند.
- از حمل وسایل سنگین و وارد شدن ضربه به دست دارای فیستول جلوگیری کند.
- برای زدودن مو از تیغ استفاده نکند.
- از کندن پوسته‌های زخم خودداری کند.
- از دست دارای فیستول فشارخون گرفته نشود و تزریقات روی آن انجام نشود.
- ورزش‌های مربوط به دست دارای فیستول را با خمیر فشرده انجام دهد.
- کیف بیمار با دست دارای فیستول حمل نشود.

همچنین باید ورزش‌های مربوط به آماده‌سازی فیستول و نشانه‌های عملکرد مناسب آن، از جمله تریل، به بیمار آموزش داده شود.

مراقبت از کاتتر موقت

کاتتر موقت یکی از راه‌های سریع دسترسی عروقی و ساده‌ترین راه برای انجام دیالیز اورژانس است. تمام افراد مرتبط با مراقبت از بیمار باید روش صحیح مراقبت از آن را بدانند.

نکات مراقبتی کاتتر موقت عبارت‌اند از:

- پس از کاتترگذاری، برای اطمینان از درست بودن محل کاتتر، گرافی قفسه سینه انجام می‌شود.
- کاتتر بلافاصله پس از تعبیه قابل استفاده است.
- بهترین محل تعبیه کاتتر موقت، ورید ژوگوالر داخلی است.
- به دلیل احتمال ایجاد تنگی، از تعبیه کاتتر در ورید ساب‌کلاوین استفاده نمی‌شود.
- کاتترهای تعبیه‌شده در ورید ژوگوالر داخلی و ساب‌کلاوین حداکثر تا یک ماه قابل استفاده هستند.
- برای پیشگیری از عفونت، هنگام استفاده از کاتتر باید از روش استریل شامل ماسک، شان استریل و دستکش استفاده شود.
- محل ورود کاتتر از نظر تورم، خونریزی و ترشح بررسی شود.
- از وارد شدن ضربه یا کشش به کاتتر، به‌ویژه هنگام دیالیز، جلوگیری شود.
- از کاتتر برای گرفتن نمونه خون و تزریقات وریدی استفاده نشود.
- روی شاخک کاتتر پنس قرار داده نشود.
- محل خروج کاتتر با روش استریل و نرمال‌سالین شست‌وشو داده شود، خشک شود و سپس پانسمان انجام گیرد.

مراقبت از کاتتر دائم

کاتتر دائم نیز یکی از راه‌های دسترسی عروقی برای انجام همودیالیز است و کارکنان باید با روش صحیح مراقبت از آن آشنا باشند.
دستورالعمل استفاده و ضدعفونی کاتتر دائم باید در بخش یا مرکز موجود و در دسترس کارکنان باشد.

نکات مهم مراقبت از کاتتر دائم عبارت‌اند از:

- کاتتر بلافاصله پس از تعبیه قابل استفاده است.
- هنگام کار با کاتتر باید از روش استریل، ماسک، شان استریل و دستکش طبق دستورالعمل استفاده شود.
- محل ورود کاتتر از نظر تورم، خونریزی و ترشح بررسی شود.
- از وارد شدن ضربه یا کشش به کاتتر، به‌ویژه هنگام دیالیز، جلوگیری شود.
- از کاتتر برای گرفتن نمونه خون و تزریقات وریدی استفاده نشود.
- روی شاخک کاتتر پنس قرار داده نشود.
- پس از پایان دیالیز، ضدعفونی و پانسمان طبق دستورالعمل انجام شود.
- برای شست‌وشو و هپارینه کردن لاین‌ها، در هر لاین ۱۰ سی‌سی آب مقطر یا سرم نرمال‌سالین با دو سرنگ جداگانه تزریق شود.
- مقدار ۵۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰ واحد هپارین، به اندازه حجم لاین کاتتر، داخل لاین تزریق شود.
- بخیه‌های کاتتر دائم سه تا پنج هفته پس از کاتترگذاری و پس از اطمینان از فیکس شدن کامل آن کشیده شوند.

آموزش‌های لازم به بیمار دارای کاتتر دائم

- هنگام دیالیز، به‌ویژه در زمان اتصال و جدا شدن از دستگاه، حتماً ماسک داشته باشد.
- سه تا چهار هفته پس از تعبیه کاتتر دائم می‌تواند استحمام کند.
- هنگام حمام کردن تا حد امکان پانسمان محل کاتتر خیس نشود.
- در صورت خیس شدن پانسمان، تعویض آن باید توسط افراد مجرب و آموزش‌دیده انجام شود.
- از خم کردن سر کاتتر جلوگیری کند.

تنظیم پارامترهای دستگاه دیالیز

تنظیم پارامترهای دستگاه باید توسط پرستار مسئول بیمار و بر اساس دستور پزشک انجام شود.

در سند، اصطلاحات زیر برای تنظیم دستگاه تعریف شده‌اند:

- Rinse: شست‌وشوی ساده با آب که حدود ۱۶ دقیقه طول می‌کشد.
- UF: اولترافیلتراسیون؛ زمانی رخ می‌دهد که آب به کمک نیروی هیدرواستاتیک یا اسموتیک از غشا عبور کند.
- Conduct: میزان سدیم با پایه ۱۳۸ و دامنه تغییر ۱۳۵ تا ۱۵۵ میلی‌اکی‌والان، با توجه به تغییرات فشارخون بیمار.
- UF Profile و Na Profile: در بیمارانی که افت فشارخون مکرر حین دیالیز دارند و به دریافت حجم قابل‌توجهی مایع در طول درمان نیازمندند، تغییرات سدیم و UF به شکل خطی، شیب‌دار یا پلکانی از ابتدای دیالیز تا انتهای آن تنظیم می‌شود.
- Limit: محدوده یا بازه.

مراحل تنظیم دستگاه توسط پرستار

پرستار مسئول بیمار پس از انجام Rinse ساده و تست دستگاه، میزان UF بیمار را با توجه به وزن و اضافه‌وزن او تعیین می‌کند.

سپس پس از کنترل فشارخون بیمار، مقدار Conduct را بر اساس دستور پزشک تنظیم می‌کند. دمای دستگاه نیز با توجه به فشارخون و وضعیت عمومی بیمار تعیین می‌شود.

در صورت درخواست پزشک، UF Profile یا Na Profile مطابق دستور تنظیم می‌شود. مقدار بیکربنات و پتاسیم محلول دیالیز نیز بر اساس نسخه پزشک انتخاب می‌شوند.

دور پمپ با توجه به نوع صافی، دستور پزشک و وضعیت عروقی بیمار تنظیم می‌شود. زمان دیالیز، جریان محلول و محدوده Limitهای دستگاه نیز بر اساس دستور پزشک و شرایط بیمار، به‌ویژه وضعیت عروقی او، تعیین می‌شوند.

توزین بیمار؛ یکی از مراحل ضروری کنترل درمان

بر اساس پیوست شماره یک سند، پرستار و کمک‌پرستار دیالیز مسئول اجرای فرایند توزین بیمار هستند.
برای اطمینان از انجام صحیح و دقیق این فرایند، باید از تجهیزات سالم و کالیبره و کارکنان آگاه و آموزش‌دیده استفاده شود.

مراحل توزین بیمار عبارت‌اند از:

1. از کالیبره بودن ترازو اطمینان حاصل شود.
2. بیمار در بدو ورود برای توزین راهنمایی شود.
3. هنگام وزن کردن، به بیمار کمک شود لباس‌های اضافی خود را درآورد.
4. در هر بار توزین، بیمار تا حد امکان با همان میزان لباس وزن شود.
5. در پایان دیالیز نیز بیمار به همین روش وزن شود.
6. وزن پیش و پس از دیالیز در پرونده بیمار ثبت شود.

جمع‌بندی؛ استاندارد همودیالیز به هماهنگی تمام بخش‌ها نیاز دارد

ارائه خدمت همودیالیز، فرایندی چندمرحله‌ای است که از پذیرش و ارزیابی اولیه بیمار آغاز می‌شود و تا مراقبت‌های حین و پس از دیالیز، پایش آزمایش‌ها، بررسی کفایت درمان و ثبت اطلاعات ادامه پیدا می‌کند.
در این فرایند، رعایت اصول کنترل عفونت، آماده‌سازی صحیح دستگاه، مراقبت از دسترسی عروقی، تأمین آب باکیفیت، وجود تجهیزات استاندارد و حضور نیروی انسانی واجد صلاحیت اهمیت دارد.
سند شناسنامه و استاندارد خدمت همودیالیز و همودیافیلتراسیون در بزرگسالان، با مشخص کردن الزامات ساختاری، نیروی انسانی، تجهیزات، فرایندهای اجرایی و شاخص‌های ارزیابی کیفیت، چارچوبی برای ارائه این خدمت در مراکز دیالیز فراهم می‌کند.
آشنایی مدیران مراکز، پزشکان، پرستاران و سرپرستاران با این الزامات، زمینه ارزیابی دقیق‌تر عملکرد مرکز و اجرای منظم‌تر فرایندهای درمانی را فراهم می‌سازد.

استانداردها را اجرا کنید، مستندسازی را هوشمندانه پیش ببرید!جرای دقیق استانداردهای همودیالیز، بدون ثبت منظم و قابل پیگیری اطلاعات بیمار و فرآیندهای درمانی کامل نمی‌شود. با استفاده از سامانه پرونده الکترونیک دیاسیس، مستندات بیماران، اطلاعات جلسات دیالیز و گزارش‌های مراقبتی را یکپارچه و منظم مدیریت کنید.

استفاده‌ی آزمایشی رایگان

منبع: شناسنامه و استاندارد خدمت همودیالیز و همودیافیلتراسیون در بزرگسالان، معاونت درمان، پاییز ۱۴۰۵.