تعرفههای پزشکی ؛ بیمار و پزشک هر دو ناراضی
وقتی صحبت از تعرفههای پزشکی میشود، معمولاً دو تصویر متفاوت در ذهن شکل میگیرد. از یک طرف، بیمار با افزایش هزینههای درمان، ویزیت، دارو، آزمایش، تصویربرداری و سایر خدمات پزشکی مواجه است و ممکن است احساس کند هزینه درمان از توان اقتصادی او خارج شده است.
از طرف دیگر، پزشک و سایر اعضای کادر درمان معتقدند مبلغی که بابت ارائه یک خدمت دریافت میشود، الزاماً معادل درآمد واقعی آنها نیست و بخش قابلتوجهی از هزینههای یک خدمت درمانی صرف نیروی انسانی، تجهیزات، مواد مصرفی، اجاره، مالیات، بیمه، نگهداری و سایر هزینههای جاری میشود.
این تضاد ظاهری یک سؤال مهم ایجاد میکند:
چگونه ممکن است یک خدمت پزشکی برای بیمار گران باشد اما برای ارائهدهنده خدمت نیز از نظر اقتصادی کافی نباشد؟
پاسخ را باید در ساختار تعرفهگذاری خدمات سلامت و اقتصاد نظام درمان جستوجو کرد.
تعرفه پزشکی دقیقاً چیست؟
تعرفه پزشکی در سادهترین تعریف، مبلغ یا مبنای رسمی تعیینشده برای محاسبه هزینه خدمات تشخیصی و درمانی است. این خدمات تنها به ویزیت پزشک محدود نمیشوند. خدمات سرپایی، بستری، آزمایشگاهی، تصویربرداری، مراقبتهای پرستاری، هتلینگ و بسیاری از خدمات دیگر نیز در نظام تعرفهگذاری قرار میگیرند.
در ایران، تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی هر سال تعیین و برای بخشهای مختلف از جمله دولتی، خصوصی و خیریه ابلاغ میشود. تعرفههای سال ۱۴۰۵ نیز از ابتدای فروردینماه قابلیت اجرا پیدا کردهاند.
بنابراین، وقتی از «افزایش تعرفه پزشکی» صحبت میکنیم، نباید تصور کنیم تمام مبلغ افزایشیافته مستقیماً به حساب پزشک یا ارائهدهنده خدمت اضافه میشود.
چرا افزایش تعرفه لزوماً به معنای افزایش درآمد پزشک نیست؟
یکی از مهمترین سوءبرداشتها درباره تعرفههای پزشکی این است که تعرفه را با درآمد پزشک یکی بدانیم.
در حالی که قیمت یک خدمت درمانی میتواند اجزای مختلفی داشته باشد. برای مثال، در ارائه یک خدمت پزشکی ممکن است هزینههای زیر دخیل باشند:
• دستمزد پزشک
• نیروی پرستاری و سایر کارکنان
• تجهیزات پزشکی
• مواد مصرفی
• دارو
• هزینه نگهداری تجهیزات
• اجاره یا استهلاک ساختمان
• انرژی و زیرساخت
• سیستمهای فناوری اطلاعات
• هزینههای اداری
• بیمه و مالیات
• هزینههای پشتیبانی و خدماتی
بنابراین افزایش تعرفه لزوماً به همان نسبت به درآمد خالص پزشک اضافه نمیشود.
سازمان نظام پزشکی نیز در اظهارنظرهای خود درباره تعرفهها تأکید کرده است که افزایش تعرفه خدمات سلامت الزاماً معادل افزایش درآمد پزشکان نیست و بخشهایی از تعرفه به هزینههای مختلف ارائه خدمت مربوط میشود.
چرا بیمار احساس میکند هزینه درمان بیش از حد زیاد شده است؟
در طرف مقابل، بیمار معمولاً با «هزینه نهایی پرداختی» مواجه است، نه با ساختار داخلی تعرفه.
بیمار ممکن است برای یک مراجعه، مجموعهای از هزینهها را تجربه کند:
ویزیت + آزمایش + تصویربرداری + دارو + اقدامات درمانی + رفتوآمد + هزینههای جانبی
حتی اگر هر کدام از این هزینهها بهتنهایی قابلمدیریت باشند، مجموع آنها میتواند فشار اقتصادی قابلتوجهی ایجاد کند.
این مسئله برای بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن اهمیت بیشتری دارد؛ زیرا درمان آنها ممکن است یک مراجعه کوتاهمدت نباشد و به مراقبت مستمر و طولانیمدت نیاز داشته باشد.
در چنین شرایطی، حتی افزایشهای نسبتاً محدود در هزینه هر خدمت میتواند در طول سال به رقم قابلتوجهی تبدیل شود.
نقش بیمهها در نارضایتی بیمار چیست؟
یکی از مهمترین حلقههای زنجیره هزینه درمان، بیمه است.بیمار معمولاً انتظار دارد بیمه بخش قابلتوجهی از هزینه درمان را پوشش دهد. اما میزان پوشش بیمه، نوع خدمت، نوع بیمه، سطح پوشش و فرانشیز میتواند بر مبلغ پرداختی بیمار تأثیر بگذارد.
برای سال ۱۴۰۵، سهم پرداخت از جیب بیمهشدگان برای برخی خدمات سرپایی، با توجه به دهک درآمدی، در محدودههای متفاوتی تعیین شده است؛ برای نمونه در گزارشهای منتشرشده، این سهم برای دهکهای مختلف ۲۵، ۳۰ و ۴۰ درصد اعلام شده است.
در نتیجه، افزایش تعرفه بدون توجه به توان پرداخت خانوار و میزان پوشش بیمه میتواند فشار بیشتری به بیمار وارد کند.
چرا پزشکان نیز از تعرفهها ناراضیاند؟
از سوی دیگر، پزشکان با مسئله متفاوتی مواجه هستند.پزشک برای ارائه خدمات حرفهای خود سالها آموزش دیده و مسئولیت سنگینی در قبال سلامت بیمار دارد؛ اما ارائه خدمت پزشکی در یک مرکز درمانی، تنها به زمان حضور پزشک در اتاق معاینه محدود نمیشود.مرکز درمانی باید هزینههای متعددی را پرداخت کند.
اگر رشد هزینههای تجهیزات، نیروی انسانی، مواد مصرفی، اجاره، انرژی و سایر هزینهها از رشد درآمد مرکز بیشتر شود، حتی افزایش تعرفه نیز ممکن است نتواند فشار اقتصادی موجود را جبران کند.این مسئله بهخصوص برای مراکز خصوصی و غیردولتی اهمیت بیشتری دارد؛ زیرا این مراکز بخش قابلتوجهی از هزینههای جاری خود را مستقیماً تأمین میکنند.
مشکل اصلی؛ فاصله بین "تعرفه" و "هزینه واقعی ارائه خدمت"
یکی از مهمترین موضوعات در اقتصاد سلامت، تفاوت میان تعرفه رسمی و هزینه واقعی ارائه خدمت است.
فرض کنیم هزینه واقعی ارائه یک خدمت برای یک مرکز درمانی افزایش پیدا کرده است، اما تعرفه آن با تأخیر یا کمتر از رشد هزینهها افزایش پیدا کند.
در چنین شرایطی سه اتفاق ممکن است رخ دهد:
-
فشار اقتصادی بر مرکز درمانی افزایش پیدا میکند.
-
توان سرمایهگذاری و نوسازی مرکز کاهش پیدا میکند.
-
ارائهدهنده خدمت نسبت به تعرفه تعیینشده احساس نارضایتی میکند.
در طرف مقابل، اگر برای جبران این فاصله، هزینه پرداختی بیمار افزایش پیدا کند اما درآمد خانوار متناسب با آن رشد نکرده باشد، بیمار نیز ناراضی خواهد شد. در نتیجه، ممکن است یک سیستم به نقطهای برسد که: بیمار میگوید درمان گران است و پزشک میگوید تعرفه واقعی نیست!این همان پارادوکسی است که باید در سیاستگذاری سلامت به آن توجه شود.
آیا افزایش تعرفه همیشه باعث افزایش درآمد پزشکان میشود؟
خیر. برای پاسخ به این سؤال باید میان تعرفه، درآمد ناخالص و درآمد خالص تفاوت قائل شد.
برای مثال، اگر تعرفه یک خدمت افزایش پیدا کند اما همزمان هزینه نیروی انسانی، تجهیزات، مواد مصرفی و سایر هزینههای مرکز نیز افزایش یابد، افزایش درآمد ناخالص الزاماً به معنای افزایش سود یا درآمد خالص نیست.
از سوی دیگر، اگر افزایش تعرفه باعث کاهش مراجعه بیماران شود، ممکن است تعداد خدمات ارائهشده نیز کاهش پیدا کند. بنابراین تحلیل وضعیت اقتصادی جامعه پزشکی تنها با مشاهده عدد تعرفه امکانپذیر نیست.
آیا پایین نگه داشتن تعرفه به نفع بیمار است؟
در نگاه اول ممکن است چنین به نظر برسد، اما موضوع پیچیدهتر از این است. اگر تعرفه خدمات درمانی برای مدت طولانی پایینتر از هزینه واقعی ارائه خدمت باقی بماند، ممکن است مراکز درمانی با مشکلات اقتصادی مواجه شوند. این مشکلات میتواند در بلندمدت بر مواردی مانند:
• نوسازی تجهیزات
• توسعه مراکز درمانی
• جذب نیروی متخصص
• کیفیت زیرساختها
• دسترسی به خدمات
• سرمایهگذاری در فناوری سلامت
تأثیرگذار باشد. بنابراین هدف نظام سلامت نباید صرفاً "پایین نگه داشتن تعرفه" باشد؛ بلکه باید به دنبال تعرفهای عادلانه، شفاف و مبتنی بر هزینه واقعی ارائه خدمت باشد.
آیا افزایش تعرفه به تنهایی مشکل را حل میکند؟
باز هم پاسخ منفی است. اگر تعرفهها افزایش پیدا کنند اما پوشش بیمهای متناسب با آن افزایش نیابد، بخشی از فشار ممکن است مستقیماً به بیمار منتقل شود. به همین دلیل، سیاست تعرفهگذاری باید همزمان با سیاستهای بیمهای، کنترل هزینههای درمان، حمایت از بیماران مزمن و مدیریت منابع سلامت دیده شود. در واقع نمیتوان تعرفه را بهصورت جداگانه از سایر اجزای نظام سلامت بررسی کرد.شفافیت؛ حلقه گمشده رابطه بیمار و پزشکی کی از مهمترین راهکارها برای کاهش نارضایتی، شفافیت در هزینه درمان است.
بیمار باید بداند:
• بابت چه خدمتی هزینه پرداخت میکند؟
• تعرفه رسمی آن خدمت چقدر است؟
• چه میزان از هزینه توسط بیمه پرداخت میشود؟
• سهم پرداختی بیمار چقدر است؟
• چه خدماتی تحت پوشش بیمه قرار دارند؟
• هزینههای جانبی درمان از کجا ناشی میشوند؟
از طرف دیگر، پزشک و مرکز درمانی نیز باید بتوانند هزینه واقعی ارائه خدمت را بهصورت شفاف محاسبه و مدیریت کنند. اینجاست که دیجیتالی شدن فرآیندهای درمانی میتواند نقش مهمی داشته باشد.
پرونده الکترونیک و شفافیت در هزینههای درمان پرونده الکترونیک سلامت فقط ابزاری برای ثبت اطلاعات پزشکی بیمار نیست. یک سیستم اطلاعاتی مناسب میتواند به مراکز درمانی کمک کند تا اطلاعات مربوط به خدمات ارائهشده، فرآیندهای درمانی، مصرف منابع، ثبت اقدامات و سایر دادههای مرتبط را ساختاریافته ثبت و مدیریت کنند.این موضوع در مراکز تخصصی مانند مراکز دیالیز اهمیت بیشتری پیدا میکند؛ زیرا بیمار معمولاً با یک فرآیند درمانی مستمر و چندوجهی روبهرو است.ثبت دقیق اطلاعات میتواند به ایجاد شفافیت بیشتر، کاهش خطاهای ثبت، دسترسی بهتر به سوابق و تحلیل عملکرد مرکز کمک کند. در چنین شرایطی، فناوری اطلاعات سلامت میتواند از یک ابزار ثبت اطلاعات به زیرساخت مدیریت هزینه، کیفیت و بهرهوری تبدیل شود.
تعرفههای پزشکی و چالش مراکز دیالیز موضوع تعرفه برای مراکز دیالیز حساسیت ویژهای دارد. دیالیز یک خدمت درمانی ساده و یکباره نیست؛ بلکه فرآیندی مستمر است که به تجهیزات تخصصی، نیروی انسانی آموزشدیده، مواد مصرفی، داروها، زیرساخت مناسب، کنترل عفونت و نظارت مستمر نیاز دارد. بنابراین اقتصاد یک مرکز دیالیز باید مجموعهای از هزینهها را در کنار درآمد حاصل از خدمات درمانی مدیریت کند.در چنین مراکزی، حتی اطلاعاتی مانند:
• تعداد جلسات دیالیز
• تعداد بیماران
• میزان استفاده از تختها
• مصرف اقلام و تجهیزات
• ساعات کاری پرسنل
• خدمات ارائهشده
• هزینههای جاری
• مطالبات بیمهای
میتواند برای مدیریت مرکز اهمیت داشته باشد.هرچه این اطلاعات دقیقتر و یکپارچهتر ثبت شوند، مدیر مرکز تصویر روشنتری از وضعیت اقتصادی و عملیاتی مجموعه خواهد داشت.
آیا فناوری میتواند به کاهش نارضایتی کمک کند؟
فناوری بهتنهایی نمیتواند مشکل تعرفههای پزشکی را حل کند؛ اما میتواند بخشی از ناکارآمدیهای موجود در فرآیند ارائه خدمات را کاهش دهد.
برای مثال، یک سیستم اطلاعاتی مناسب میتواند در زمینههای زیر مؤثر باشد:
کاهش دوبارهکاری ثبت دیجیتال اطلاعات میتواند نیاز به ثبت مکرر برخی دادهها را کاهش دهد.کاهش خطاهای انسانی ساختارمند شدن ثبت اطلاعات میتواند احتمال برخی خطاهای ثبت و انتقال اطلاعات را کمتر کند.افزایش شفافیت مدیر مرکز میتواند اطلاعات دقیقتری از عملکرد مجموعه داشته باشد.تحلیل عملکرددادههای ثبتشده میتوانند برای تحلیل شاخصهای عملکردی مورد استفاده قرار گیرند.
مدیریت بهتر منابع
شناخت دقیقتر مصرف منابع میتواند به تصمیمگیری بهتر کمک کند.این موضوع در نهایت میتواند به افزایش بهرهوری و کنترل هزینههای قابل مدیریت منجر شود.
راهحل چیست؟ بیمار و پزشک نباید در دو سوی یک جبهه باشند
یکی از اشتباهات رایج در بحث تعرفههای پزشکی این است که مسئله را به شکل یک تقابل ساده تعریف کنیم:
بیمار در برابر پزشک
در حالی که واقعیت پیچیدهتر است. بیمار به دنبال خدمت باکیفیت، قابلدسترسی و مقرونبهصرفه است.پزشک به دنبال دریافت عادلانه دستمزد متناسب با تخصص، مسئولیت و هزینههای ارائه خدمت است.
مرکز درمانی نیز باید بتواند هزینههای خود را تأمین کرده و به فعالیت پایدار ادامه دهد. بنابراین یک نظام سلامت کارآمد باید میان این سه هدف تعادل ایجاد کند:
رضایت بیمار + رضایت ارائهدهنده خدمت + پایداری اقتصادی مرکز درمانی
تعرفه عادلانه چه ویژگیهایی دارد؟
یک نظام تعرفهگذاری مطلوب باید چند ویژگی اساسی داشته باشد:
شفافیت: بیمار و ارائهدهنده خدمت بدانند تعرفه چگونه تعیین شده است.
واقعبینانه: هزینه واقعی ارائه خدمت در تعیین تعرفه لحاظ شود.
قابل پرداخت: تعرفه نباید موجب حذف بیماران از دریافت خدمات ضروری شود.
هماهنگ با پوشش بیمهای: افزایش تعرفه نباید بدون توجه به توان بیمهها و سهم پرداخت بیمار انجام شود.
قابل پایش: دادههای واقعی ارائه خدمات باید برای اصلاح سیاستهای تعرفهای مورد استفاده قرار گیرند.
آینده تعرفههای پزشکی؛ از عدد به سمت داده
شاید یکی از مهمترین تغییرات مورد نیاز در نظام سلامت، حرکت از تصمیمگیری صرفاً مبتنی بر ارقام کلی به سمت تصمیمگیری مبتنی بر دادههای واقعی باشد. اینجاست که دادههای سلامت و پرونده الکترونیک اهمیت پیدا میکنند. هرچه فرآیندهای درمانی دیجیتالتر و دادهها ساختاریافتهتر شوند، امکان تحلیل هزینه، کیفیت، بهرهوری و عملکرد نیز افزایش پیدا میکند.
جمعبندی؛ تعرفه پزشکی فقط یک عدد نیست
بحث تعرفههای پزشکی را نمیتوان تنها با این سؤال بررسی کرد که:"ویزیت پزشک چقدر شده است؟"
پشت هر تعرفه، مجموعهای از هزینهها، منابع، نیروی انسانی، تجهیزات، بیمه و فرآیندهای درمانی قرار دارد.
از یک سو، بیمار حق دارد خدمات سلامت را با هزینهای متناسب با توان اقتصادی خود دریافت کند. از سوی دیگر، پزشک و مرکز درمانی نیز باید بتوانند هزینههای واقعی ارائه خدمت را تأمین کرده و دستمزد عادلانهای دریافت کنند.بنابراین مسئله اصلی شاید نه "پزشک در برابر بیمار"، بلکه "چگونه میتوان نظام سلامت را بهگونهای مدیریت کرد که بیمار، پزشک و مرکز درمانی همزمان از آن منتفع شوند؟" باشد.
پاسخ این سؤال احتمالاً در ترکیبی از تعرفهگذاری علمی، پوشش بیمهای مناسب، شفافیت مالی، کنترل هزینه، افزایش بهرهوری و استفاده هوشمندانه از فناوری اطلاعات سلامت قرار دارد.
در سال ۱۴۰۵ نیز تعرفههای خدمات تشخیصی و درمانی برای بخشهای مختلف ابلاغ و از ابتدای سال اجرا شدهاند؛ بنابراین بحث درباره نحوه تعیین تعرفه، سهم بیمار و هزینه واقعی ارائه خدمات همچنان یکی از موضوعات مهم اقتصاد سلامت کشور است.
دیجیتالی شدن نظام سلامت فقط به معنای حذف کاغذ نیست؛ بلکه یعنی تبدیل فرآیندهای درمانی به دادههای قابلاعتماد برای تصمیمگیری بهتر
منابع:
گفتوگو و دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاهها پیش از انتشار بررسی میشوند. با احترام، تجربه و نظرتان را به اشتراک بگذارید.
شروع این گفتوگو با تو