بحران مطالبات مراکز دیالیز؛ بیماران چگونه هزینه تأخیر بیمه‌ها را می‌پردازند؟

در نظام سلامت، پرداخت دیرهنگام مطالبات مراکز درمانی صرفاً جابه‌جایی یک رقم در صورت‌های مالی نیست؛ این تأخیر می‌تواند به اختلال در خرید تجهیزات، فشار بر نیروی انسانی، افت ظرفیت خدمت و در نهایت، افزایش ریسک برای بیمار منجر شود. اکنون هشدارها درباره مطالبات معوق مراکز دیالیز و سایر ارائه‌دهندگان خدمت، یک پرسش کلیدی را پیش روی سیاست‌گذاران گذاشته است: وقتی بیمه‌گر در پرداخت تأخیر می‌کند، هزینه واقعی این تأخیر را چه کسی می‌پردازد؟

پاسخ کوتاه، نگران‌کننده است: بخش مهمی از هزینه به بیمار منتقل می‌شود؛ گاه به‌صورت طولانی‌تر شدن مسیر دسترسی به خدمت، گاه از طریق افزایش پرداخت از جیب و گاه با به‌تعویق‌افتادن درمان یا دارو.

سیدمحمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، با اشاره به فشار نقدینگی بر مراکز درمانی اعلام کرده است که برخی مراکز خصوصی دیالیز از آبان ۱۴۰۴ مطالبات خود را از سازمان تأمین اجتماعی دریافت نکرده‌اند. او هزینه ماهانه تأمین تجهیزات و هزینه‌های جاری یک مرکز دیالیز را نزدیک به ۳ میلیارد تومان عنوان کرده و هشدار داده است که تداوم این وضعیت، توان مراکز برای ارائه خدمت پایدار را کاهش می‌دهد.

دیالیز؛ خدمتی که امکان توقف ندارد

دیالیز، برخلاف بخشی از خدمات انتخابی یا قابل‌تعویق درمانی، خدمتی مستمر و وابسته به زنجیره تأمین است. مرکز دیالیز باید هم‌زمان منابع مالی کافی برای خرید اقلام مصرفی، نگهداشت و تعمیر تجهیزات، تأمین دارو و ملزومات، پرداخت حقوق پزشکان و پرستاران و مدیریت هزینه‌های عملیاتی داشته باشد. در این مدل خدمت، نبود نقدینگی به معنای یک چالش ساده مدیریتی نیست؛ بلکه به‌سرعت به مسئله‌ای مرتبط با ایمنی و دسترسی بیمار تبدیل می‌شود.

بر اساس گزارش‌های منتشرشده، شمار بیماران دیالیزی شناسایی‌شده در ایران حدود ۲۴ هزار نفر اعلام شده و نیاز به خدمات مرتبط با بیماری مزمن کلیه نیز رو به افزایش است. همین واقعیت، حساسیت پرداخت به‌موقع مطالبات مراکز دیالیز را دوچندان می‌کند؛ زیرا هر اختلال در ظرفیت این مراکز، مستقیماً جمعیتی از بیماران وابسته به درمان مستمر را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

از بدهی بیمه تا حذف درمان از سبد خانوار

هشدار مجلس تنها به مراکز دیالیز محدود نیست. جمالیان می‌گوید در سه‌ماهه نخست سال ۱۴۰۵، مراجعه مردم به مراکز دولتی افزایش یافته و در سه‌ماهه دوم، نشانه‌هایی از به‌تعویق‌افتادن درمان یا مصرف دارو به دلیل فشار مالی خانوارها مشاهده شده است. از نگاه او، حذف درمان از سبد خانوار می‌تواند در آینده به افزایش عوارض بیماری‌ها و تحمیل هزینه‌های بسیار بزرگ‌تر بر نظام سلامت منجر شود.

این همان نقطه‌ای است که «بدهی بیمه» به «هزینه اجتماعی» تبدیل می‌شود. بیماری که به دلیل فشار هزینه، درمان دیابت، کنترل فشارخون یا مصرف داروی خود را به تعویق می‌اندازد، ممکن است در آینده با عوارضی مانند نارسایی کلیه، بستری، دیالیز، مشکلات قلبی یا قطع عضو مواجه شود. بنابراین، تأخیر در تأمین مالی خدمات ضروری می‌تواند صرفه‌جویی کوتاه‌مدت برای پرداخت‌کننده ایجاد کند، اما هزینه بلندمدت بیشتری را به بودجه عمومی، خانواده‌ها و کل نظام سلامت تحمیل خواهد کرد.

روایت دوم؛ وعده پرداخت و شکاف میان تعهد و زمان‌بندی

در گزارش منتشرشده در ستاره صبح نیز موضوع مطالبات مراکز دیالیز به‌طور مشخص مطرح شده است. این گزارش می‌گوید صورتحساب مطالبات مراکز دیالیز از سازمان تأمین اجتماعی از آبان ۱۴۰۴ و از بیمه سلامت از مهر ۱۴۰۴ پرداخت نشده است؛ ادعایی که بر ضرورت شفاف‌سازی رسمی و انتشار زمان‌بندی دقیق تسویه بدهی‌ها تأکید می‌کند.

در سوی دیگر، سازمان‌ها و مدیران بیمه‌گر از برنامه‌های پرداخت خبر داده‌اند. برای نمونه، سازمان بیمه سلامت اعلام کرده بود که در سال ۱۴۰۴ بیش از ۱۴.۴۶ هزار میلیارد ریال به مراکز دیالیز پرداخت شده و پرداخت باقی‌مانده مطالبات به اجرای اعتبار پیش‌بینی‌شده در بودجه وابسته است. همچنین، گزارش‌های رسمی‌تر از پرداخت مطالبات مراکز دیالیز مستقل تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۵ در استان تهران خبر داده‌اند.

این داده‌ها یک نتیجه مهم دارد: وضعیت مطالبات در همه استان‌ها، همه مراکز و میان بیمه‌گران مختلف یکسان نیست. ازاین‌رو، مسئله اصلی فقط «اعلام پرداخت» نیست؛ بلکه باید مشخص شود هر مرکز، برای چه دوره‌ای، از کدام بیمه‌گر و چه میزان از مطالبات خود را واقعاً وصول کرده است.

چرا بحران نقدینگی ایجاد می‌شود؟

ریشه تأخیرها را نمی‌توان تنها به عملکرد مراکز درمانی یا بیمه‌ها تقلیل داد. کسری منابع، تأخیر در تخصیص اعتبارات، افزایش سریع هزینه‌های دارو و تجهیزات، رشد تعرفه‌ها و ناترازی منابع و مصارف بیمه‌گران از عوامل اثرگذار بر چرخه پرداخت‌اند.

مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی پیش‌تر ناترازی منابع و هزینه‌ها را یکی از دلایل تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی دانسته و از برنامه تسویه بخشی از بدهی‌ها از محل اعتبارات ابلاغی سخن گفته بود. در مرداد ۱۴۰۵ نیز اعلام شد که منابعی برای پرداخت مطالبات مراکز درمانی غیردانشگاهی، از جمله مراکز خصوصی، دیالیز و خیریه، تا پایان آذر ۱۴۰۴ تأمین شده است.

اما برای یک مرکز دیالیز، وعده پرداخت بدون تاریخ عملیاتی و بدون امکان پیش‌بینی جریان نقدی، مشکل را حل نمی‌کند. مدیر یک مرکز باید امروز برای تجهیزات، نیروی انسانی و هزینه‌های جاری تصمیم بگیرد؛ نه در زمان نامشخصی که منابع بیمه‌گر تخصیص می‌یابد.

نسخه اقتصاد سلامت: پرداخت پایدار، شفاف و قابل پیش‌بینی

بحران مطالبات، بیش از هر چیز، نیازمند تغییر از «پرداخت‌های مقطعی و واکنشی» به «نظام تسویه قابل پیش‌بینی» است. در این مسیر، چند اقدام اهمیت ویژه دارد:

• انتشار عمومی داشبورد مطالبات به تفکیک بیمه‌گر، استان، نوع خدمت و ماه عملکرد

• تعیین مهلت پرداخت روشن و اجرایی برای خدمات حیاتی مانند دیالیز

• پرداخت منظم علی‌الحساب پس از ثبت و تأیید اولیه اسناد، پیش از تسویه نهایی

• اولویت‌گذاری خدمات غیرقابل‌تعویق و وابسته به تجهیزات مصرفی در تخصیص منابع

• ایجاد سازوکار جبران هزینه تأخیر برای کاهش انتقال بار مالی به مراکز و بیماران

• اتصال دقیق داده‌های نسخ، اسناد، خدمات و پرداخت‌ها برای کاهش خطا و زمان رسیدگی

بیمه سلامت پیش‌تر از هدف پرداخت ۶۰ درصد مبلغ اسناد مراکز طرف قرارداد پس از وصول ماهانه اسناد سخن گفته بود؛ اگر این الگو با زمان‌بندی شفاف، پوشش سراسری و نظارت عمومی اجرا شود، می‌تواند بخشی از ریسک نقدینگی مراکز را کاهش دهد.

جمع‌بندی

مطالبات مراکز دیالیز، بدهی ساده میان یک خریدار خدمت و یک ارائه‌دهنده خدمت نیست. در پشت هر صورت‌حساب معوق، بیماری قرار دارد که درمان او قابل‌تعویق نیست؛ پرستاری قرار دارد که حقوقش باید پرداخت شود؛ و زنجیره‌ای از تجهیزات و ملزومات وجود دارد که بدون نقدینگی، پایداری خود را از دست می‌دهد.

سیاست‌گذار باید پرداخت مطالبات خدمات حیاتی را بخشی از سرمایه‌گذاری پیشگیرانه در سلامت بداند، نه هزینه‌ای که بتوان آن را به آینده موکول کرد. زیرا هر روز تأخیر در این زنجیره، ممکن است فردا با هزینه‌ای چندبرابر در قالب بستری، عوارض بیماری و فشار بیشتر بر خانوارها بازگردد.