مدیریت آنمی در بیماران دیالیزی؛ راهنمای عملی برای پرستاران

مقدمه:

کم‌خونی (Anemia) یکی از شایع‌ترین و مهم‌ترین عوارض بیماری مزمن کلیه یا CKD است که با پیشرفت بیماری، شیوع آن نیز افزایش می‌یابد. بسیاری از بیماران مبتلا به CKD حتی قبل از شروع دیالیز، درجاتی از آنمی را تجربه می‌کنند و در بیماران تحت همودیالیز، این عارضه تقریباً به یک مشکل دائمی تبدیل می‌شود.

آنمی تنها باعث کاهش هموگلوبین نمی‌شود؛ بلکه خستگی، ضعف، کاهش توانایی انجام فعالیت‌های روزانه، کاهش کیفیت زندگی، افزایش بستری، نارسایی قلبی و حتی افزایش مرگ‌ومیر را نیز به همراه دارد.

امروزه درمان آنمی در بیماران کلیوی تنها به تزریق اریتروپویتین، محدود نمی‌شود. ارزیابی ذخایر آهن، اصلاح کمبود آهن، استفاده صحیح از داروهای محرک اریتروپوئز (ESA)، پایش منظم هموگلوبین و در شرایط خاص، ترانسفوزیون خون، ارکان اصلی درمان محسوب می‌شوند.

در این مقاله، مهم‌ترین نکات تشخیص و درمان آنمی در بیماران مبتلا به CKD را بر اساس جدیدترین راهنماهای علمی مرور می‌کنیم.

آنمی در بیماران CKD چیست؟

سازمان جهانی بهداشت (WHO) آنمی را کاهش غلظت هموگلوبین خون تعریف می‌کند. در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه، مهم‌ترین علت بروز آنمی، کاهش تولید هورمون اریتروپویتین (Erythropoietin) توسط کلیه‌ها است.

اریتروپویتین هورمونی است که مغز استخوان را برای تولید گلبول‌های قرمز تحریک می‌کند. زمانی که عملکرد کلیه کاهش می‌یابد، تولید این هورمون نیز کم شده و در نتیجه تعداد گلبول‌های قرمز کاهش پیدا می‌کند.

چرا بیماران کلیوی دچار آنمی می‌شوند؟

اگرچه کاهش تولید اریتروپویتین مهم‌ترین علت آنمی در CKD است، اما عوامل دیگری نیز در ایجاد یا تشدید آن نقش دارند، از جمله:

• کاهش تولید اریتروپویتین توسط کلیه

• کمبود آهن

• التهاب مزمن

• کاهش طول عمر گلبول‌های قرمز

• از دست دادن خون در جلسات دیالیز یا خونریزی‌های گوارشی

• کمبود اسید فولیک و ویتامین B12

• سوءتغذیه

• هایپرپاراتیروئیدیسم

• مسمومیت با آلومینیوم (در موارد نادر)

• در بسیاری از بیماران، بیش از یک عامل به‌طور هم‌زمان در ایجاد آنمی نقش دارد.

علائم آنمی در بیماران دیالیزی:

شدت علائم به میزان کاهش هموگلوبین و وضعیت عمومی بیمار بستگی دارد.

شایع‌ترین علائم عبارت‌اند از:

• خستگی و بی‌حالی

• ضعف عضلانی

• رنگ‌پریدگی پوست و مخاط

• تنگی نفس هنگام فعالیت

• کاهش تحمل فعالیت

• سرگیجه

• سردرد

• کاهش تمرکز

• خواب‌آلودگی

• تپش قلب

• درد قفسه سینه در بیماران قلبی

گاهی اولین علامتی که بیمار بیان می‌کند، کاهش توان انجام فعالیت‌های روزمره است.

چگونه آنمی در بیماران CKD تشخیص داده می‌شود؟

تشخیص آنمی تنها با اندازه‌گیری هموگلوبین انجام نمی‌شود. برای انتخاب درمان مناسب باید علت کم‌خونی نیز مشخص شود.

آزمایشات ضروری عبارت‌اند از:

نقش فریتین و TSAT در درمان آنمی:

یکی از اشتباهات رایج، شروع درمان با اریتروپویتین بدون بررسی وضعیت آهن بیمار است. دو شاخص مهم برای ارزیابی ذخایر آهن عبارت‌اند از:

•   Ferritin که نشان‌دهنده ذخیره آهن بدن است.

•  TSAT (Transferrin Saturation) نشان می‌دهد چه مقدار از آهن موجود، در دسترس مغز استخوان برای ساخت گلبول قرمز قرار دارد. اگر بیمار کمبود آهن داشته باشد، درمان با ESA به‌تنهایی اثربخش نخواهد بود.

چه زمانی درمان آنمی آغاز می‌شود؟

تصمیم برای شروع درمان باید بر اساس مجموعه‌ای از عوامل انجام شود، از جمله:

• سطح هموگلوبین

• علائم بیمار

• سرعت کاهش Hb

• وضعیت ذخایر آهن

• خطر نیاز به ترانسفوزیون خون

• بیماری‌های همراه

بر اساس راهنماها و دستوالعمل های KDIGO، درمان با عوامل محرک اریتروپوئز (ESA) معمولاً زمانی مطرح می‌شود که هموگلوبین بیمار به حدود ۱۰ گرم در دسی‌لیتر یا کمتر برسد و پس از اصلاح کمبود آهن، همچنان آنمی ادامه داشته باشد.

در مقابل، افزایش بیش از حد هموگلوبین با دوزهای بالای ESA توصیه نمی‌شود؛ زیرا می‌تواند خطر حوادث قلبی-عروقی و سکته مغزی را افزایش دهد.

درمان آنمی در بیمارانCKD:

درمان آنمی معمولاً شامل چهار مرحله اصلی است:

1.     اصلاح کمبود آهن

در بسیاری از بیماران دیالیزی، نخستین اقدام درمانی، اصلاح کمبود آهن است. بسته به شرایط بیمار، آهن می‌تواند به‌صورت خوراکی یا وریدی تجویز شود. در بیماران تحت همودیالیز، آهن وریدی معمولاً اثربخشی بیشتری نسبت به آهن خوراکی دارد؛ زیرا جذب خوراکی ممکن است محدود باشد و نیاز به جایگزینی سریع‌تر وجود داشته باشد.

 

2.    درمان با عوامل محرک اریتروپوئز (ESA)

در صورتی که کمبود آهن اصلاح شده باشد اما هموگلوبین همچنان پایین باقی بماند، پزشک ممکن است درمان با داروهای محرک اریتروپوئز را آغاز کند. این داروها با تحریک مغز استخوان، تولید گلبول‌های قرمز را افزایش می‌دهند و در بسیاری از بیماران، نیاز به تزریق خون را به‌طور قابل توجهی کاهش می‌دهند.

 پرستاران دیالیز با پایش دقیق شاخص‌های آزمایشگاهی، آموزش بیمار، رعایت اصول هموویژیلانس و ثبت صحیح مراقبت‌ها، نقش مهمی در موفقیت درمان و ارتقای ایمنی بیماران دارند.

همه چیز درباره ی اریتروپوئتیناریتروپوئتین چیست و چگونه کار می کند؟! برای تکمیل اطلاعات خود درباره این دارو کلیک کنید!

بیشتر بدانید

چه زمانی ترانسفوزیون خون ضروری است؟

امروزه با استفاده گسترده از درمان با آهن و داروهای محرک اریتروپوئز (ESA)، نیاز به انتقال خون در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه نسبت به گذشته به‌طور چشمگیری کاهش یافته است. با این حال، در برخی شرایط بالینی، ترانسفوزیون خون همچنان یک اقدام درمانی ضروری و نجات‌بخش محسوب می‌شود.

به‌طور کلی، تصمیم به تزریق خون نباید صرفاً بر اساس یک عدد مشخص هموگلوبین انجام شود، بلکه باید وضعیت بالینی بیمار، علائم، بیماری‌های زمینه‌ای و سرعت افت هموگلوبین نیز در نظر گرفته شود.

مهم‌ترین موارد اندیکاسیون ترانسفوزیون خون:

• آنمی شدید همراه با علائم بالینی

• خونریزی فعال و از دست رفتن حجم قابل توجه خون

• افت شدید هموگلوبین همراه با ناپایداری همودینامیک

• درد قفسه سینه ناشی از کم‌خونی

• تنگی نفس شدید

• علائم ایسکمی قلبی

• شوک ناشی از خونریزی

• عدم پاسخ مناسب به درمان با ESA

• مواردی که نیاز به اصلاح سریع کم‌خونی وجود دارد.

نکته مهم اینکه در بیماران کاندید پیوند کلیه باید تا حد امکان از انتقال خون اجتناب شود؛ زیرا ترانسفوزیون می‌تواند باعث ایجاد آنتی‌بادی ضد HLA شده و احتمال موفقیت پیوند را کاهش دهد.

چرا تزریق خون در طول همودیالیز انجام می‌شود؟

در بسیاری از مراکز دیالیز، انتقال خون در حین جلسه همودیالیز انجام می‌شود. این روش چند مزیت مهم دارد:

• جلوگیری از اضافه بار مایعات

• امکان تنظیم هم‌زمان اولترافیلتراسیون (UF)

• کاهش خطر هیپرکالمی ناشی از خون ذخیره‌شده

• پایش مداوم علائم حیاتی بیمار

• دسترسی وریدی مناسب از طریق مدار دیالیز

به همین دلیل، در صورت امکان، ترانسفوزیون خون در بیماران دیالیزی بهتر است هم‌زمان با جلسه همودیالیز انجام شود.

نکات مهم پرستاری هنگام تزریق خون در همودیالیز:

پرستار دیالیز نقش بسیار مهمی در ایمنی بیمار دارد و رعایت دقیق اصول هموویژیلانس الزامی است.

قبل از شروع انتقال خون باید موارد زیر بررسی شوند:

• دستور پزشک

• رضایت آگاهانه بیمار

• گروه خونی و کراس‌مچ

• تاریخ انقضای فرآورده خونی

• سلامت کیسه خون

• ثبت علائم حیاتی اولیه

اصول انجام ترانسفوزیون در همودیالیز:

به‌طور معمول توصیه می‌شود:

• دیالیز حداقل ۱۵ تا ۳۰ دقیقه قبل از شروع تزریق خون آغاز شده باشد.

• هر واحد پکسل طی حدود ۳۰ دقیقه تا ۲ ساعت (بسته به وضعیت بیمار و دستورالعمل مرکز) تزریق شود.

• پس از پایان تزریق، همودیالیز حدود ۲۰ تا ۳۰ دقیقه ادامه یابد.

• حجم خون تزریق‌شده در محاسبه اولترافیلتراسیون (UF) لحاظ شود.

• علائم حیاتی بیمار قبل از تزریق، ۱۵ دقیقه پس از شروع، هنگام پایان هر واحد و در پایان دیالیز ثبت شوند.

• بیمارانی که نیاز به تزریق خون دارند باید برای اطمینان از انجام مراقبت های دقیق، در بیمارستان، تحت ترانسفوزیون خون قرار بگیرند.

• تیم درمان باید مراقب لخته شدن مدار خون و تنظیمات دستگاه همودیالیز باشند. در صورت نیاز و تجویز پزشک از هپارین بیشتری استفاده شود تا امکان بروز لخته را به حداقل برساند.

• در هر جلسه دیالیز فقط 2 واحد خون دریافت و تزریق شود. اگر بیش از 2 واحد مورد نیاز است، در یخچال انتقال خون مرکز ذخیره و نگهداری می شوند و در صورت نیاز مجددا دریافت شود.

• در صورت تزریق بیش از دو واحد، ست و صافی همودیالیز جدید برای ترانسفوزیون لازم است.

• شناسایی بیماران برای نمونه گیری و انتقال خون مطابق با سیاست های مرکز درمانی شماست. اگر بانک خون سابقه قبلی از گروه خونی بیمار و غیره نداشته باشد، معمولا 2 نمونه را در فواصل زمانی مختلف درخواست کنید.

•  هویت بیمار را توسط دو پرستار به صورت شفاهی و با دستبند شناسایی وی بررسی کنید.

نحوه انجام ترانسفوزیون خون:

1.     فرم انتقال خون و پرونده همودیالیز از جهت تجویز خون توسط پزشک، رضایت آگاهانه بیمار، مطابقت فرآورده خون  بررسی کنید.

2.     بیمار باید حداقل 15 دقیقه قبل از تجویز خون تحت دیالیز قرار گرفته باشد.

فرآورده خون رابلافاصله پس از رسیدن به بخش دیالیز طبق سیاست های بیمارستان بررسی کنید. کنترل توسط دو پرستار در کنار تخت بیمار ضروری است.

4. علائم حیاتی بیمار شامل درجه حرارت، PR , O2SAT, BP,قبل از تزریق و 15 دقیقه پس از تزریق ثبت شود.
   
   5. برچسب ها را از کیسه خون جدا کرده و در پرونده پزشکی بیمار قرار دهید.
   
   6. ست تزریق خون را به لاین شریانی وصل کنید.
   
   7. هر واحد خون را در مدت نیم ساعت تزریق کنید.
   
   8. اگر بیمار خونریزی شدید یا افت فشار خون دارد، ممکن است سرعت تزریق خون را افزایش دهید.
   
   9. در تمام مدت تزریق، بیمار را از نظر عوارض تزریق خون تحت نظر قرار دهید.
   
   10. دما، فشار خون و نبض بیمار قبل و بعد از تزریق هر واحد ثبت کنید.
   
   11. دیالیز بیمار حداقل 20 دقیقه پس از اتمام تزریق خون ادامه دهید.
   
   12. خون تنها در صورتی می تواند به یخچال بانک خون بازگردانده شود که کمتر از 30 دقیقه، از آن خارج شده باشد.

مهم‌ترین عوارض انتقال خون چیست؟

• اگرچه امروزه انتقال خون نسبت به گذشته بسیار ایمن‌تر شده است، اما همچنان احتمال بروز عوارض وجود دارد.
  
  مهم‌ترین عوارض عبارت‌اند از:
  
   واکنش همولیتیک حاد:
  
  علائم:

• تب

• لرز

• درد پشت

• درد قفسه سینه

• افت فشار خون

• هموگلوبینوری

در صورت مشاهده این علائم، انتقال خون باید بلافاصله متوقف شود.

واکنش آلرژیک:

ممکن است با علائم زیر همراه باشد:

• کهیر

• خارش

• قرمزی پوست

• ادم

• خس‌خس سینه

اضافه بار مایعات(TACO):

یکی از مهم‌ترین عوارض در بیماران دیالیزی است و می‌تواند باعث علائم زیر شود:

• تنگی نفس

• افزایش فشار خون

• ادم ریه

انتقال عفونت:

با وجود غربالگری دقیق فرآورده‌های خونی، احتمال انتقال برخی عفونت‌ها بسیار پایین اما صفر نیست.

نقش پرستار دیالیز در درمان آنمی:

پرستاران دیالیز نقش کلیدی در موفقیت درمان آنمی دارند. مهم‌ترین وظایف آنان عبارت‌اند از:

• پایش منظم هموگلوبین

• بررسی نتایج Ferritin و TSAT

• ارزیابی علائم بالینی آنمی

• آموزش بیمار درباره درمان با    ESA

• پایش عوارض داروها

• رعایت اصول هموویژیلانس

• ثبت دقیق فرآیند انتقال خون

• تنظیم صحیح UF هنگام ترانسفوزیون

• گزارش سریع عوارض احتمالی به پزشک

• مسابقه روزانه دیاسیسهرروز یک نکته جدید آموزشی با دیاسیس! برای شرکت در چالش روزانه و رقابت برای دریافت جایزه کلیک کنید!

  بیشتر بدانید

منابع:

       NHS Blood-Transfusion-on-Dialysis-Guidelines

       Handbook of Dialysis /John t. daugirdas

       www.ekhuft.nhs.uk

      www.thinkkidneys.nhs.uk